地参益智汤联合通督醒神针刺对血管性痴呆患者认知功能的改善作用

徐向青 曲卓锋 于永刚 邹粤 王蕾

血管性痴呆是由于自身脑血管疾病造成脑组织受损,或心脏循环障碍造成脑内低血流灌注引起的痴呆综合症,主要症状表现为记忆力下降、认知功能减退、社会功能降低等,严重者生活难以自理,使社会及家庭负担加重[1]。中医将血管性痴呆归为“痴呆”的病证症范畴,其主要病位在脑,与心、肝、肾、脾关系密切。肾藏先天之精,能蒸腾水液,上乘于脑,充实脑髓;心气充足,则能疏散气血;肝藏血,能调节血液运行,充养脑髓;脾主运化,能生化气血,濡养脑髓[2]。《诸病源侯论》中所述“气血,人之神也,不可不谨调护”,表明气血为机体的精元所在,气血凝滞或运行不畅,导致脏腑功能失调,脑窍失聪;气血、津液盛衰和阴阳平衡均参与血管性痴呆病变发展[3]。为提高血管性痴呆的治疗效果,本研究结合中医针药联用的优势,对44例血管性痴呆患者在常规基础治疗上,运用地参益智汤联合通督醒神针刺治疗,获得理想疗效。结果报道如下。

1 对象与方法

1.1 对象

将烟台市牟平区中医医院在2021年5月～2023年4月收治的93例血管性痴呆患者,按照随机数字表分为观察组47例和对照组46例,观察组剩44例(1例失访,1例新增其他疾患,1例服药间断,共脱落3例),其中男性26例,女性18例,年龄48～74岁,平均(55.03±9.11)岁,病程5～16个月,平均(9.57±2.18)个月,基础疾病分为冠心病16例、高血压20例、糖尿病8例;痴呆程度轻度18例、中度26例。对照组剩44例(1例发生严重不良事件,1例观察指标缺失,共脱落2例),其中男性28例,女性16例,年龄47～75岁,平均(55.26±9.30)岁,病程5～15个月,平均(9.60±2.32)个月,基础疾病分为冠心病19例、高血压18例、糖尿病7例;痴呆程度轻度16例、中度28例。两组患者的一般资料无明显差异(P>0.05)。本研究通过烟台市牟平区中医医院伦理委员会批准(批准号:2021020402)。

1.2 纳入标准

(1)符合精神疾病诊断和统计手册第五版中血管性痴呆的标准[4];(2)中医符合心肝阴虚证的标准[5],主症:智能减退、心悸、喜怒无常,次症:四肢拘急、两目昏花、烦躁不安、耳鸣、少寐,舌红少苔,脉细数;(3)痴呆程度为轻、中度;(4)病情稳定,非血管事件急性期;(5)签署知情同意书。

1.3 排除标准

(1)其他因素引起的痴呆;(2)视听、语言功能障碍引起认知功能下降;(3)抑郁、焦虑、精神分裂症、帕金森病等其他精神疾患:(4)近1个月口服精神类药物;(5)易过敏体质;(6)其他器官严重器质性病变;(7)晕针;(8)近1个月进行该病相关治疗;(9)脑肿瘤、脑感染等病变。

1.4 脱落标准

(1)自行退出或失访;(2)发生严重不良事件;(3)服药间断:(4)观察指标缺失;(5)新增其他疾患。

1.5 治疗方法

对照组患者进行常规基础治疗,包括抗血小板聚集、纠正水电解质、降压、改善脑循环、营养神经等,持续治疗12周。观察组患者在对照组基础上,口服地参益智汤:生地20 g、丹参15 g、川芎15 g、炒酸枣仁15 g、天麻10 g、枸杞子15 g、石斛15 g、麦冬12 g、炒五味子10 g、人参3 g、当归12 g、白芍15 g。随症加减:失眠加百合15 g、石决明10 g;肢麻不遂者,加伸筋草15 g、桑枝10 g;头晕头痛者刺蒺藜10 g、郁金10 g;脘腹胀满者加陈皮15 g、神曲10 g。全部由煎药房煎制,每剂共取汁250 mL,平均分为2袋,患者在饭后30分钟温服,每日2次。联合通督醒神针刺,选取百会、水沟、神庭、上星、神门、印堂、四神聪、丰隆、悬钟、太冲、内关、三阴交为主穴,取坐位,常规清洁消毒局部皮肤,使用一次性无菌毫针(苏州天协针灸器械公司,0.3×40 mm)针刺,头部的腧穴斜刺,进针0.6～0.8寸,水沟斜刺0.3～0.5寸,行雀啄手法至眼球湿润,印堂平刺0.3～0.5寸,神门、丰隆、悬钟、太冲、内关、三阴交直刺0.6～1.0寸,行平补平泻法,得气后留针30分钟,隔日治疗1次,持续治疗12周。

