医改45年历程回顾与前瞻

薛海宁 郑雪倩

提 要： 健康是人民幸福生活的基础，深化医改则为推动人民健康事业发展赋予不断前行的动力。改革开放45年来，我国建成了世界上最大的医疗卫生服务体系和医疗保障体系。中国特色基本医疗卫生制度不断健全完善，实现了从有没有到好不好、优不优的转变。

一、45年医改历程波澜壮阔

新中国成立后，我国初步建立了覆盖城乡、以公立医院为主的三级医疗预防保健网，建立了与计划经济相适应的公费医疗和劳保医疗制度，用仅占世界2%的卫生资源承担了全世界1/6人口的看病就医问题，被世界卫生组织评价为“发展中国家卫生工作的典范”。

改革开放以来，借鉴其他领域改革经验做法，卫生改革体现出运用经济手段管理和发展卫生健康事业的思路，以扩大医院经营自主权为核心，宏观层面实行国家、集体、个人一起上，微观层面实行多劳多得、优劳优得的分配政策，允许通过提供医疗服务获得收入用于医院建设和职工分配，极大调动了职工积极性，基本上改变了卫生资源短缺、服务供给紧张导致的“看病难”“住院难”“手术难”问题，为居民健康状况改善提供了强有力的保障。

1992年党的十四大提出建立社会主义市场经济体制，卫生改革进入探索阶段。卫生事业性质定位从“公益性福利事业”发展为“政府实行一定福利政策的社会公益事业”，到非典过后提出“坚持基本医疗卫生服务公益性质”。改革的内容渐次推开，开始改革城镇职工医疗保险制度、实施城镇医疗机构分类管理、药品集中采购、收支两条线管理、改革卫生管理体制、发展社区卫生服务等①。

这一时期，全民医保制度初步建立。在1994年開始启动的医疗保障制度改革“两江试点”基础上，1998年底开始全面建立城镇职工基本医疗保险制度。2002年开始建立针对农村居民的新型农村合作医疗制度，2007年开展城镇居民基本医疗保险试点，初步构建起覆盖全民的基本医保制度体系雏形。更加强化基层基础。2006年国务院印发《关于发展城市社区卫生服务的指导意见》，系统提出了发展社区卫生服务的思路，为建立分级诊疗制度，优化卫生体系、整合卫生资源提供了基础。药品集中采购开始起步。在20世纪90年代河南、上海等地开始探索规范药品流通秩序基础上，2000年原卫生部出台了《关于加强医疗机构药品集中招标采购试点通知》（卫规财发〔2000〕16号），明确了医疗机构采购药品的方式。与此同时，计划经济体制下的医药产供销统一的管理体制逐步被打破，药品价格管制逐步放开，医药器材进一步市场化。公立医院开始探索调整完善内部运行机制，一些地方盲目借鉴国企改革经验，采取了卖公立医院、私有化的做法。由于“市场化”导向的改革所致，医疗费用上涨超过了居民收入增速，城乡居民个人卫生支出占卫生总费用的比重最高年份达到60%，群众“看病难、看病贵”问题突出。

2009年3月，中共中央、国务院发布《关于深化医药卫生体制改革的意见》，启动实施了新一轮医药卫生体制改革，明确了保基本、强基层、建机制的基本原则和实现人人享有基本医疗卫生服务的目标，提出了四梁八柱的改革框架。党的十八大以来，以习近平同志为核心的党中央把深化医改纳入全面深化改革统筹谋划，分级诊疗、现代医院管理、全民医保、药品供应保障、综合监管等制度不断完善，城乡居民基本医疗保险制度实现统一，医药卫生体制改革由易到难渐次突破，不断深化，取得了重大阶段性成效，卫生与健康事业发展跨上了崭新台阶。2019年12月，卫生健康领域首部基本法《基本医疗卫生与健康促进法》颁布，将基本医疗卫生制度建设和深化医改工作纳入法治轨道。十年来，改革的主要举措和特点如下。

一是保基本。进一步健全基本医保制度，提升基本医保的覆盖面和保障水平。2016年，将城镇居民医保和新农合进行整合，覆盖13亿人口，覆盖率长期稳定在95%以上。实施基本公共卫生项目，基本公共卫生经费财政投入从2009年人均15元提高到2022年的84元，提供基本公共卫生服务项目从9大类41项增加到12大类，推动了防治结合、医防融合。实施基本药物制度，基本药物品种从301种增加到685种，建立完善短缺药品供应保障机制，加强儿童用药保障工作。

