尿素/白蛋白、CURB-65评分联合急诊感染三项预测重症肺炎患者预后不良价值分析

杨博文,苑 萌,韩彩玲,郭占敏

重症肺炎是急诊科常见的一种急危重症,病死率在50%以上,预后相对较差[1-2]。早期识别重症肺炎预后不良高危人群对临床改善预后、降低病死风险具有重要意义。急诊感染三项[超敏C反应蛋白(hs-CRP)、降钙素原(PCT)、白细胞介素-6(IL-6)]是评估感染性疾病的标志物,但在临床实际中上述指标水平受较多因素影响,导致预测预后价值受限,临床需在其基础上完善相关预测机制[3-4]。尿素/白蛋白(UAR)是反映机体代谢和营养状况的新型标志物。有研究表明,机体代谢及营养状况会对重症肺炎患者的预后产生明显影响[5]。社区获得性肺炎评分量表(CURB-65)评分是根据患者意识情况、血尿素、呼吸频率、血压及年龄5个参数评估肺炎病情程度的评分系统,在预测肺炎预后方面有一定参考价值[6]。但上述单纯一项指标或评分系统预测重症肺炎预后会存在较大差异,预测准确性较低。鉴于此,本研究尝试探讨UAR、CURB-65评分联合hs-CRP、PCT、IL-6预测重症肺炎患者预后不良的效能,旨在为重症肺炎患者临床选择更可靠预测方式提供理论依据,现报告如下。

1 对象与方法

1.1 研究对象

选取2019年8月—2022年8月河北北方学院附属第一医院急诊科收治的131例重症肺炎作为研究对象。纳入标准:均符合重症肺炎相关诊断标准[7];患者家属均知晓患者病情及研究方案。排除标准:新型冠状病毒感染患者;伴有恶性肿瘤患者;存在其他感染性疾病患者;妊娠期和哺乳期女性;伴有严重免疫抑制性疾病患者;既往肝肾功能严重异常患者;入院时濒临死亡患者。本研究经河北北方学院附属第一医院医学伦理委员会批准(批号:HBNU202307012098),入选者签署相关知情同意书。

1.2 方法

1)一般资料收集:通过医院电子病历系统及患者病程单收集入选患者一般资料,包括性别、年龄、体质量指数、入院时体温、肺炎类型、合并症和氧合指数。

2)治疗方法:根据相关指南[8]制订治疗方案,入院后患者先采取经验性抗感染治疗措施,后根据病原学及药物敏感性试验结果合理调整治疗药物,并采取必要的机械通气或吸氧、营养支持等治疗。

3)UAR、hs-CRP、PCT和IL-6检测方法:入院时及入院1、3、7 d时采集患者静脉血3 mL,以美国Thermo公司的低温高速离心机进行离心处理,离心速率为3 500 r/min,离心时间为10 min,取上清液,保存于-70 ℃条件下,备用。采用美谷SpectraMax iD5多功能酶标仪检测患者血清hs-CRP、PCT和IL-6水平,白蛋白采用溴甲酚绿比色法检测,血尿素采用尿酶紫外速率法检测,并计算UAR。

4)CURB-65评分判定:CURB-65评分内容包括意识障碍、收缩压<90 mmHg或舒张压<60 mmHg、呼吸频率>30/min、尿素>7 mmol/L、年龄>65岁5项指标,每项指标按照“否为0分,是为1分”进行统计,总分5分,3～5分为重症[9]。

5)预后判定:随访30 d,预后良好包括治愈与病情好转,标准[10]如下:临床症状、体征及肺部影像学改变全部消失,实验室指标恢复正常,为治愈;临床症状和体征改善明显,肺部影像学改变消失90%以上,实验室指标趋于正常,为好转。预后不良包括临床症状和体征好转不明显、病情加重及死亡。

1.3 观察指标

1)观察重症肺炎患者预后情况。2)比较预后良好组和预后不良组一般资料、UAR、CURB-65评分和急诊感染三项。3)分析重症肺炎患者UAR、CURB-65评分与急诊感染三项相关性。4)探讨UAR、CURB-65评分和急诊感染三项对重症肺炎患者预后影响。5)评估UAR、CURB-65评分和急诊感染三项对重症肺炎预后不良预测价值。

