加味四物乌沉汤治疗肝郁血瘀证子宫内膜损伤致月经量少的临床效果及相关机制

梅 莉,刘华骅,黄爱红,刘开颜

子宫内膜损伤指子宫内膜基底层受损,导致修复功能丧失,继而出现宫腔粘连、月经量减少、不孕、习惯性流产等一系列症状[1]。子宫内膜的增殖与脱落对月经的产生具有直接影响,任何导致子宫内膜损伤的因素均可引起月经量减少,如内分泌失调、人工流产、炎症、感染等,其中人工流产是致使子宫内膜损伤的最主要因素[2]。临床许多行人工流产手术患者存在月经量减少或闭经现象。目前,临床常采用雌-孕激素序贯疗法治疗手术引起子宫内膜损伤导致的月经量减少,通过模拟自然月经周期中雌激素和孕激素的分泌模式,来刺激子宫内膜的生长和脱落,从而恢复正常的月经,但对于雌激素的使用剂量临床尚无统一标准[3]。既往研究表明,由于子宫内膜炎症反应、雌激素受体表达异常、生长因子不足等原因,降低了雌激素的反应性,故生理剂量的雌激素难以刺激子宫内膜的正常生长和修复,而高剂量雌激素会抑制排卵,影响固有月经周期,且长期使用易引起子宫内膜过度增生和不规则子宫出血[4]。因此,亟待寻找一种更加安全有效的治疗方案。中医认为月经病的病因病机较为复杂,与肾-天癸-冲任-胞宫失衡密切相关[5]。肾为先天之本,主藏精,精能生血化气,主宰着天癸的至竭与月经的潮止。肾精亏虚,气机不利,继而导致瘀血内阻,冲任不通,则经血日益干涸[6]。历代医家治疗月经量少多从脾、肾、肝三脏入手,重在补肾健脾、疏肝解郁、活血化瘀。针对子宫内膜损伤致月经量少,采用经验方加味四物乌沉汤治疗,具有较好临床效果,但其具体作用机制尚不清晰。故本研究旨在探讨加味四物乌沉汤治疗肝郁血瘀证子宫内膜损伤致月经量少的临床效果及相关机制,旨在为该病临床治疗提供新方法。

1 资料与方法

1.1 一般资料

2020年1月—2022年12月海安市中医院收治的子宫内膜损伤致月经量少180例为研究对象,按随机数字表法分为对照组和观察组,每组90例。2组一般资料比较差异无统计学意义(P>0.05),均衡可比。见表1。本研究经海安市中医院医学伦理委员会批准(批文号:HZYLL2021-011),患者均自愿签署知情同意书。

表1 2组子宫内膜损伤致月经量少一般资料比较

1.2 病例选取标准

1)诊断标准:a.中医诊断标准:符合肝郁血瘀证辨证标准[7],主症为月经量<20 mL,次症为腰膝酸软、耳鸣头晕、面色萎黄、心烦易躁、乳房胀痛,舌质暗红,有瘀点或瘀斑,舌苔薄白或薄黄,脉细涩或弦细;b.西医诊断标准:符合《妇产科超声诊断学》[8]有关标准,有流产手术史,行经时间<2 d,分泌期内膜≤8 mm。

2)纳入标准:符合西医诊断标准和中医辨证标准,中医证候积分>20分;育龄期女性,年龄18～40岁;具有人工流产清宫或难免流产手术史;月经周期规律,无排卵障碍,基础体温双相,高温达12 d。

3)排除标准:近1个月使用同类药物或具有拮抗作用的药物,疗效难以判定;合并卵巢肿瘤、子宫肌瘤等妇科实质性疾病;子宫内膜不良病变、子宫内膜结核、严重宫腔粘连等;合并肝肾、心脑血管或造血系统等严重内科疾病;过敏体质;合并精神、神经疾患,无法配合研究者。