二是强基层。落实对基层医疗机构的补助经费。2009-2013年，中央财政投入近940亿元支持建设2600所县级医院、6.4万所基层医疗卫生机构，基层软硬件条件和能力明显改善；实现每个街道、每个乡镇和行政村都有一所政府办的基层医疗卫生机构，群众就医更加方便可及。推进家庭医生签约服务，推进全科医生与社区居民建立稳定服务关系，促进社区首诊。

三是建机制。公立医院综合改革从试点探索到全面推开，维护公益性、调动积极性、保障可持续的目标和腾空间、调结构、保衔接的改革路径进一步清晰。以基本药物制度为切入点，药品生产、流通、使用全链条改革，逐渐完善基层医疗卫生机构管理体制和运行机制。大力推广基层医疗卫生机构“公益一类保障、公益二类管理”的创新做法，实行基层编制、人事和收入分配制度改革。推进分级诊疗制度建设，2015年国办印发关于分级诊疗制度的指导意见，明确城市医疗集团、县域医共体、专科联盟、远程医疗协作网四种模式。药品集中采购进一步深化，2010年开始逐渐形成“政府主导、以省为单位、网上集中采购”的模式，2015年提出若干进一步完善药品集中采购工作的指导意见，2018年起开始探索国家组织集中带量采购，药品采购机制不断探索拓展和深化。

四是促健康。2016年，党中央、国务院召开新世纪以来第一次全国卫生与健康大会，习近平总书记发表重要讲话，提出新时期卫生健康工作方针，要求将健康融入万策。随后，党中央、国务院颁布实施《“健康中国2030”规划纲要》，勾画了打造健康中国的美好蓝图。这是我国卫生与健康事业发展的重要里程碑，对于全面提升中华民族健康素质、实现“两个一百年”奋斗目标具有重大的现实意义和深远的历史意义。

党的二十大明确，我国已经进入高质量发展新阶段。深化医改面临的社会形势与以往有较大不同，卫生健康工作理念也在加快转变，不断深化供给侧结构性改革，盘活存量、用好增量、创新管理、提质增效。新冠肺炎疫情对深化医改产生深远影响，要求进一步强化预防为主、医防协同、医防融合，提高应对突发公共卫生事件的能力。国家治理体系现代化对深化医改提出更高要求，以数字健康为代表的健康服务新业态促进医疗服务模式发生转变。深化医改要为全面建成小康社会、推进乡村振兴、应对人口老龄化等“国之大者”提供有力支撑。这一时期的重点任务如下。

一是推动公立医院高质量发展。2021年6月，国办印发《关于推动公立医院高质量发展的意见》（国办发〔2021〕18号），明确了公立医院高质量发展的目标、方向、举措，是新阶段公立医院改革发展遵循的根本原则。国家层面采取点面结合的办法推动，明确综合医改试点省份、高质量发展试点医院、公立医院改革与高质量发展示范城市，积极探索各级各类公立医院高质量发展的路径。

二是推动优质医疗资源扩容和区域均衡布局。2022年底前国家医学中心与国家区域医疗中心建设项目覆盖所有省份，有效缓解了优质医疗资源紧张局面，提升医疗资源薄弱地区的医疗服务水平，减少跨省就医。以县乡医疗卫生机构一体化改革为抓手，统筹县城优质医疗资源向基层下沉。

三是药品集中带量采购常态化、制度化开展。国家组织开展了9批药品集中带量采购，开展了3批高值医用耗材集采，各省份积极探索省级（含省际联盟）集中带量采购。

四是深化三医协同发展和治理。全面取消公立医院药品和医用耗材加成，同步推进医疗服务价格改革，建立完善公立医院补偿机制。疾病诊断相关分组付费（DRG）和按病种分值付费（DIP）为主的多元复合式支付方式改革稳步推进，激励与约束机制逐步建立。薪酬制度改革试点平稳有序推进，《关于深化公立医院薪酬制度改革的指导意见》（人社部发〔2021〕52号）明确要求“合理确定内部薪酬结构，注重医务人员的稳定收入和有效激励，进一步发挥薪酬制度的保障功能”。