1.6 观察指标

1.6.1 缺血程度 同一主治医师对患者在治疗前(就诊时)和治疗后(持续治疗12周的第2天)的缺血状态运用哈金斯基缺血指数(hachinski inchemic score,HIS)评估[6],包括急性起病、夜间谵妄、情绪、中风史、动脉硬化、躯体症状等共计13个项目,每个项目分为是、否两个选项,记为1或2分与0分,各项分值总和为缺血指数。

1.6.2 认知功能 对患者在治疗前(就诊时)和治疗后(持续治疗12周的第2天)的认知功能运用蒙特利尔认知量表(Montreal cognitive scale,MoCA)评估[7],由同一主治医师指导患者完成全部内容(视空间与执行功能、命名、记忆、注意、定向、延迟回忆、抽象、定向力、记忆力等)评估,分值0～30分,≥26分为正常,全部患者均完成评测,由专业统计学医师进行评分统计并记录。

运用阿尔茨海默病认知评定量表(Alzheimer’s disease assessment scale,ADAS-COG)[8]对患者在治疗前(就诊时)和治疗后(持续治疗12周的第2天)的认知功能进行评估,该量表包括记忆力、语言、操作、注意力四个领域,分值0～75分,分值越高则认知越差。

1.6.3 血流动力学 运用Digi-Lite型彩色多普勒超声仪对患者在治疗前(就诊时)和治疗后(持续治疗12周的第2天)的脑部血流动力学进行评估,测定脑部中动脉的平均血流速度、屏气指数、搏动指数的水平,操作由同组5年以上超声检验科医师进行,数值取3次检测值的平均值作为最终数据。

1.6.4 血浆指标 患者在治疗前(就诊时)和治疗后(持续治疗12周的第2天)在血液检验科进行检查,采集患者空腹时肘部静脉的外周血标本,经离心处理保留上层血浆,使用酶标仪(罗氏LightCycler480 II型)对血浆中脑源性神经营养因子(brain-derived neurotrophic factor,BDNF)、神经调节蛋白1(neuregulin 1,NRG1)、抗凋亡因子(Livin)的水平进行评估,操作方法参考上海科博瑞生物公司生产试剂盒的酶联免疫法进行。

1.6.5 临床疗效[5]患者在持续治疗12周后,由同一主治医师进行疗效评估,对心肝阴虚证进行症状评分,参考四级评分法进行,规定:(1)临床治愈,体征、症状消退,心肝阴虚证的证候积分减小≥95%;(2)显效,体征、症状显著减轻或部分消退,70%≤心肝阴虚证的证候积分减小<95%;(3)好转,体征、症状减轻,30%≤心肝阴虚证的证候积分减小<70%;(4)无效,体征、症状无显著改变,心肝阴虚证的证候积分减小<30%。总有效率=(临床治愈+显效+好转)/44×100%。

1.7 统计学方法

2 结果

2.1 缺血指标和认知功能比较

两组患者治疗前的HIS、MoCA比较无明显差异(P>0.05);治疗后,两组患者的HIS显著降低,MoCA显著升高(P<0.05);观察组治疗后的HIS低于对照组,MoCA高于对照组,组间差异显著(P<0.05)。见表1。

表1 两组血管性痴呆患者的HIS、MoCA比较分)

2.2 ADAS-COG各项评分比较

两组患者治疗前的ADAS-COG各项评分(记忆力、语言、操作、注意力)比较无明显差异(P>0.05);治疗后,两组患者的ADAS-COG各项评分(记忆力、语言、操作、注意力)低于治疗前(P<0.05);观察组治疗后的ADAS-COG各项评分(记忆力、语言、操作、注意力)低于对照组(P<0.05)。见表2。

表2 两组血管性痴呆患者的ADAS-COG各项评分比较分)

2.3 血流动力学比较

两组患者治疗前脑部中动脉的平均血流速度、屏气指数、搏动指数无明显差异(P>0.05);治疗后,两组患者的脑部中动脉的平均血流速度、屏气指数、搏动指数显著升高(P<0.05);观察组治疗后的脑部中动脉的平均血流速度、屏气指数、搏动指数高于对照组(P<0.05)。见表3。