1.4 统计学方法

2 结果

2.1 预后情况

重症肺炎131例,经急诊治疗后随访30 d,治愈55例,病情好转42例,临床症状和体征好转不明显17例,病情加重10例,死亡7例。将治愈及病情好转97例纳入预后良好组,临床症状和体征好转不明显、病情加重及死亡34例纳入预后不良组。预后不良组中死亡7例入院1 d时死亡1例,入院3 d时累计死亡2例,入院7 d时累计死亡5例,随访30 d共死亡7例。

2.2 一般资料比较

预后良好组和预后不良组性别、体质量指数、入院时体温、肺炎类型、合并高血压病所占比例、合并脑卒中所占比例比较差异无统计学意义(P>0.05)。预后不良组年龄及合并糖尿病、冠心病、慢性阻塞性肺疾病所占比例高于预后良好组,氧合指数低于预后良好组(P<0.05,P<0.01),见表1。

表1 2组重症肺炎一般资料比较

2.3 UAR、CURB-65评分和急诊感染三项比较

入院时和入院1、3、7 d时,预后不良组UAR、CURB-65评分和hs-CRP、PCT、IL-6高于预后良好组(P<0.05,P<0.01)。入院时和入院1、3、7 d时,预后不良组和预后良好组UAR、CURB-65评分和hs-CRP、PCT、IL-6呈先升高后下降趋势。见表2。

表2 2组重症肺炎UAR、CURB-65评分和急诊感染三项比较

2.4 重症肺炎患者UAR、CURB-65评分与急诊感染三项相关性

Pearson相关性分析显示,入院时和入院1、3、7 d时重症肺炎患者UAR、CURB-65评分与hs-CRP、PCT、IL-6均呈正相关(P<0.01),见表3。

表3 重症肺炎患者不同时间UAR、CURB-65评分与急诊感染三项相关性

2.5 UAR、CURB-65评分和急诊感染三项对重症肺炎预后影响

因131例重症肺炎入院1 d时便已出现死亡病例,故仅选择入院时UAR、CURB-65评分和hs-CRP、PCT、IL-6进行重症肺炎预后影响分析。Logistic回归分析结果显示,在校正其他因素前后,入院时UAR、CURB-65评分和hs-CRP、PCT、IL-6均与重症肺炎患者预后不良独立相关(P<0.01),见表4。

表4 UAR、CURB-65评分和急诊感染三项对重症肺炎预后影响Logistic回归分析

2.6 UAR、CURB-65评分和急诊感染三项对重症肺炎预后不良预测价值

根据2.5结果分析入院时UAR、CURB-65评分和hs-CRP、PCT、IL-6对重症肺炎预后不良预测价值。ROC曲线分析结果显示,入院时UAR、CURB-65评分和hs-CRP、PCT、IL-6预测重症肺炎预后不良的曲线下面积分别为0.748(95%CI 0.664,0.819)、0.712(95%CI 0.626,0.788)、0.772(95%CI 0.691,0.841)、0.767(95%CI 0.686,0.837)和0.746(95%CI 0.662,0.818),见图1。

UAR为尿素/白蛋白,CURB-65为社区获得性肺炎评分量表,hs-CRP为超敏C反应蛋白,PCT为降钙素原,IL-6为白细胞介素-6,ROC为受试者工作特征。

2.7 UAR、CURB-65评分联合急诊感染三项对重症肺炎预后不良预测价值

将入院时UAR、CURB-65评分与急诊感染三项hs-CRP、PCT、IL-6进行Logistic二元回归拟合,返回预测概率Logit(P)作为独立检验变量,获取其联合预测重症肺炎患者预后不良的ROC曲线下面积为0.928(95%CI 0.869,0.966),大于各指标单独预测(P<0.05,P<0.01),见表5和图2。

表5 UAR、CURB-65评分和急诊感染三项对重症肺炎预后不良预测价值联合及单独ROC曲线成对对比

3 讨论

hs-CRP、PCT和IL-6是急诊感染三项指标,多应用于急性感染性疾病诊断、病情评估及预后预测方面[11]。本研究结果显示,入院时和入院1、3、7 d时,预后不良组hs-CRP、PCT和IL-6高于预后良好组,提示急诊感染三项指标均与重症肺炎患者预后情况有关。分析其原因为重症肺炎患者机体中致炎因素占据主导地位,处于严重炎症反应状态,会导致hs-CRP、PCT、IL-6等多种炎性因子大量合成释放,致使机体防御机制被过度激活,从而加重炎症反应,诱发全身毒性,进而明显增加预后不良风险[12-13]。同时,本研究发现入院时UAR、CURB-65评分和hs-CRP、PCT、IL-6均与重症肺炎患者预后不良独立相关,且具有良好预测价值。然而,重症肺炎病理改变多样、病情复杂,仅依靠急诊感染三项预测患者预后情况存在局限性,仍需建立更为完善的预测系统。