4)剔除标准:治疗期间出现严重不良反应或并发症;无法坚持治疗而自动退出者。剔除后根据纳入标准重新纳入患者,补充至对应组别。

1.3 治疗方法

1)对照组:予以常规西药治疗(雌-孕激素序贯疗法),戊酸雌二醇片(Jenapharm GmbH &Co.KG,国药准字J20171038)1 mg口服,早晚各1次,于月经第5天口服,连续服用21 d;排卵后(月经第12～14天)给予地屈孕酮片(Abbott Biologicals B.V.,国药准字HJ20170221)20 mg口服,早晚各1次,连续服用10 d。持续治疗6个月经周期。2)观察组:在上述治疗基础上予以加味四物乌沉汤治疗,处方组成:白芍10 g、当归10 g、乌药10 g、熟地15 g、三棱10 g、川芎10 g、莪术10 g、沉香3 g、制香附10 g、炒柴胡10 g、生蒲黄10 g、五灵脂10 g。加水1 500 mL浓煎至200 mL,早晚分服,月经周期第5天开始服药,连续服用20 d。持续治疗6个月经周期。2组治疗期间对患者健康宣教,嘱其注意日常休息、清淡饮食,保持良好作息习惯,同时给予心理护理,帮助患者缓解消极心理情绪。

1.4 观察指标

1)临床疗效:痊愈为治疗后患者月经量较治疗前增加70%,好转为治疗后患者月经量较治疗前增加30%,无效为治疗后患者月经量无明显变化。总有效率=(痊愈+好转)/总例数×100%。

2)中医证候积分变化:根据中医症状量化评分原则[9]评估治疗前与治疗3、6个周期后证候积分变化,其中主证:月经量20～60 mL计0分,月经量少且较平时减少超过1/3计2分,月经量少且较平时减少超过1/2计4分,月经量极少且较平时减少超过2/3计6分;次证(耳鸣头晕、腰膝酸软、心烦易躁、乳房胀痛):无症状计0分,轻微症状计1分,明显症状计2分,严重症状计3分。

3)子宫内膜厚度、经血量、行经时间:于治疗前与治疗3、6个周期,分别在排卵后2～3 d采用阴道B超(Supell Sonic型,法国声科)检测患者子宫内膜厚度;指导患者采用统一品牌、型号的卫生棉以其浸润面积/防漏圈作为评估经血量的标准[10],参照月经量估计图,由患者记录并计算经血量,并由研究人员回收数据,进行分析;同时记录行经时间。

4)子宫内膜动脉血流情况:采用超声诊断仪(Supell Sonic型,法国声科)检测治疗前与治疗3、6个周期后子宫内膜动脉血流搏动指数(PI)、收缩期最高流速(PSV)、血管阻力指数(RI),在子宫内膜与肌层交界彩色血流最明显处,获取多普勒频谱,计算RI与PSV值,测量3次,计算平均值。

5)性激素:分别于治疗前与治疗3、6个周期后卵泡早期(月经第2～3天)9:00～11:00采集患者空腹静脉血5 mL,3 000 r/min离心10 min,分离血清,保存于-80 ℃冰箱待检。采用电化学发光法检测黄体生成素(LH)、雌二醇(E2)、催乳素(PRL)、卵泡刺激素(FSH)含量,仪器为多功能电化学发光免疫分析仪(e601型,罗氏)。

6)血管内皮生长因子(VEGF)/转化生长因子-β1(TGF-β1)信号通路相关因子:分别于治疗前、治疗3、6个周期后抽取患者外周静脉血5 mL,以3 000 r/min(半径12 cm)离心10 min,取上清液,采用酶联免疫吸附试验检测VEGF、TGF-β1水平,试剂盒购自上海酶联生物科技有限公司。

7)安全性:比较2组治疗期间恶心呕吐、消化不良、头晕头痛等发生情况。

1.5 统计学方法

2 结果

2.1 临床疗效比较

观察组痊愈35例(38.89%)、好转47例(52.22%)、无效8例(8.89%),总有效率为91.11%(82/90);对照组痊愈28例(31.11%)、好转41例(45.56%)、无效21例(23.33%),总有效率为76.67%(69/90)。观察组总有效率高于对照组(P<0.05)。

2.2 中医证候积分比较

2组组间、时间及组间·时间交互各中医证候积分比较差异有统计学意义(P<0.05)。治疗3、6个周期,2组各中医证候积分较治疗前降低,且观察组低于对照组(P<0.05)。见表2。

表2 2组子宫内膜损伤致月经量少中医证候积分比较分)

2.3 子宫内膜厚度、经血量、行经时间比较

2组组间、时间及组间·时间交互子宫内膜厚度、经血量、行经时间比较差异有统计学意义(P<0.05)。治疗3、6个周期,2组子宫内膜厚度、经血量、行经时间较治疗前升高或延长,且观察组高于或长于对照组(P<0.05)。见表3。

