老龄化背景下长期护理保险法律制度研究

李畅 陈婷 朱旋 邹照婉

摘 要：伴随着老龄人口占比的加大、家庭少子和养老护老服务社会化的发展，现如今社会的保障体系正在从以保障经济为主的社会保险时代向服务供给和经济支撑并重的社会照料时代过渡。人口老龄化背景下，如何结合我国的经济发展水平、需方结构性特征等实际情况，解决长期护理保险在制度设计中存在的问题，为今后逐渐建立的长护险制度提供智力支持和法律保障，需要进一步思考。

关键词：长期护理保险 法律保障 老龄化

中图分类号：F840

文献标识码：A

文章编号：1004-4914（2024）01-056-03

一、引言

长期护理保险（以下简称为“长护险”），是指对被保险人失能失智需要在家或机构进行照看和护理的花费进行支付的保险，又名社保第六险。第七次人口普查的大数据显示，我国的60岁以上老龄人口约2.6亿人，占比18.7%。而我国第四次中国城乡老年人生活状况抽样调查显示失能或半失能的老年人超过4000万。老龄化的加剧以及社会抚养比的下降必定给养老保险带来巨大压力，失能老人的护理问题将成为社会性难题。针对这样的国情，长护险应运而生。目前，长护险有49个城市试点，在未来，长护险将实现从城市到农村、从试点到全国，实现全面覆盖，打造一个更加完整的养老护理体系。

二、长期护理保险法律制度现状及存在的问题

试点工作开展以来，各城市的政府和相关部门根据各自经济发展水平和人口结构的实际状况配套制定一系列政策，涉及参保对象、保障范围、筹资模式、给付方式等多个方面，在试点阶段取得了一些成效，但仍存在一些问题。

（一）参保人群和受益人群

从参保人群看，有一部分试点城市将参保人群仅限于城镇职工或城镇职工和城乡居民，许多农村地区的人享受不到长护险制度的福利。而城市的医疗资源和养老资源相比于农村来说更丰富，城镇职工医保的参保人员不仅能得到较好的医疗保险待遇，而且可以享受到护理服务[1]。将他们排除在长护险制度保障的范围之外，可能会进一步加剧城乡之间医疗资源发展不平衡的状况，无助于改善农村护理服务供给不充分的问题，让许多真正需要长护险的人无法享受到福利。

从受益人群看，大部分试点城市将受益人群的范围限制为重度失能人员，仅四市的中度失能人员也可以享受到长护险待遇，而很多城市的保障对象中并没有包括失智老年人、中重度失能人员。上海市还对受益人群作了年龄限制，只有60岁以上的失能参保人员可以享受保险待遇，但是失智老年人和一部分中重度失能人员的生活自理情况同样十分不理想[2]。

（二）籌资渠道

目前，我国试点城市筹资渠道主要分为以医疗保险统筹基金为来源和以个人缴费、单位缴费、财政补助和其他为来源的多渠道方式。但是不论是前者还是后者，基本都有医疗保险基金的参与，而且占比较大。对于其他渠道筹资的比例规定不明确，筹资责任也未落实到位，不利于发挥共建共享的作用。长护险的筹资过于依赖医疗保险统筹基金，使医疗保险统筹基金在保证居民医疗保险的同时，将结余用于长护险的筹资。但是人口老龄化背景下，医疗保险和长护险的支出将上涨，医疗保险统筹基金的负担加重，也会增加医疗保险基金透支的风险，使医疗保险可用资金减少，可能会影响患者的正常医疗保险待遇。过度依赖医疗保险统筹基金使得长护险并未与医疗保险区分开来，更像是隶属于医疗保险之下的一个子保险，并没有成为一个真正意义上的独立险种，也会给长护险的持续发展带来挑战。而医疗保险与长护险的保障目标并不相同，医保制度是为了帮助参保人在遇到疾病时能够减少经济压力，虽然两者有一定的相关，但是我们应当将长护险制度朝着独立险种的方向发展[3]。

（三）评估体系

待遇资格评估认定是长护险制度的重要关卡。在试点阶段，评估体系存在地区间差异性，没有结合我国实际国情等问题。比如在失能时长方面，许多试点城市都规定因年老、疾病、伤残、意外等导致生活不能自理，且经过六个月以上的治疗的才能申请成为参保人员。在年龄方面，上海市规定需是年满60岁的失能参保人员。这些失能时长、年龄、缴费时长限制，使参加失能评估的门槛变高，从而将真正有护理需求的参保人员排斥在外，无法满足其护理需求，影响长护险的实际实施效果。德国、日本等国家对申请失能评估仅有年龄、特定疾病的限制，德国的长护险还覆盖全体国民[4]。