二、45年医改成就显著

45年来，我国建成世界上最大的医疗卫生服务体系和医疗保障体系。中国特色基本医疗卫生制度不断健全完善，实现了从有没有到好不好、优不优的转变。2017年，著名医学杂志《柳叶刀》对全球195个国家和地区医疗质量和可及性排名的结果显示，1990年至2015年25年间，我国医疗质量和可及性指数排名从第110位提高到第60位，2018年提高到第48位，取得重大进步。

45年来，我国医疗卫生支出比重逐步上升，支出结构趋向合理。政府、社会对医疗卫生投入持续增长，近十年增速约为11%，高于同期OECD国家增速。医疗卫生支出占GDP的比例从1978年的3%提高到2022年的6.2%。卫生总费用结构不断优化。自2001年以来，个人卫生支出占卫生总费用的比重持续下降，从最高时期的60%下降到2022年的27.7%。

45年来，我国医疗卫生服务的可及性大幅提升。居民大病重病在本省解决，一般疾病在市县解决，头疼脑热在乡村解决，逐步成为现实。县域内住院量占比稳步提升，2021年达到83.7%。居民的诊疗服务需求超过一半在基层医疗卫生机构得到保障，2021年，基层医疗卫生机构诊疗量占总诊疗量的比例达到50.2%。

45年来，城乡居民基本医保水平大幅提升。越来越多的人从基本医保中受益，2017-2021年，职工医保参保人群享受待遇人次从18.10亿人次增加到20.40亿人次，增加了12.71%；居民医保参保人群享受待遇人次从14.93亿人次增加到了20.81亿人次，增加了39.39%。2021年，职工医保、居民医保政策范围内住院费用基金支付比例分别达到了84.4%和69.3%。同时，城乡居民大病保险和医疗救助等制度进一步向低收入人口倾斜，缓解其就医负担。

45年来，以人民健康为中心的导向更加突出。以大健康理念为引领，疾病预防控制体系不断完善，防治结合机制逐步健全，医院的公共卫生职责逐步强化，基层医疗卫生机构防治结合的功能定位逐步落实。居民健康素养水平由2017年的14.18%提高到2021年的25.40%。新冠肺炎疫情发生以来，我国疫情流行和病亡数保持全球最低水平，統筹疫情防控和经济社会发展取得好成绩，我国公共卫生体系、医疗服务体系、医疗保障体系、药品供应保障体系都经受住了史无前例的重大考验，为打赢疫情防控阻击战发挥了重要作用。

三、45年医改经验弥足珍贵

回首45年改革历程，我们走出了一条理论不断升级、内涵日趋丰富的道路，将深化医改纳入全面深化改革统筹推进，正确处理好基本与非基本、政府与市场、公平与效率、激励与约束等一系列影响医改全局的若干重大关系问题，积累了宝贵的经验。

必须坚持党的领导。坚持党对卫生健康工作的全面领导，坚定不移地走中国特色社会主义医改道路，发挥党统领全局、协调各方的领导核心作用，发挥好保方向、管大局、作决策、促改革、保落实的作用，这是确保医改方向正确、路径清晰、措施得力、效果显著的基本前提和保证。

必须坚持以人民健康为中心。既要强化政府责任，满足群众基本医疗卫生需求，又要发挥市场机制作用，满足群众多层次多样化的需求，不断增强人民群众对于改革的获得感、幸福感、安全感，是深化改革的初心和使命，是衡量改革成功与否的基本标准。

必须坚持高举公益性旗帜。习近平总书记指出，“无论社会发展到什么程度，我们都要毫不动摇地把公益性写在医疗卫生事业的旗帜上”。要坚持公立医院姓“公”的根本属性，把公益性贯穿到医改的全过程、各环节，从方案制定、制度建设、政策落地入土各方面，都要坚持公益性质，全方位、全周期保障人民健康。

必须坚持保基本、强基层、建机制的基本原则。从国情出发，深化医改必须坚持保基本的原则，把强基层摆到突出位置，以体制机制改革破难题、激活力、添动力，坚持统筹安排、突出重点、试点先行、循序推进的基本路径，这是改革45年取得成功的重要原则和路径。

