以家庭复原力为主导的简短认知行为疗法在腹膜透析首次置管病人中的应用

刘艳华,赵培培,尚向娜,罗冬平,赵新爽,段真真

慢性肾脏病已成为危害健康的全球性公共卫生问题,全球患病率13.4%[1]。慢性肾脏病指肾脏功能减退或结构性肾损害持续至少3个月以上,随着各种危险因素的不断影响,最终结局是终末期肾脏病[2]。终末期肾脏病主要的治疗措施是肾脏替代治疗,采用血液透析、腹膜透析或肾移植。腹膜透析(peritoneal dialysis,PD)由于其操作便捷,可以居家操作,透析效果满意,已成为越来越多病人选择的方式,数据显示截至2021年底,我国登记在册的腹膜透析病人已达到12万人,近10年增加3倍以上[3]。终末期肾脏病由于肾脏不可逆性损伤需要终身治疗,以及存在心血管疾病、衰弱等并发症风险,病人往往存在焦虑、恐惧、抑郁等负性情绪和食欲下降、失眠等症状,从而进一步加速疾病进展[4]。衰弱作为一种临床综合征,主要表现为身体生理功能储备下降,个体对外在依赖及疾病易感性增高,可以用来预测死亡、跌倒、再住院等不良事件,广泛应用于临床[5]。研究显示,我国PD病人衰弱患病率高达69.4%～72.7%,中低体力活动水平占79.3%～82.8%,提示PD病人普遍缺少体力活动,分析原因为对体力活动及运动获益认识不足或缺乏有效运动的相关知识[6]。持续的运动训练可有效提升机体活动能力,增强活动耐力与心肺功能,改善外周血管功能与肌肉血液循环,进而提高透析效果,延缓肾脏病变[7-11]。家庭复原力又称为家庭韧性、家庭抗逆力,家庭成员发现并充分利用家庭资源抵抗变化带来的破坏,适应危机环境,甚至是从逆境中获得成长[12]。家庭复原力作为一种保护性应激应对资源,有助于帮助病人及家庭应对疾病,适应疾病带来的改变,对提高病人及家庭的健康水平有积极的意义[13-14]。认知行为疗法(cognitive behavior therapy,CBT)是一种对信念、思维、行为进行调整来纠正不良认知,从而重建适应性不良认知和行为矫正的心理治疗手段,为了更适应临床需求,经优化便捷提出了简短认知行为疗法(brief cognitive behavior therapy,BCBT)[15]。简短认知行为疗法包含认知疗法和行为疗法两部分,两部分干预内容同时进行。认知疗法干预由心理诊断阶段、领悟阶段、修通阶段与再教育阶段构成;行为疗法干预包括确定适宜治疗目标、确定适宜疗法、对疗效进行及时评估[16]。BCBT在焦虑、抑郁、失眠等领域应用取得良好效果[17]。但BCBT对腹膜透析病人运动干预效果的研究,至今还是空白。本研究将家庭复原力及BCBT有机结合起来,不仅关注腹膜透析病人,还关注到病人的家庭,探索以家庭复原力为主导的BCBT对腹膜透析首次置管病人的应用效果。现报道如下。

1 对象与方法

1.1 研究对象

选取2021年3月—2022年3月在洛阳市某三级甲等医院住院的腹膜透析首次置管病人86例为研究对象,采用便利抽样法选择肾内科一病区42例病人为对照组,肾内科二病区44例病人为试验组。纳入标准:1)符合慢性肾脏病诊断标准[18],首次采取腹膜透析治疗并预计半年内不变更透析方式病人;2)年龄在19～70岁,具备正常沟通能力病人;3)知情同意,自愿参加。排除标准:1)存在有心、脑血管及其他严重合并症病人;2)非首次腹膜透析置管病人。脱落标准:1)研究期间中断联系或中途退出病人;2)因疾病原因,不能继续参与本研究人员。两组病人年龄、性别、学历、家庭收入、疾病状态等一般资料比较差异无统计学意义,详见表1。本研究周期3个月内试验组有2例病人因联系中断未能完成研究,对照组病人无脱落。本研究通过医院伦理委员会审核后实施,编号2021-03-K0021。

表1 两组病人一般资料比较

1.2 方法

两组病人均接受腹膜透析常规护理干预,试验组采用以家庭复原力为主导的BCBT干预方案,依据认知疗法(诊断、领悟、修通及再教育4个阶段)和行为疗法(确定目标、确定疗法、对疗效及时评价3个方面)内容实施。本干预方案分别在住院期间及出院后1个月内完成7次干预,根据干预目的及内容不同干预时长15～45 min,采用个体干预和团体干预相结合方式进行干预,具体干预方案见表2。两组病人在出院后1个月内每周电话随访1次;出院1～3个月每隔2周电话随访1次;每月门诊复查1次,分别在干预前、干预后3个月采用锻炼自我效能量表、家庭复原力评定量表、生活质量量表对两组病人干预效果进行评价。