目前，我国失能评估机构主要分为第三方评估机构、医保经办机构、劳动能力鉴定委员会三类，能够进行长期护理失能等级评估认定的机构数量较少，缺少相应的评估机构建设。在这三类机构中，各个机构所擅长的专业方向不同，评估认定水平不同，评估结果可能存在误差，从而无法达成统一的标准，使评估结果缺少准确性。同时，这些失能评估机构的人员构成可能也缺乏相应的资质，在对申请对象进行失能评估时，可能会涉及专业知识，如对其是否具备日常生活活动能力进行判断时可能需要一些医学相关的专业知识，在对精神方面（如失智人员）进行评估时，需要相关的心理学知识。部分失能评估机构的人员专业化程度低，缺乏相应的人才，这些失能评估机构队伍建设的不足进一步限制了机构的评估能力。

（四）给付机制

在我国的试点城市当中给付方式主要分为服务给付、现金给付和服务与现金结合给付三种形式。在现金给付中分为补偿支付和定额支付，现金给付的金额根据各个地区经济发展程度的不同有较大的差异，补贴费用过低是否能满足失能人员的日常生活需要，而补贴费用过高又是否会造成护理费用的浪费还值得我们考虑。在照护服务给付中，可以分为医疗机构专护、居家非正式护理服务或社区居家服务、养老院或护理机构等定点机构护理服务。虽然照护服务给付方式较多，但是由于服务机构服务提供能力不足以及护理人员护理水平有限等弊病，服务给付无法得到很好的实施。如何平衡现金给付和服务给付的选择和二者之间的结合还需要进一步的研究。

三、我国长期护理保险法律制度的完善建议

（一）参保对象：扩大覆盖面，实施差异化保障政策

目前，长护险的试点参保对象主要有三种类型：一是城镇职工基本医疗保险参保人员，主要包括广州、南宁等。二是城镇职工和城镇居民基本医疗保险参保人员，有上海、苏州、南通等。三将农村居民也纳入长护险覆盖范围，即城镇职工和城乡居民基本医疗保险参保人员，实现长护险制度全覆盖，这一覆盖范围方面青岛与长春走在了前列。与城镇职工相比，居民参保者范围更广、收入水平相对低，其中的农村老年群体更加需要护理服务。因此，长护险覆盖面有待扩大，居民特别是其中的农村居民需求更大。加快城乡一体化，坚持社会保险互助共济的原则，努力实现全覆盖。

在全民覆盖方面，可以借鉴德国护理保险政策做法，对负担保险费有困难的群体实施差异化政策，结合我国的具体实际，给予特殊群体优惠。实现参保对象的广覆盖，其重点在于完善筹资机制，从制度上明确居民护理保险的资金来源，实现多元化、多渠道筹集方式，为长护险向全体居民拓展奠定基础。

（二）保障范围：优先保障重度失能人员，逐步延伸至中度及轻度失能群体

从我国试点情况来看，第一批试点城市中长春和苏州保障对象为中度及重度失能人员，上海涵盖所有类型失能人员，上饶和成都保障重度失能和失智人员，而南通、青岛和广州同时将重度、中度的失能人员和失智人员纳入保障对象范围。在第二批试点城市中，除呼和浩特将保障对象扩展至中度失能人员，其他13个城市仅重点保障重度失能人员，无城市将失智人员纳入。因此，短期目标是稳步落实完善重度失能人员的护理服务，逐步建立对其他程度的失能失智群体进行资格与保障的评估体系。我国虽然已有第一批试点城市近4年的试点经验，但是目前所用的中度、轻度失能与失智评定标准认可度不高，还需进一步完善。且我国的长护险制度尚在初期阶段，护理服务体系尚不完善，过于宽泛的保障对象范围会加重护理服务的供给压力，甚至挤占重度失能人员护理服务供给，加大制度运行阻力[5]。

根据国际经验，长护险制度主要是针对人口老龄化提出的应对策略，但美国、日本和德国等发达国家不仅将老年残疾人纳入长护险制度，还将部分60岁以下的残疾人纳入长护险制度的保障范围。根据已有经验，我国的中期目标可以是在平衡财政的情况下，逐步将中度及轻度失能人群纳入长护险的保障范围，由长护险过渡形成一体化的社会保障与社会服务制度，这将有利于照护资源供给，提高不同程度失能人群生活质量，制定满足不同需求的长护险制度。

长期目标是把所有需要照护服务的人员纳入长护险，同时建立满足预防和护理服務需求的一体化的社会福利服务体系，实现失能人群“最高可能的生活质量”和“独立、自主、参与、个人充实和人类尊严”的终极目标[6]。