必须充分调动各方面积极性。把激发创新活力同凝聚奋进力量结合起来，尊重基层和群众的首创精神，从生动鲜活的基层实践中汲取智慧，把顶层设计和基层创造性落实结合好，尤其要充分调动广大医务人员支持改革、拥护改革、推进改革的积极性、主动性、创造性。

必须立足国情实际，坚持走中国特色改革发展道路。历史和现实告诉我们，在我国这样一个大国发展卫生健康事业，必须坚持走中国特色卫生健康发展道路。唯有深刻把握国情，充分尊重规律，坚定不移走自己的路，才是正道。要始终以解决14亿多人民群众看病就医问题为出发点和落脚点，尽力而为，量力而行，通过体制机制创新，利用有限的医疗资源和可以承受的社会成本，满足群众的医疗服务需求。

四、以改革创新引领卫生健康事业高质量发展

船到中流当奋楫，山行半路添新力。深化医改进入高质量发展新阶段，党的二十大已经作了全面建设健康中国的战略部署。深化医改面临的社会形势与以往有较大不同，卫生健康工作理念也在加快转变，不断深化供给侧结构性改革，盘活存量、用好增量、创新管理、提质增效。新冠肺炎疫情对深化医改产生深远影响，要求进一步强化预防为主、医防协同、医防融合，提高应对突发公共卫生事件的能力。國家治理体系现代化对深化医改提出更高要求，以数字健康为代表的健康服务新业态促进医疗服务模式发生转变。深化医改要为全面建成小康社会、推进乡村振兴、应对人口老龄化等“国之大者”提供有力支撑。与此同时，我国医疗资源总量不足，区域、城乡之间布局不均衡的问题仍然存在，基层医疗服务能力仍较薄弱。医疗卫生资源合理配置和体系均衡发展的体制机制建设仍需加强。与公立医院运行密切相关的医疗服务价格、医保支付、人事薪酬等重点领域改革亟待进一步深化。

下一步，要深入贯彻落实党的二十大精神，坚持以习近平新时代中国特色社会主义思想为指导，坚持以人民健康为中心，立足新发展阶段、贯彻新发展理念、构建新发展格局，站在民族昌盛和国家强盛的高度，深入研究解决好事关群众健康的重点难点问题。

（一）加快构建优质高效整合型医疗卫生体系

世界卫生组织近年来大力倡导优质高效整合型体系，主要包括服务的优质、体系的高效和服务的整合。中国已经探索了很多好的经验做法，如浙江、山西、安徽、福建等地通过紧密型医共体建设，建立有序就医诊疗的新格局。下一步要重点围绕优化资源配置、建立分级诊疗制度，抓好三个层面工作：一是立足于实现“大病重病在本省解决”的目标，促进优质资源扩容和均衡布局，做大蛋糕，提升省级地市医院服务能力，减少跨省份异地就医现象。二是立足实现“一般的病在市县解决”的目标，加强市县级医院建设，通过城市医联体，解决县域内就医外转率过高问题。三是立足实现“头疼脑热在乡镇村里解决”的目标，发挥县级医院龙头带动作用，建设紧密型县域医共体，加强乡村卫生队伍建设，开展家庭医生签约服务，发挥好基层医疗机构网底作用。

（二）深入推进公益性为导向的公立医院改革

落实二十大报告要求，深化以公益性为导向的公立医院改革，抓好五个重点：一是切实落实政府责任。政府是实现医疗卫生公益性的主体，重在加强宏观管理，减少对医院的微观管理。加大财政投入，落实六项投入责任，建立与公立医院发展相适应的投入办法，稳妥化解公立医院债务，为公立医院改革减负。特别是要加强对弱势群体、边远山区等的资源配置和服务保障，避免市场失灵，确保公平性。二是加强公立医院中党的领导，推动公立医院高质量发展。建立健全现代医院管理制度，提高医院管理的规范化、精细化、科学化水平。三是积极推动医疗服务价格改革、医保支付制度改革、医务人员薪酬制度等方面改革，为建立公益性导向的医疗运行机制提供制度前提和体制机制保障。四是规范医疗服务行为，以多种方式降低群众就医费用负担。五是大力发展社会办医，规范民营医院发展，为满足群众多层次多样化的看病就医和健康需求提供更多选择。

