老年肌少-骨质疏松症病人骨折预防管理的最佳证据总结

周钰凤,王安素,包丽沛,陈 伟,夏同霞

肌少-骨质疏松症(sarcopenia-osteoporosis,SOP)是指符合骨质疏松症诊断标准的同时伴有肌肉质量和功能下降[2]。脆性骨折(osteoporotic fractures,OF)是SOP最常见的并发症,其发生部位以髋部和脊柱最常见,占所有OF的42%;髋部骨折致残率可达50%,1年内死亡率为20%～30%;20%的女性在椎体骨折后的1年内会发生二次骨折,死亡率增加9倍[3-4]。老年病人骨折后长期卧床易导致失用性骨量丢失,加重其骨肌量的流失程度[5]。国际骨质疏松基金会(International Osteoporosis Foundation,IOF)于2013年报道:全球每3 s就会发生1例OF,大约20%的男性和50%的女性常会在50岁之后发生初次OF,其中50%的病人可能还会发生再次骨折,且再骨折风险呈指数级增长[6]。预防老年SOP病人发生OF是减少病人痛苦、减轻医疗和社会经济压力的关键。目前,相关指南、共识与系统评价均发布了预防OF的证据,但证据较为分散且内容篇幅较多,缺少针对老年病人的研究和指导护理工作的证据总结及推荐意见。本研究围绕老年SOP病人的OF预防管理这一主旨,通过检索、筛选、汇总相关最佳证据,旨在为专业人员管理该类疾病时提供确切的参考方案。本证据总结适用于老年SOP、低骨量、骨质疏松症、肌少症、OF和二次骨折的管理。

1 资料与方法

1.1 纳入和排除标准

根据PIPOST模式[7],制定文献纳入标准:1)研究对象为SOP病人;2)干预措施为预防OF的有关措施;3)证据实施者为医护工作者;4)结局指标为肌量、肌力、骨转换标志物、骨密度和骨折发生率等;5)证据应用场所为医院、社区、养老院等;6)证据类型为公开发表的中英文指南、专家共识、系统评价、随机对照试验和Meta分析。文献排除标准:1)重复发表的文献;2)无法获得全文的文献;3)质量过低的文献。

1.2 检索策略

按照“6S”资源金字塔模型,由上至下检索数据库及网站:BMJ Best Practice、UpToDate、美国国立实践技术指南库(National Guideline Clearinghouse,NGC)、苏格兰校际指南网络(Scottish Intercollegiate Guidelines Network,SIGN)、加拿大安大略省注册护士协会(Registered Nurses′Association of Ontario,RNAO)、PubMed、医脉通、中国知网、维普数据库等。中文检索词包括“肌少-骨质疏松症/肌少症/骨质疏松症/老年人”“脆性骨折/骨折”“预防/护理/维生素D/钙/运动疗法/治疗”等。英文检索词包括“sarcopenia-osteoporosis/sarcopenia/osteoporosis/elderly” “fractures/fragility fractures/vertebral fractures/hip fracture” “prevention/care/vitamin D/calcium/excise/treatment”。检索时限为建库至2023年10月1日。

1.3 证据质量评价标准

指南采用AGREE Ⅱ工具[9]进行质量评价;专家共识采用澳大利亚Joanna Briggs Institutel(JBI)标准[9]评价其方法学质量;系统评价采用JBI标准[9]评价其方法学质量。文献质量的评价由2名经过系统培训并有骨科背景的研究者进行独立、逐条地评价,当出现分歧时,可由2名研究者协商或由第3名研究者判断得出结论。

1.4 证据的汇总与分类

逐篇阅读纳入文献,提取证据来源与内容,并汇总主题内容。应用JBI证据预分级系统与证据推荐系统[10-11]对纳入文献进行分级,最高1级,最低5级。当不同来源的证据结论相冲突时,则遵守循证证据、高质量证据、发表时间最新优先的原则。

2 结果

2.1 纳入文献的一般情况

本研究共检索到相关文献1 308篇,剔除重复文献后得到文献1 021篇,阅读标题与摘要初步筛出文献28篇,复筛阅读全文,最终纳入文献11篇,其中指南4篇[1,12-14],专家共识6篇[15-20],系统评价1篇[21]。纳入文献一般情况见表1。

表1 纳入文献的一般特征(n=11)

2.2 文献质量评价结果

本研究共纳入了指南4篇。各条目标准化百分比详见表2。纳入专家共识6篇,Gregson等[16]、黄宏兴等[20]和夏维波[18]的研究在条目2“观点是否来源于该领域有影响力的专家”的评价结果为“不清楚”,其余条目均为“是”;其余专家共识评价结果均为“是”,总体质量高,准予纳入。纳入系统评价1篇,所有条目均为“是”,文献研究总体质量较高,准予纳入。

