65例呼吸窘迫综合征新生儿患儿机械通气撤机失败影响因素的 Logistic 回归分析及护理干预策略

魏艳丽,王秋菊,晋 迪

新生儿呼吸窘迫综合征(neonatal respiratory distress syndrome,NRDS)是导致新生儿呼吸衰竭或病死的主要原因,临床常采用机械通气纠正患儿缺氧状态,我国NRDS患儿发病率为5%～10%,撤机失败率为22%～28%,因而如何采取措施降低撤机失败率已成为研究重点[1]。长期通气可能增加并发症发生风险,撤机指征受血气分析、氧供需求等影响,通常情况下撤机指征主要依赖于临床医生个人经验,缺乏客观评估方法[2]。目前新生儿科中撤机预测指标尚缺乏数据支撑,导致撤机失败率居高不下[3]。目前尚无基于循证的预测撤机失败的方法,因而本研究从多方面探讨NRDS患儿撤机失败的影响因素,以明确高危因素,并建立Logistic回归模型,探究其对撤机失败的预测价值,为预防NRDS患儿机械通气撤机失败提供临床依据。

1 资料与方法

1.1 一般资料

选取2020年1月—2023年3月本院NRDS患儿为研究对象,以65例撤机失败患儿作为研究组,另选取同期65例撤机成功患儿为对照组,两组一般资料见表1。本研究经本院伦理委员会审核批准。纳入标准:符合NRDS诊断标准[4];符合机械通气指征者;未伴有宫内感染性肺炎者;未合并凝血功能障碍者;监护人签署知情同意书。排除标准:合并先天性肺发育畸形、先天性心脏病等先天性发育异常疾病者;伴有神经肌肉疾病、遗传代谢性疾病者;高频通气、意外脱管者;撤机前确诊心律失常者;因外科手术需插管治疗者。

1.2 方法

1.2.1 治疗方法及机械通气指征、撤机指征

两组患儿予以抗生素、热量供给、液体复苏等常规治疗。机械通气指征与撤机指征[5]:1)机械通气指征:采用德尔格Babylog 8000呼吸机进行通气治疗,满足机械通气标准后进行上机。2)撤机指征:原发疾病控制并好转;自主呼吸恢复并可维持有效通气量;压力支持、同步间歇指令通气等辅助通气时,吸氧浓度(FiO2)≤0.4、吸气末峰压(PIP)≤18 cmH2O,平均气道压<8 cmH2O,呼气末正压≤6 cmH2O,且动脉血气分析结果维持正常。

1.2.2 撤机失败标准[6]

撤机失败标准定义为脱机后48 h内需再次使用呼吸机治疗。

1.2.3 收集临床资料

收集临床资料,包括性别、出生胎龄、出生体重、1 min Apgar评分、5 min Apgar评分、肺表面活性剂使用次数、机械通气时间、产前激素使用、地塞米松使用、利尿剂使用、吸痰耐受力差、多脏器损害、动脉导管未闭、呼吸机相关性肺炎、撤机时高呼吸窘迫、撤机当日体液入量、撤机时自主呼吸频率、FiO2、PIP、平均动脉压(MAP)、撤机时PO2、撤机时PCO2、碳酸氢根、肺部感染。吸痰耐受能力[7]:吸痰后10 s内,血氧饱和度升高幅度≥85%定义为耐受,否则视为非耐受。

1.3 观察指标

1)比较两组临床资料并分别采用单因素、多因素分析撤机失败的影响因素。2)依据多因素分析结果建立Logistic回归模型,并对该模型进行验证。

1.4 统计学方法

2 结果

2.1 单因素分析

出生胎龄<37周占比、出生体重<2 500 g占比、1 min Apgar评分低、5 min Apgar评分低机械通气时间长、吸痰耐受力差、多脏器损害、呼吸机相关性肺炎、撤机时呼吸窘迫、撤机当日液体入量多、撤机时自主呼吸频率高、撤机时PCO2浓度高、肺部感染为撤机失败因素,见表1。

2.2 多因素Logistic回归分析

以是否撤机成功为因变量(失败=0;成功=1),以机械通气时间、吸痰耐受力差、撤机时高PCO2、撤机时自主呼吸频率、多脏器功能损害、发生呼吸机相关性肺炎、胎龄为自变量纳入多因素Logistic回归分析,结果显示,机械通气时间长、吸痰耐受力差、撤机时高PCO2、撤机时高自主呼吸频率、多脏器功能损害、发生呼吸机相关性肺炎、胎龄<37周为撤机失败的独立危险因素(P<0.05),见表2。