（三）筹资机制：坚持社会互助共济原则，完善筹资政策

筹资机制是长护险制度的核心和关键，可持续的筹资机制是长护险稳定运行的前提。《关于开展长期护理保险制度试点的指导意见》中指出长护险筹资坚持社会互助共济原则，通过调整职工医疗保险费率、优化职工医疗保险统一账户结构、划拨职工医疗保险基金结余等方式丰富资金渠道，目的是为了建立可持续的资金来源，保证长护险作为一项独立险种的存在[7]。

1.拓宽筹资来源，探索多元化的筹资渠道。国外经验在筹集来源方面一般采取以多元主体共同筹集的形式，根据中国试点经验、国家社会保障体系建设情况以及社会发展条件，笔者建议以个人、公司、政府为主，辅以福利彩票收益、慈善捐款和医疗保险等拓宽资金来源，并在体系形成初期先划出部分经费，加大对社会保障的资金投入。如在德国，政府实行了社会保障制度和强制性商业保险公司相结合的方式。当个人收入层次低于强制性商业保险公司水平，可以加入长护险制度，而较高收入阶层的则可以选择参加社会保障制度，或者选择强制性商业保险公司。

2.合理调整缴费比率，实行差别费率。长护险可参考我国现有基本医疗保险，采取城镇职工参保人群按规定费率以税前工资为基数缴费，参保人群自由选择不同档位保费的方式，筹集长护险保费。另外，在合理范围内提高一定的个人缴费水平，一方面有助于长护险的可持续，另一方面也能在一定程度上降低社会保险中存在的道德风险，有助于社会群众提高对失能的预防意识。

随着我国人口结构的不断调整以及长期护理的供求关系、收支水平、物价指数等因素的变化，长护险的缴费比率也要处在动态调整中，通过对长护险运行情况的监控，建立长护保险的“费率调整公式”，进而把费率调整固定下来形成常态，当某一指标超过了预设的水平时，就要合理调整缴费比率。

此外，鉴于我国老龄化背景、持续走低的生育率和长期护理需求上升，可以预见我国未来的长护险费用支出都将不断上升。出于多方面的考虑，不同人群也可区分不同层级的缴费率或费基，可参考税法，允许家庭将子女教育、赡养老人等支出从收入中扣除后作为长护保险的费基，以保证财务收支平衡和财务稳健性，提高制度偿付能力[8]。

3.建立筹资标准，完善筹资政策。当前，各试点城市有三种划分筹资标准的方式，分别是依据居民收入状况、依据社会医疗保险缴费基数和依据医疗保险基金累计结余状况[9]。

个人和企业的具体筹资标准还应考虑到长护需求，即以全社会为基准适当进行分配，根据权利与义务相适应原则，长护需求越低的，保费相对更低。缴费端的政府财政补贴应避免“普惠型”，应对缴费能力不足的低收入、无收入以及特殊困难群体进行补贴，并激励其参与长护险制度，保障其应享有的长护险权利，又能发挥再分配功能，调节贫富差距，使社会更加公平，更好地发挥社会保障制度应有的价值[10]。

在制定长护险筹资政策时，应充分研究考虑人口、经济、文化等社会因素，综合考量长护险收支中的各项指标，如长期护理费用、个人及单位缴费能力等，确保长护险是实际可持续发展的社会政策。

（四）待遇标准：整合试点城市失能评估认定标准，完善失能评估认定工具

长护险基金为符合标准的机构和人员支付用于基本护理所发生的服务费用。经医疗机构或康复机构规范诊疗、失能状态持续6个月以上，通过评估认定申请的失能参保人员，可享受长护险提供的相关待遇。在此基础上，各试点城市进行了不同的细化侧重。

关于失能的鉴定工作与鉴定标准，各试点城市也采取了不同的方案，根据各自经济发展状况和人均收入水平确定缴纳比例，失能评估鉴定机构主要是由商业保险公司（南通、安庆）、第三方评估机构（承德、青岛、重庆）、医护专家团队（长春、宁波、成都）、劳动能力鉴定机构（石河子、齐齐哈尔、广州）对参保人员进行资格认定。失能评估认定标准是长期护理服务体系中的关键环节，它直接关系到福利申请者能否享受长护险待遇以及享受到何种长护险待遇，其功能相当于长期护理服务中的“守门人”。

已有的失能认定评估工具较为简单，缺乏具体细化的失能评估标准，失能程度的等级划分，所以建立一套全国统一适用的本土化长期护理失能评估认定标准体系很有必要。国家职能部门可以从受益人数、保险费高低、缴费方负担大小、财政投入比例、服务供给能力以及服务质量评价等诸多方面入手，合理考量中西方差异，构建与中国老年人实际情况相符合的标准体系[11]。