表2 以家庭复原力为主导的简短认知行为疗法干预方案

1.2.1 对照组

采用常规护理干预,主要包括饮食教育、休息与活动指导、用药护理、心理护理、腹膜透析技术指导。

1.2.2 试验组

1.2.2.1 组建干预团队

护理组由腹膜透析专科护士2人、肾内科病房护士2人、护理专业研究生助理2人组成,主要负责查阅文献、学习中国CBT专家研发的30 d心理自助平台“CCBT”软件相关内容,学习2018年由Rosenberg等开发的一项基于压力管理的复原力提升项目相关课程(压力管理、目标设定、认知重构和益处发现)[19],干预方案制定及实施。医疗组由肾内科医师1人、康复治疗师1人、心理咨询师1人、临床营养师1人,分别负责疾病治疗及透析方案调整、运动处方制订、心理疏导、营养调配。此外,医疗组还负责干预方案的审核和修订,并在护理组干预过程中遇到困难时给予帮助。经过对5例病人及主要照顾者进行干预方案初稿预试验后,病人及主要照顾者反馈部分干预内容太专业化,存在理解困难、个别干预时间过长,希望获取更多自我监测及管理知识,结合预试验反馈及时给予调整。最后在本研究团队医疗组、护理组及邀请的肾内科护理专家2名共同审核下形成干预方案终稿。

1.2.2.2 心理诊断阶段

入院当天进行入院宣教,评估病人生理心理状态,了解病人及其主要照顾者对慢性肾脏病认知情况,帮助病人及其主要照顾者识别疾病带来的焦虑、失眠等负性情绪及不愿意运动的消极信念,说明负性情绪与消极信念的相关性,建立良好信任关系。入院后2～3 d进行肾脏病基础知识指导,主要包括病因、危险因素、主要症状特点、透析治疗优缺点等。家庭信念学习让病人及主要照顾者认识到家庭应赋予病人支持,使病人在遇到困境时能够正向积极看待未来,才能突破困境,改善生活。邀请病人及其主要照顾者加入“腹膜透析运动干预小组”微信群,便于更好进行沟通。

1.2.2.3 领悟阶段

入院后3～5 d进行慢性肾脏病护理常规知识学习,包括肾脏病饮食选择、运动处方(见表3腹膜透析病人康复运动处方)、用药护理、疾病自我管理等方面。通过疾病知识学习,帮助病人找出不愿意运动的原因,让病人及其主要照顾者了解到是由于病人对疾病的错误认知才产生了不愿意运动、害怕运动、不能运动的错误观念。案例分享形式学习家庭的坚毅性、和睦性、开放性、支持性特征,回顾家庭事件,引起家庭共鸣,深层次体会在面对疾病等危机事件中家庭的重要性。

表3 腹膜透析病人康复运动处方

表4 两组病人锻炼自我效能得分比较 单位:分

表5 两组病人家庭复原力评定量表得分比较 单位:分

表6 两组病人生活质量得分比较 单位:分

1.2.2.4 修通阶段

置管后3～7 d进行腹膜透析技能学习,包括腹膜透析操作流程及注意事项、腹膜透析置管维护、腹膜透析常见并发症识别。评估病人运动处方执行情况,查找病人不愿意运动的原因及证据,通过辩论、运动益处及缺乏运动相关风险学习,让病人及其主要照顾者逐步认可并慢慢认知到现在非理性信念的自动思维是缺乏依据的。家庭力量学习,让病人及主要照顾者意识到亲密和谐的家庭关系、秩序井然的家庭状态、清晰有效的交流、良好的社会支持,可有效降低病人疾病带来压力,提供给病人疾病康复强有力支撑。

1.2.2.5 再教育阶段

出院前至出院后1个月内评估病人腹膜透析技能掌握情况,症状改善情况,肯定腹膜透析治疗效果,强调腹膜透析重要性。评估病人运动处方执行情况,进一步帮助病人及主要照顾者纠正错误疾病认知,告知坚持运动打卡、注意接听随访电话及定期腹膜透析门诊随访。

1.3 效果评价工具

1.3.1 锻炼自我效能量表(ESES)

由Bandura等研制,用于测量人群在各种困难情境中对自我组织和执行运动行为的能力判断,共18个条目。采用0～100分计分,“完全没有信心”计0分,“有一半信心”计50分,“完全有信心”计100分,项目总分除以项目总数,就是锻炼自我效能的最终评分结果,分数越高说明锻炼自我效能水平也就越高。该量表的信度为0.82～0.96,其内容效度为0.90[20]。

1.3.2 家庭复原力评定量变

该量表由戴艳[21]于2008年编制而成,包括10个维度,49个条目,由家庭信念(困境解读、正向前瞻、生活卓越)与家庭力量(问题解决、亲密和谐、社会支持、秩序井然、情感分享、清晰交流和合作协调)2个分量表组成。采用5级计分法(不符合计1分,基本不符合计2分,不确定计3分,基本符合计4分,符合计5分)。其中,第30个条目为反向计分,总分为49～245分,得分越高代表研究对象的家庭复原力水平越好。总量表Cronbach′s α系数等于0.912。

1.3.3 中文版简明健康状况调查表(SF-36量表)