表2 机械通气撤机失败多因素Logistic回归分析

2.3 构建Logistic回归模型及其有效性、拟合效果

利用7个独立危险因素构建Logistic回归模型:Log(P)=-4.036-0.857×出生胎龄+1.438×机械通气时间+1.988×吸痰耐受力差+2.148×多脏器损害+2.316×呼吸机相关性肺炎+3.154×撤机时自主呼吸频率+2.992×撤机时PCO2。经检验显示,似然比χ2=206.421,DF=7,P<0.001,提示模型建立具有统计学意义;Waldχ2=141.263,DF=7,P<0.001,提示模型构建有效。采用Hosmer-Lemeshow拟合优度检验显示χ2=10.275,DF=7,P=0.685,提示模型拟合效果较好。

2.4 Logistic回归模型对撤机失败的预测价值

以机械通气时间长、吸痰耐受能力差、撤机时高PCO2、撤机时高自主呼吸频率、多脏器功能损害、发生呼吸机相关性肺炎、胎龄<37周经Logistic回归模型拟合生成联合预测因子,采用roctab sepsis pre1,d命令,列出联合预测因子取不同值时对应的敏感度、特异度,AUC为0.912[95%CI(0.816,0.957)],预测敏感度为84.62%,特异度为87.69%。

3 讨论

NRDS患儿早期出现呼气末期肺泡萎缩,随着病情进展可引起呼吸困难、呼吸衰竭[8]。目前探究NRDS患儿撤机失败的影响因素及构建预测模型已成为研究重点。

本研究发现机械通气时间长、吸痰耐受能力差、撤机时高PCO2、撤机时高自主呼吸频率、多脏器功能损害、发生呼吸机相关性肺炎、胎龄<37周为撤机失败的独立危险因素,因而临床医生应重视上述危险因素,并采取相应干预措施,以降低撤机失败率。NRDS患儿呼吸发育不成熟,可能需要长时间机械通气,而机械通气时间延长可能增加潜在肺部疾病发生风险[9]。本研究中研究组吸痰耐受力差占比高于对照组,与朱凤芹等[10]研究结果相近。分析其原因可能为机械通气时吸痰可有效清除呼吸道分泌物,以保持气道通畅、保证足够氧合,但NRDS患儿吸痰后临床表现较差,吸痰可抽出肺内富氧气体,促使氧储备量减少,而脱离呼吸机时易发生部分肺不张,致使低氧血症发生。本研究发现研究组撤机时PCO2浓度高于对照组,这与既往研究结果相似[11]。NRDS患儿未能产生足够的自发潮气量,若NRDS患儿达到撤机标准,但撤机时PCO2较高,仍需考虑推迟撤机时间。撤机过程与自主活动变化有关,自主呼吸频率是衡量生理性稳定的指标,其变异性大小与呼吸系统疾病恶化程度有关[12]。本研究自主呼吸频率是NRDS患儿撤机失败的危险因素,表明撤机阶段NRDS内在行为变化与撤机失败存在一定联系。本研究结果显示,研究组多脏器损害占比高于对照组,因而预见性评估NRDS患儿疾病发展,动态监测重要脏器功能及生命体征。呼吸机相关性肺炎发生时呼吸功能减弱,同时高浓度氧生成大量超氧、过氧化氢等物质,可干扰细胞代谢,造成肺组织损伤[14]。本研究发现研究组呼吸机相关性肺炎占比高于对照组,究其原因可能为呼吸机相关性肺炎患儿肺部顺应性较差,易加重肺损伤,增加撤机失败风险。因而临床治疗中应尽可能缩短呼吸机通气时间、总用氧时间,以减少撤机失败发生。新生儿胎龄越小,其机体免疫功能发育、呼吸道发育越不完善,撤机后易发生呼吸肌疲劳[15]。本研究发现研究组出生胎龄<37周占比高于对照组,提示出生胎龄越小则撤机失败风险越高。同时本研究基于上述危险因素建立Logistic回归模型,该模型具有一定有效性且拟合效果良好,其预测撤机失败的AUC为0.912,提示Logistic回归模型预测撤机失败具有临床应用价值。

基于上述危险因素,撤机失败主要措施:1)撤机前评估NRDS患儿病情发展状况,密切监测患儿意识、多脏器功能损伤情况。2)撤机前需试停呼吸机1 h,待患儿病情平稳后再撤机,减少吸痰次数。3)每日使用紫外线循环消毒,并及时更换体位,以防止误吸。4)机械通气时应适当补充维生素、免疫球蛋白等。5)针对伴有呼吸机相关性肺炎患儿,应合理使用抗生素等治疗,尽可能减少机械通气时间。6)医务人员应提高气道管理技能,以降低撤机失败风险。

综上所述,机械通气时间长、吸痰耐受能力差、撤机时高PCO2、撤机时高自主呼吸频率、多脏器功能损害、发生呼吸机相关性肺炎、胎龄<37周为NRDS患儿撤机失败的独立危险因素,基于上述危险因素建立Logistic回归模型,该模型可用于预测撤机失败,临床医生应依据上述模型预测结果,采取个体化撤机方法,针对性消除危险因素,以降低撤机失败率。