血尿素能反映内源性蛋白质合成代谢情况[14]。白蛋白是一种由肝脏产生的蛋白质,具有维持机体营养及渗透压作用,机体发生感染损伤所致营养不良时,会导致外周血中其含量急剧下降[15-16]。有报道显示,高分解代谢状态下,机体内蛋白质合成速度明显慢于分解速度,过多蛋白质分解代谢会导致尿素升高,白蛋白下降,故UAR能准确地反映机体蛋白质分解代谢状态[17]。李玲等[18]研究显示,重症肺炎死亡患者UAR水平明显高于存活患者。本研究结果表明,入院时和入院1、3、7 d时,预后不良组UAR高于预后良好组,且入院时UAR水平与重症肺炎预后不良风险独立相关。分析其原因在于以下几个方面:1)重症肺炎病情进展的实质是持续的炎症反应过度激活机体免疫防御机制造成自身器官损伤,在此过程中机体免疫防御机制为了抵抗病原体入侵不断向免疫系统提供营养物质,免疫防御机制被过度激活后会致使过多能量消耗,形成高分解代谢状态,并加剧营养物质丢失,从而导致UAR升高,引发多器官功能障碍甚至衰竭,进而增加预后不良风险[19];2)白蛋白属于负性急性时相反应蛋白,其水平下降会导致抗炎作用减弱,因此UAR还能间接反映机体炎症反应情况[20]。炎症反应是重症肺炎发生发展的主要病理机制之一,随着炎症反应加剧,多器官功能障碍及预后不良风险逐渐升高。本研究结果证实,UAR能有效预测重症肺炎患者预后不良风险,可作为预测预后的辅助指标。

CURB-65评分是一种评估肺炎病情的常用评分系统,能对肺炎患者的病情程度做出一个较为准确的初步判断,具有操作简便的优势,适用于急诊医生初始评估肺炎患者病情程度,有利于早期识别高危患者[21-22]。本研究结果显示,入院时和入院1、3、7 d时,预后不良组CURB-65评分高于预后良好组,且入院时CURB-65评分与重症肺炎患者预后不良独立相关,与张丽英等[23]报道结果相符。但在CURB-65评分对重症肺炎患者预后不良预测价值方面,文献报道结果各不相同。有研究显示,与其他评分系统相比,CURB-65评分预测重症肺炎患者预后不良价值较好,早期识别死亡风险的敏感度最高[24]。另有文献报道,与序贯器官衰竭评分相比,CURB-65评分预测重症肺炎预后的价值欠佳,更适用于识别低风险患者[25]。本研究结果显示,入院时CURB-65评分预测重症肺炎患者预后不良的曲线下面积为0.712,预测价值良好,但具有较大提升空间。考虑其原因为CURB-65评分系统中的五项指标不包括电解质紊乱、酸中毒和氧合情况等其他因素对重症肺炎患者病情的影响,也未考虑合并症,从而导致其预测价值存在一定局限性[26]。

本研究Pearson相关性分析显示,入院时和入院1、3、7 d时重症肺炎患者UAR、CURB-65评分与hs-CRP、PCT、IL-6均呈正相关,可见重症肺炎患者UAR、CURB-65评分与急诊感染三项指标之间关系紧密。因此,本研究初次尝试探讨UAR、CURB-65评分联合急诊感染三项预测重症肺炎患者预后不良风险的价值,结果显示上述指标联合预测的曲线下面积最大,预测价值最高。提示临床上可将上述指标联合作为预测重症肺炎预后的新方法,能为改善患者预后情况提供新角度。然而,本研究未详细探讨UAR、CURB-65评分联合急诊感染三项对重症肺炎患者死亡风险的预测价值,今后仍需继续收集病例行进一步研究,以获取更为全面的数据支持及理论佐证。

综上可知,重症肺炎患者UAR、CURB-65评分与hs-CRP、PCT、IL-6呈正相关,且均为预后不良的独立预测因子,其联合检测能帮助临床及早预测重症肺炎患者预后不良风险。