由美国波士顿健康研究所研制的简明健康调查问卷(the MOS 36-item Short Form Health Survey,SF-36),李鲁等[22]进行汉化,主要用于评估个体的生存质量状况。该量表Cronbach′s α系数等于0.914,信度为0.919,共36个不同的条目,依次为生理功能、躯体疼痛、生理职能、总体健康,同时包括活力、社会功能、情感职能、精神健康8个维度,前4个维度为生理健康部分,后4个维度为心理健康部分。每个维度设2～10项问题,各维度采用转换分数计分,最高分100分,最低分0分,转换分数=[(实际分数-最低可能分数)/可能分数范围]×100。得分越高,提示病人生活质量就越高。

1.4 统计学方法

2 结果

3 讨论

3.1 以家庭复原力为主导的BCBT疗法增强了腹膜透析病人运动锻炼依从性

本研究结合腹膜透析病人特点,参考杨长沅等[23]对“国际腹膜透析协会与全球肾脏运动网:腹膜透析病人的体力活动和运动指南”解读,为腹膜透析病人制订了个性化运动处方。本处方从病人的实际出发,要求家庭主要照顾者参与,充分发挥家庭作用,从低强度有氧运动开始,循序渐进过渡到中等强度活动,从运动时间、频率、形式、强度等方面设计运动处方,逐步达到目标运动时间、强度要求。本研究中试验组在干预后运动锻炼自我效能得分高于对照组。尚向娜等[24]相关研究中也给出了同样效果。本研究采用简短认知行为疗法,通过心理诊断、领悟、修通及再教育4个阶段,帮助病人识别因疾病带来的焦虑、恐惧、抑郁等负性情绪及不良的消极信念,通过学习疾病相关知识,领悟到饮食、运动等生活方式的调整可延缓疾病进展的重要性,从而修正错误认知,在自身努力和家人的帮助下,做到长期坚持体力活动和运动。这与张颖[25]相关研究结果一致。

3.2 以家庭复原力为主导的BCBT疗法有效提升了腹膜透析病人的家庭复原力。

本研究以家庭复原力为主导,服务对象不仅仅局限于病人,还包括主要照顾者,体现了家庭对个体在处理疾病等生活危机事件中的作用。通过解决问题,生活卓越等家庭信念的学习,同伴分享形式,感受家庭在应对危机事件中家庭凝聚力,从而获得更多社会支持及幸福感。本研究中试验组干预后家庭复原力总分及家庭信念分量表得分高于对照组,与孙佳璐等[26]研究结果相一致。本研究团队通过前期复原力提升相关课程学习,将必修课程中的压力管理、确定目标、认知重构和益处发现的相关内容渗透到干预策略中。具体体现在:“压力管理”将腹式呼吸等放松训练更好减轻压力;“确定目标”为病人设计个体化循序渐进的运动处方,帮助病人实现目标促成治疗动力;“认知重构”帮助病人识别负性情绪,重构认知观念,更积极地面对疾病;“益处发现”通过运动康复感受机体生理和心理功能的变化,家庭支持提升生活幸福感。本研究中试验组干预后家庭力量得分明显高于对照组,王海兰等[27]在癌症病人家庭复原力的相关研究中也提出了同样的效果。

3.3 以家庭复原力为主导的BCBT疗法提高了腹膜透析病人生活质量。

本研究以家庭复原力为主导,通过同伴分享和个体回顾等形式,让病人及家庭主要照顾者去领悟家庭的坚毅性、和睦性、开放性及支持性的特征。坚毅性体现在家庭会勇敢面对困难,积极主动去解决困难,整个过程一直保持信念;和睦性体现在家庭成员关系融洽,相互关心;开放性体现在家庭拥有良好的社会关系,积极与外界互动,保持家庭处于动态平衡;支持性表现在家庭成员在遇到困难时善于沟通,分工合作,相互包容和依赖,进而解决问题同时让成员感受来自家人的支持。本研究试验组干预后生理健康得分高于对照组。这与卜彤[28]的相关研究一致。本研究采用简短认知行为疗法分周期、分阶段进行干预,在信任合作关系基础上帮助病人认识到负性情绪和消极信念的相关性,通过疾病知识积累慢慢认识到非理性自动思维的错误认知是缺乏依据的。此外,感知康复运动益处、深呼吸等放松训练、家人的支持和鼓励,均有效改善了病人的负性情绪,长期康复运动的坚持提高了病人生理功能,从而促进机体维持良好心理健康状态。乔争争等[29]相关研究也起到了同样的效果。

综上所述,本研究采用以家庭复原力为主导的BCBT疗法,有效提升了腹膜透析首次置管病人运动的依从性,提高了家庭复原力。家庭复原力的提升也为病人提供更优质的家庭资源和幸福感,提高了病人积极治疗动力。有效的体力活动和运动提高了病人的生活质量,形成良性循环,更有利于家庭的发展。本研究不足之处,仅观察了干预后3个月的效果,未能了解更长的干预效果。在今后的研究中进一步规范干预方案,延长干预时长,形成长期有效机制,让更多的腹膜透析病人获益。