表3 2组子宫内膜损伤致月经量少子宫内膜厚度、经血量、行经时间比较

2.4 子宫内膜动脉血流情况比较

2组组间、时间及组间·时间交互RI、PI、PSV比较差异有统计学意义(P<0.05)。治疗3、6个周期,2组RI、PI较治疗前降低,PSV较治疗前升高;且观察组RI、PI低于对照组,PSV高于对照组(P<0.05)。见表4。

表4 2组子宫内膜损伤致月经量少子宫内膜动脉血流情况比较

2.5 性激素比较

2组组间、时间及组间·时间交互E2、LH、PRL、FSH比较差异有统计学意义(P<0.05)。治疗3、6个周期,2组PRL、FSH较治疗前降低,E2、LH较治疗前升高;且观察组PRL、FSH低于对照组,E2、LH高于对照组(P<0.05)。见表5。

表5 2组子宫内膜损伤致月经量少性激素比较

2.6 VEGF/TGF-β1信号通路相关因子比较

2组组间、时间及组间·时间交互VEGF、TGF-β1比较差异有统计学意义(P<0.05)。治疗3、6个周期,2组VEGF、TGF-β1较治疗前升高,且观察组高于对照组(P<0.05)。见表6。

表6 2组子宫内膜损伤致月经量少VEGF/TGF-β1信号通路相关因子比较

2.7 安全性比较

观察组恶心呕吐2例(2.22%)、消化不良1例(1.11%)、头晕头痛3例(3.33%),不良反应发生率为6.67%(6/90);对照组恶心呕吐1例(1.11%)、消化不良1例(1.11%)、头晕头痛2例(2.22%),不良反应发生率为4.44%(4/90)。2组不良反应发生率比较无显著差异(P>0.05)。

3 讨论

月经量少是妇科常见疾病,多见于人工流产术后,人工流产可破坏子宫内膜基底层,甚至造成子宫上皮、间质细胞再生障碍,子宫内膜修复不全,内膜变薄,进而导致月经量减少、闭经,甚至不孕[11]。近年来,随着宫腔手术的增加,月经量减少患者数量也随之增加,由此导致的复发性流产、继发性不孕等越来越多[12]。雌-孕激素序贯疗法是西医治疗子宫内膜损伤致月经量少的常用方法,但综合疗效欠佳。因此,寻找一种更为安全有效的治疗方式成为临床工作的重点。

传统中医学将月经量少称为“经水涩少”“月经过少”等,认为其病因病机与肝郁、气滞、血虚等有关[13]。根据中医理论,“任脉通,太冲脉盛,任冲二脉调和相资,经血由满而溢于子宫,则经水如常,月事生下”。肝主藏血,《黄帝内经·素问》曰:“肝者罢极之本……其充在筋,以生气血”。《温病条辨》记载:“肝主血,肝以血为自养,血足则柔,血虚则强”。故肝血亏虚,则血海不能按时满溢,则月经量少[14]。另外,人工流产为金刃所伤,伤及胞宫、胞脉,使瘀血阻滞加重,流产后离经之血因运行不畅,停滞在脏腑,致使冲任二脉受阻,新血不生,日久则月经量少[15]。故应重视肝脏受损、任冲失调所致的月经量少。《血论证》言:“肝属木……不致遏郁,则血脉得畅”。另《丹溪心法·六郁》记载:“气血冲和,百病不生”。因此对子宫内膜损伤致月经量少的治疗应以疏肝柔肝、活血化瘀、理气解郁为主。

