颅脑术后颅内感染的病原菌分布及耐药性与预后分析

许鹏飞,武海博,张 丽,王海洋,包 孟

(南阳市中心医院 1.神经外科;2.神经内科;3.心血管内科;4.检验科,河南 南阳473000)

颅内感染是颅脑手术后最常见的并发症之一,具有治疗难度大、花费高、预后差、致残率和死亡率高的特点,研究显示总体感染率在2%～7%之间,颅脑外伤和脑出血多为急诊手术、手术时间过长、幕下手术等因素更易感染[1-2]。近年来,随着硬脑膜严密闭合、引流管皮下潜行、手术时间缩短等理念和技术的进步,感染率有所下降。本研究对颅脑术后颅内感染的病原菌分布、耐药性及预后进行研究,旨在为临床工作提供一定帮助。

1 资料与方法

1.1 研究对象

收集南阳市中心医院2018年1月至2023年6月收治的颅脑手术患者,术后脑脊液化验证实出现颅内感染,取其中培养出致病菌354例(共374株菌株)病例资料为研究对象。颅内感染的诊断标准依据2021年中枢神经系统感染指南,其中脑脊液培养阳性为金标准。

1.2 方法

将上述374株病原学相关资料进行系统整理、分析,记录其病原菌分布及耐药情况,并查看病历或电话随访评估其预后,其中多重耐药菌(multidrug resistance,MDR)为对选定的三类抗生素中有至少一个代表不敏感,本文统计的MDR菌群限定为世界卫生组织(WHO)最近更新的目录,包括耐碳青霉烯的肺炎克雷伯菌/鲍曼不动杆菌/铜绿假单胞菌、耐碳青霉烯和第三代头孢菌素的肠杆菌科、耐克拉霉素幽门螺杆菌、耐氟喹诺酮类弯曲杆菌、淋病奈瑟菌和伤寒沙门氏菌等;革兰阳性菌是耐万古霉素的粪肠球菌和屎肠球菌,以及耐甲氧西林(MRSA)金黄色葡萄球菌[3]。排除标准:①严重的原发凝血功能异常的患者;②慢性心、肺、肝、肾功能衰竭的患者;③80岁以上的患者;④有治疗余地但自动放弃的患者。

1.3 统计学方法

采用SPSS 22.0软件录入和处理数据,WHONET5.4 软件对药敏试验结果进行分析,并就耐药菌株与非耐药菌株的预后(脑积水发生率、死亡率)进行差异分析,行χ2检验,以P<0.05为差异有统计学意义。

2 结果

2.1 颅内感染患者的病原菌分布情况

354例患者共培养出致病菌374株,其中20例培养出两种致病菌,无同时感染3种及以上致病菌病例,上述菌株中多重耐药菌株71株。病原菌以革兰阳性菌为主,共221株,占59.10%;革兰阴性菌135例,占36.10%;真菌18例,占4.81%,见表1。

表1 374株病原菌的分布情况及其占比

2.2 颅内感染的病原菌耐药情况分析

革兰阳性菌对相关抗生素耐药率见表2,多数对青霉素和喹诺酮类耐药,但未发现利奈唑胺或万古霉素耐药的菌株。而革兰阴性菌中,肺炎克雷伯菌和鲍曼不动杆菌则多呈现为多重耐药,其中1株肺炎克雷伯菌对替加环素耐药,见表3。

表2 主要革兰阳性球菌的耐药情况

表3 主要革兰阴性菌的耐药情况

2.3 非耐药菌株与耐药菌株感染的预后差异分析

耐药菌感染的脑积水发生率和死亡率明显高于非耐药组,预后更差,见表4、表5。有8例病例失联,其中非耐药菌株6例,耐药菌株2例。

表4 非耐药菌株与耐药菌株并发脑积水差异对比

表5 非耐药菌株与耐药菌株死亡率差异对比

3 讨论

颅内感染是神经外科的重中之重,不同文献回顾分析显示近年来随着引流管皮下潜行、硬脑膜严密缝合、手术时间的缩短等技术进步,感染率逐渐下降[4]。但神经外科手术时间相对长,脑出血及外伤患者术后多伴随意识障碍,合并气管切开、肺部感染、脑积水等并发症者多,属于易感高危因素。DANIEL等[5]的分析显示,脑室外引流、VP分流、术后脑脊液漏等是最主要的感染原因。

本文研究发现,目前颅内术后感染以革兰阳性球菌尤其是葡萄球菌属为主,可能与神经外科患者多合并意识及营养障碍,免疫力低下,易导致机会致病菌入侵并形成感染。本研究发现阳性球菌广泛对青霉素类耐药,但未发现对万古霉素和利奈唑胺耐药的菌株,预后相对好,脑积水的发生率也相对低。

革兰阴性杆菌、尤其是肺炎克雷伯菌和鲍曼不动杆菌的耐药率较高,本次统计中已经比较常见美罗培南耐药,并出现了1株替加环素耐药菌株,另外还有6株为中介,提示替加环素的耐药率在不断上升。抗生素过度使用导致的耐药率上升不但在单个患者层面增加危险性,更对整个社会、国家层面产生很大的危害[6]。而颅内的鲍曼不动杆菌感染一直是临床难题,一旦感染往往快速出现脑脊液絮状物沉积,腰大池引流不畅,死亡率极高,国内外文献报道在33%～75%之间,目前临床上出现多重耐药的肺炎克雷伯菌和鲍曼不动杆菌感染,多选用多黏菌素治疗,且多数需静脉联合鞘内注射才能有效[7],更易出现脑积水,极大的增加了治疗的难度和患者的经济负担,患者往往需要经过20～30 d以上的腰大池引流才有做脑脊液分流手术的机会,住院周期和花费均大幅上升,部分家庭无法承担也是相关死亡率高的原因之一[8]。文献回顾分析显示,革兰阴性菌尤其是多重耐药的菌株感染死亡率远较革兰阳性菌高,而本文的研究结果同样证实了这个结论[9]。

同时,颅内真菌感染也不可忽视、在我院已占4.81%,真菌入侵多见于长期卧床、长期昏迷、免疫力低下等,颅内真菌感染具有治疗难度大、花费高、预后差的特点,因此术后适当的抗真菌预防就显得尤为重要。目前我院的颅内真菌感染以念珠菌为主,在生物体的自然防御机制受损的情况下,念珠菌可能过度增殖并导致侵袭性念珠菌病的发生,念珠菌的一个特征是形成生物膜,保护酵母细胞免受机体免疫机制的影响。研究显示,念珠菌相关的颅内感染死亡率极高,侵袭性念珠菌甚至可达到90%[10]。

总之,目前颅内术后感染仍以阳性球菌为主,阴性杆菌数量相对较少、但耐药率较高,治疗难度更大、花费更多、死亡率更高。临床医生不得不面对耐药率逐年增高、可选择药物减少的困境,因此,缩短手术时间、避免脑脊液漏、减少植入性材料的使用等措施来降低其发生率。而一旦出现颅内感染,早期个性化的抗生素治疗、有效的脑脊液引流、尽可能培养出致病菌并针对性调整药物是最有效的手段。