（三）全面建设适应群众需求的多层次医疗保障体系

一是建立多渠道筹资机制。基本医保建立完善科学稳定筹资增长机制，合理确定国家、单位、个人的筹资比例；积极发展商业健康保险，推动社商保融合发展。鼓励保险机构不断丰富产品供给，引导设计纳入人群更加广泛、与基本医保衔接更加紧密的产品，满足群众个性化多样化保障需求。大力发展慈善捐赠、医疗互助等，并与基本医保有效衔接，形成综合保障效应。探索创新城市普惠型保险，降低群众个人自付费用负担。二是完善高效的支付制度，对医疗服务的支付，要推进支付制度改革DRG/DIP，实施结余留用激励机制，制定药品医保支付标准，发挥规范服务行为和控制费用不合理增长、引导医患双方行为的激励约束作用。三是建立完善长期护理保险制度，解决失能人员生活照料问题和减轻医疗护理家庭经济负担。

（四）大力推进医药产业高质量发展

深化药品生产流通使用全流程改革，加快推进医药科技自立自强，保障药品质量安全和保供稳价，让人民群众用上更多治疗效果好、价格便宜、质量放心的国产药。一是加大医药科技创新力度，推动从“替代式”创新向“引领式”创新转变，针对疾病治疗需求，加强临床重大疾病治疗药物的研发，增强基础医学和基础药物研发能力。支持优质仿制药研发，推进仿制药质量和疗效一致性评价。完善审评审批制度，健全以临床价值为导向的新药评估机制。二是促进新药推广使用。鼓励医疗机构及时采购并合理使用批准上市的新药，构建覆盖疾病诊疗、药品配送、医疗机构收费、医保结算等环节的数字化管理体系，形成“互联网+医药”新生态。三是常态化制度化开展药品耗材集中带量采购，进一步扩大覆盖范围。加大力度，规范药品流通、使用、监管等全流程各环节，降低药品费用，提升药品质量，更好满足群众用药需求。

（五）系统推动医保、医疗、医药协同发展和治理

促进人民健康是一项系统性工程，涉及多方利益的调整。党的二十大报告要求“促进医保、医疗、医药协同发展和治理”，这是卫生体系改革进入高质量发展新阶段的必然要求，既与“三医”之间的业务联系有关，也与相关业务分别由不同政府部门独立管理的现状有关，需要前瞻性思考、全局性谋划、整体性推进。一要建立三医协同发展和治理的领导体制。继续坚持由党政主要负责人挂帅、高层推进的领导体制，一把手负责健康相关的工作，一抓到底，医疗、医保、医药由一位负责人统一分管，联动推进。二要围绕共同目标推进，医疗、医保、医药领域的运行机制和参与主体的行动策略应协调统一、相互支持，从而共同促进深化医改目标达成。比如对于建立分级诊疗制度，各部门都按照以人民健康为中心、促进工作重心下移的要求推动工作。医保部门要完善医保报销政策，完善不同医疗机构定价和报销标准，医保总额分配要大力向基层倾斜，对医联体实行总额预付、结余留用、超支合理分担原则，支持紧密型医联体建设，让群众主动到基层看病，让大医院有动力下转患者。卫生部门要规范体系建设，按照“规划发展、分区包段、防治结合、行业监管”的原则，规范发展医联体，开展医联体综合绩效考核，同时做实做细家庭医生签约服务，推进基本药物制度在基层的落实，不断增强基层服务能力。医药部门要加强对短缺药品的监测预警和供应保障，加强仿制药一致性评价工作，确保药品质量。只有目标一致，才能实现协同治理。三要强化改革的整体性、系统性、协同性。比如公立医院运行新机制的建立，要以降药价为突破口，腾出的医保资金空间，主要用来调整医疗服务价格，破除“以药养医”机制，同步推进医保支付和薪酬制度改革，实现“腾笼换鸟”。任何一个环节都要同步推进，单项推进的改革难以见效。四要建立协调一致的激励约束和考核评价标准。各相关部门共同研究制定相关政策，重点围绕突出提升人民群众的获得感，制定协调一致的考核和激励约束制度标准和要求，发挥导向和示范引领作用。

（薛海宁，国家卫生健康委员会体改司副司长；郑雪倩 ，中国卫生学会副会长）

① 《中共中央 国务院关于卫生改革与发展的决定》（中发〔1997〕3号）。