本研究采用经验方加味四物乌沉汤,该方剂由《太平惠民和剂局方》中四物汤整合而来,方中当归为血中圣药,既能补血又能行血;白芍性微寒味酸,具有调经养血、止汗敛阴的功效;熟地性温味甘,能滋阴补血、填髓益精;川芎性温味辛,可行气活血、止痛祛风。四药合用,阴阳相配,补中有行,可达到养血、活血、补血的目的[16]。而调经必理气血,理血必疏肝气,气为血帅,血随气行,四物汤治血有余,治气不足,故助以疏肝行气之品,乌药性温味辛,能疏肝行气、解郁散结;沉香味辛性温,可行气止痛、温中止呕;柴胡味辛性微寒,具有解表退热、疏肝解郁之效;香附味辛微苦,能解郁疏肝、止痛调经。经脉闭塞,不通则痛,故加三棱和莪术,前者破血、后者破气,配合使用能行气破血、祛瘀散结;五灵脂甘缓不峻,性温,能通利血脉,生蒲黄可入肝经血分,能行血散瘀。诸药配伍使用,可促使任脉通,冲脉盛,气血协调,血海充盈,经水如常[17]。现代医学研究表明,子宫内膜损伤导致下丘脑-垂体-卵巢(HPGA)轴功能失调,可引起性激素分泌紊乱,表现为FSH、PRL合成增加,LH、E2合成减少,从而导致子宫内膜发育不良,月经量减少[18]。本研究结果发现,治疗3、6个周期,观察组各中医证候积分与PRL、FSH低于对照组,E2、LH高于对照组,提示联合加味四物乌沉汤能进一步调节性激素水平,改善患者临床症状。这可能是由于熟地等能调节HPGA轴反应性,促进垂体释放促性腺激素,同时通过抑制下丘脑单胺氧化酶的活性,使单胺类神经递质的释放增加,增强性腺功能,从而改善内分泌状况;而香附、川芎、白芍等能改善局部微循环,刺激卵巢分泌孕激素,调节卵巢内分泌功能。有学者认为,气滞血瘀所致的胞宫失养与现代医学所阐述的子宫内膜容受功能下降大致相同[19]。顾小青等[20]发现,补肾活血法能提高人工流产后月经过少患者子宫内膜厚度,改善子宫内膜容受性。杨冬梅等[21]发现,补肾活血法有利于降低患者子宫内膜PI、RI,改善子宫内膜血流灌注。本研究结果显示,与对照组比较,观察组治疗3、6个周期RI、PI降低,子宫内膜厚度、经血量、行经时间、PSV及临床疗效升高或延长,可见联合加味四物乌沉汤调经效果更为显著,这可能与改善患者子宫内膜血流灌注有关。分析其原因为,加味四物乌沉汤中当归、白芍、熟地等多种活血类药物相配伍,能养血调经,扩张血管、改善微循环,增加子宫血液供应,也可促进子宫内膜增生,增加子宫内膜的厚度,激活雌激素受体α,增强类雌激素作用,从而促进子宫正常发育,改善子宫内膜的血流灌注[22-23]。

既往研究发现,子宫内膜损伤与多种信号通路有关,与血管新生相关的VEGF/TGF-β1信号通路参与调节子宫内膜损伤的修复[24]。VEGF可以诱导新生血管形成,促进子宫内膜损伤修复。在生理状态下,子宫内膜的血管生成和损伤修复是一个动态平衡过程。然而,当子宫内膜受到炎症、感染、激素失调或应激等多种因素影响时,可能会导致VEGF表达异常,血管生成失控,进而损伤子宫内膜[25]。TGF-β1是一种具有多种生物活性的细胞因子,参与细胞的生长、分化、凋亡以及免疫调节等多种生物学过程。在子宫内膜中,TGF-β1主要参与细胞的生长和分化过程,TGF-β1的异常表达会导致子宫内膜细胞的生长和分化失衡,进而引发子宫内膜损伤[26]。本研究发现,治疗3、6个周期,观察组VEGF、TGF-β1水平高于对照组,提示加味四物乌沉汤能通过调节VEGF、TGF-β1表达,促进子宫内膜修复。加味四物乌沉汤组方中多味中药已被证实能作用于VEGF/TGF-β1信号通路,促进子宫内膜修复。研究显示,白芍总苷具有免疫调节作用,可调节皮肤组织VEGF mRNA的表达从而控制炎症损伤[27];柴胡皂甙D可通过调控TGF-β1/Smads信号通路,发挥抗纤维化的作用[28];当归多糖能通过激活PI3K/Akt和MAPK/ERK信号转导途径,上调VEGF表达,促进新生血管的形成和改善缺血组织的血供[29];香附多糖能通过降低TGF-β1表达,抑制肝纤维化[30]。上述研究均可证实,加味四物乌沉汤对VEGF/TGF-β1信号通路具有一定调节作用,可能是促进患者子宫内膜损伤修复的重要途径之一。此外,本研究联合加味四物乌沉汤治疗后,患者不良反应并未明显增加,可见该方案安全性较好。

综上所述,对于肝郁血瘀证子宫内膜损伤致月经量少,加味四物乌沉汤具有修复子宫内膜损伤的作用,可调控相关激素水平,保护子宫内膜正常功能,缓解月经量少的症状,其机制可能是对VEGF/TGF-β1信号通路具有调控作用。然而,本研究仍存在样本量较少等不足,未来可通过扩大样本量、深入探讨作用机制等方法,进一步验证加味四物乌沉汤的优势和价值。