表2 纳入指南的方法学质量评价结果

2.3 证据汇总

通过对11篇文献的全文阅读、汇总与提取,得出26条证据,分为危险因素、筛查工具、用药护理、运动指导、营养管理和生活指导6个类别,详见表3。

表3 老年肌少-骨质疏松症病人骨折预防管理的最佳证据总结

3 讨论

3.1 识别危险因素,选择适合的筛查工具

本证据总结将骨质疏松性骨折的可干预危险因素汇总为年龄因素、疾病因素、药物因素和其他因素4类。对危险因素进行针对性的干预,例如积极治疗原发病、调整服用药物剂量、戒烟戒酒和运动增肌等,能有效预防或延缓SOP的发生以预防OF。指南[15]推荐50岁以下有OF危险因素的人群也应及早进行SOP的预防。提前对年龄因素进行干预,是一种有效且低成本的预防手段。SOP的筛查工具众多,可操作性与经济性都较好,但仍未有证据显示最佳方法。因此,可结合多种工具,分级筛查骨折风险,例如先使用骨肌量筛查工具和(或)骨折风险评估量表(ORAI、OST、OSTA、SCORE、IOF、FRAX、SARC-F、SARC-CalF等)[20,22,30]进行初级筛查,初筛风险评级高的病人再考虑进行DXA或定量CT的检查,可增加结果的可信度并节约病人的费用与时间。

3.2 加强病人药物指导,预防药物不良反应

维生素D缺乏可导致甲状旁腺功能亢进,增加骨与肌肉的吸收,继而诱发或加重SOP[1]。老年病人皮肤合成维生素D的能力和肾脏对维生素D的羟化功能下降,应指导其接受足够的日照来增加维生素D合成,注意不要涂抹防晒霜以免降低效果;口服维生素D满2个月或3个月后,应评估血清羟25维生素D水平以考虑是否需要增减剂量;肌肉注射维生素D时,注意避免血清羟25维生素D高于150 ng/mL,以防发生高钙血症[31]。双膦酸盐类药物是目前临床治疗骨质疏松症的一线用药,可以有效降低骨折风险[18]。研究表明,依从性较高的病人口服阿仑膦酸钠,能有效改善髋部与脊柱的骨密度,对于各种原因导致无法口服用药的病人,可静脉给药唑来膦酸以预防骨折发生[31]。但长期使用双膦酸盐类药物会增加病人股骨骨折的风险,建议护理人员及时评估病人用药时长,指导口服用药5年及以上或静脉用药3年及以上的病人接受评估,以确认病人是否还需要继续药物治疗。对于评估结果为继续用药的病人,护士应指导其按时复查骨密度和骨转化标记物,预防药物导致的股骨骨折。目前,双膦酸盐类药物对慢性肾功能不全的病人是否会导致其肾功能损伤加重的意见尚未统一,但多个指南[1,12,15]明确建议慢性肾功能不全4期(肌酐清除率小于35 mL/min)的病人,禁用双膦酸盐和甲状旁腺激素类似物,此类病人在病情允许的情况下可使用维生素D与维生素K替代治疗。

3.3 科学指导病人运动康复、管理营养状况与改变生活方式

SOP病程长,治疗时间贯穿整个生命周期,在治疗期间应持续追踪病人的服药情况,关心病人负性情绪,通过电话与微信,指导其正确锻炼、科学饮食并养成健康的生活方式,避免病人在家中发生跌倒、运动损伤或药物性股骨骨折非常重要[37-38]。老年SOP病人多伴有各种基础疾病,药物治疗与手术治疗禁忌证较多,优化生活方式是限制较少的一种干预方法,例如运动可以增加身体稳定性,减少跌倒风险,一定程度上增加肌量与骨密度。但老年病人功能减弱,制订运动方案时一定要准确评估病人的运动能力,保证在不损害原有功能的前提下进行功能锻炼。文献报道,指导病人养成健康的生活方式,不仅能延缓骨量与肌肉流失,还可减轻疾病相关的负性情绪,提高病人治疗积极性[34-36]。因此,护士应特别关注病人的运动、营养与生活行为的指导,以辅助抗骨质疏松与肌肉流失治疗,并减少骨折发生的风险。

4 小结

本证据总结的制作全程遵循严谨、科学的原则。制作过程严格遵循“6S”资源金字塔模型制定检索策略、PIPOST模式制定纳入与排除标准。对纳入的各类证据采用不同的评价工具,所有的文献质量评估都由2名经过循证护理系统培训的研究员完成,保证证据评价结果的真实性与可信度。将评价过程通过列表的方式呈现,保障评价过程的透明与严谨,增加推荐意见的可靠性。但本研究仍存在局限性:OF预防相关的原始研究资料较少,导致证据的总体级别不高;并且在证据总结的过程中缺少病人的参与,导致病人意愿的缺乏,但该项缺点的改善可通过在证据转化的临床应用过程中补充病人观点来完成。本证据总结将会尽早进入下一阶段的研究,即应用于临床老年SOP病人OF的预防管理中,降低骨折的发生率,提高老年SOP病人的生活质量。在未来的研究中,建议对病人的心理、文化背景、经济情况等条件进行充分的评估,以制订更加全面的OF预防策略,推动更高等级的证据向病人持续转化。