表3 两组血管性痴呆患者的脑部中动脉的平均血流速度、屏气指数、搏动指数比较

2.4 血浆指标比较

两组患者治疗前的BDNF、NRG1、Livin无明显差异(P>0.05);治疗后,两组患者的BDNF、NRG1、Livin高于治疗前(P<0.05);观察组治疗后的BDNF、NRG1、Livin高于对照组(P<0.05)。见表4。

表4 两组血管性痴呆患者的BDNF、NRG1、Livin比较例)

2.5 临床疗效比较

观察组患者持续治疗12周的总有效率为90.91%(40/44),对照组的总有效率为75.00%(33/44),经统计学比较,组间差异显著(P<0.05)。见表5。

表5 两组血管性痴呆患者的临床疗效对比(例)

3 讨论

随着老龄化加剧,冠心病、糖尿病、高血压等基础性疾病的人群不断增加,血管性痴呆已成为我国痴呆的第二大患者群体。尽早诊断及干预对延缓病情发展,逆转痴呆进程,具有重要临床意义[9]。笔者认为该病的根本病机为心肝阴虚,阴虚则阳亢,与心、肝、肾关系密切。心主血,肝藏血,心血盛则肝血充,心火与肝风相互作用,导致神智失常,发为痴呆[10]。心主神明,心火易浮越,失眠、熬夜、过劳等可损伤心津,耗损阴液,造成心火亢盛,上扰神明。老年肾水亏虚,心肾不交,导致心火妄动上扰;加之老年精气渐衰,心气亏虚,神识薄弱,久病大汗或遭遇外邪,累及于心,心阴耗损,上扰神明,发为痴呆[11]。肝主疏泄,肝体阴用阳,年老体虚或久病,导致肝血不足,肝阴亏竭,血行滞涩,脑窍失养,神智渐呆;或久郁不舒,肝郁化火,上扰神明[12]。年老体弱,肾阴无法濡养肝木,阴不助阳,心阳上扰,阴虚化火,灼伤津液,痰瘀互结,壅塞脑窍,脑失濡养,加重痴呆[13]。

本研究选用地参益智汤治疗,以生地、丹参用作君药,生地能清热凉血,善于清阴虚内热,养阴生津;丹参能安心神,定魂魄,清心除烦,活血祛瘀。酸枣仁、枸杞子、天麻、石斛、麦冬用作臣药,酸枣仁能宁心安神,补肝养心;枸杞子能滋肝补肾,利水养阴;天麻能平肝熄风,平心火;麦冬、石斛能养阴,清心。人参、川芎、当归、白芍用作佐药,人参能健脾补气,行津液;当归、白芍、川芎能行气活血,养血。五味子用作使药,能敛阴固涩,防肾精外泄。全方合用,共同发挥补肝养心、滋阴补肾、活血祛瘀、宁心安神、清心除烦之效。该方标本兼治,清热活血与调畅情志必重,养心柔肝并举。本研究联合通督醒神针刺治疗,选用百会、水沟、神庭、上星、神门、印堂、四神聪、丰隆、悬钟、太冲、内关、三阴交为主穴,能鼓舞阳气,调畅气血,填髓益精,醒神开窍,活血通络,清头明目。通督醒神针刺能刺激心—脑—肾轴,促进受损神经元修复,降低细胞凋亡,改善神经递质释放,进而促进神经功能恢复[14]。

本研究结果显示,观察组治疗后的HIS、ADAS-COG各项评分低于对照组,MoCA高于对照组,临床疗效也高于对照组。结果表明,地参益智汤联合通督醒神针刺能减轻血管性痴呆患者缺血状态,进一步改善患者的认知功能,进而提高临床治疗效果。本研究结果还发现,观察组治疗后的脑部中动脉的平均血流速度、屏气指数、搏动指数高于对照组,提示地参益智汤联合通督醒神针刺能改善血管性痴呆患者的脑部血流动力学水平,有助于增强脑组织血流灌注水平,促进神经功能的恢复。本研究从血清BDNF、NRG1、Livin水平变化的客观指标角度,探讨地参益智汤联合通督醒神针刺发挥疗效的机制。结果发现,观察组治疗后的BDNF、NRG1、Livin高于对照组,提示地参益智汤联合通督醒神针刺可通过促进神经组织生长,降低神经细胞凋亡,以促使神经功能恢复,此可能是其改善认知功能的作用机制。

综上所述,地参益智汤联合通督醒神针刺可提高血管性痴呆的疗效,减轻患者缺血状态,提高认知功能及脑血流动力学水平,促进神经组织恢复。