失能评估认定工具是辅助失能评估认定标准贯彻执行的重要标尺，但是目前的评估结果往往不能真实准确地与老年人实际的身体状况相匹配，且有一些需要长期照护的老年人未被评估工具涵盖在内，操作起来也并不便利。国家职能部门可以充分引进科技，建立一套评估内容更全面、操作更简单、可动态调整的失能评估认定工具，同时将失智状况的评估也纳入评估体系，保障失智老人的权益。

（五）给付方式：现金给付或服务与现金结合给付

目前，我国长护险的惠及对象以失能老年人为主，所以目前的给付方式主要分为服务给付、现金给付和混合给付的方式，其中，服务给付又可以分为机构护理和居家护理，具体是为重度失能人员提供医疗护理服务和基本生活照料服务。现金给付可分为补偿性给付和定额给付两种方式。目前政策定位仍以服务给付为主，现金给付为辅。

根据长护险的设立目标，以及从国外长护险规避“道德风险”的发展经验来看，以提供服务为主的给付是上策。通常只有在偏远地区和护理服务无法满足的情况下，根据公平原则以现金形式发放。但是，目前我国存在长护险服务提供能力不足、护理人员护理水平受限等弊病，现金给付或服务与现金结合给付比较符合实际情况。

一方面，对于现金给付方式，用途应严格限制。2015年，荷兰长护险限制现金用于购买市场上第三方提供的护理服务。对于我国偏远地区以及护理服务不能到达的地区，虽然采取现金给付方式，但也应限制现金的使用，如仅限于护理受益人生活护理需求使用等。

另一方面，对于服务与现金结合给付的方式，可从以下几方面着手：一是正式照护与非正式照护相结合，鼓励长护机构服务的同时鼓励家庭成员积极承担照护失能亲属的责任，补偿家庭成员因照护失能亲属导致的收入损失，为家庭护理人提供资金支持，鼓励企业颁布弹性的工作请假制度，为家庭护理人创造条件。二是开展养老服务机构结构性改革，提高护理人员专业化水平，在护理服务提供者资质、数量、服务价格、服务质量等方面实施规范的同时，加强专业护理服务人员培训，完善相关保障制度。三是发展长期护理服务志愿者队伍，充分发挥志愿部门在服务提供方面专业、灵活的优势，对志愿者参与服务进行引导和规范。四是建立社区护理服务体系，社区在落实社会保障、就业、治安、计划生育、卫生防疫等方面，发挥着越来越重要的作用。社区熟悉老人情况，提供服务较为方便，能及时为老人提供护理服务。根据老年人以居家养老为主的现状，结合社区服务的优势，可加大社区服务设施建设力度。利用社区服务中心建立社区护理服务体系，功能齐全、形式多样、网点分布合理、质量较高。同时，也可以利用社区固有的人力资源，为就业排忧解难[12]。

此外，還可适当参考照顾受益人的自身需求，确定给养种类。失能老人自主表达需求的权利也不该被忽略，他们也应可以自由选择福利供给形式和内容。

[基金项目：本文系东北林业大学2022年大学生创新训练项目《老龄化背景下长期护理保险法律制度研究》，项目编号：202210225559。]

参考文献：

[1] 张瑞达，王前强.中国长期护理保险制度发展现状及建议[J].合作经济与科技，2022（01）：173-175.

[2] 潘萍，覃秋蓓.中国长期护理保险制度模式选择与发展路径[J].西南金融，2022（02）：89-100.

[3] 邵文娟，奚伟东.试点阶段长期护理保险筹资机制比较研究——以15个试点城市为例[J].社会福利（理论版），2022（05）：27-33.

[4] 刘宗壮，井力加，王鑫，马薪惠，李莉.我国长期护理保险评估体系存在的问题及发展对策[J].医学与社会，2022，35（06）：101-105.

[5] 郑先平，童潇，吴超男，杨浩.长期护理保险两批试点城市政策辨析与思考[J].医学与社会，2022，35（09）：110-115.

[6] 臧微.生育二孩与家庭成本：短期与长期的影响分析[J].人口与发展，2022，28（05）：32-42.

[7] 唐金成，宋威辉，唐凯.老龄化时代中国长期护理保险创新发展研究[J].海南金融，2022（06）：57-69.

[8] 胡秋明，杜向阳，穆滢潭.构建可持续的长护险筹资机制[J].中国社会保障，2019（03）：80-81.

[9] 张再云，栾正伟，张和峰.我国长护险筹资机制建设与国际经验借鉴[J].科学发展，2021（08）：97-106.

[10] 向春华.长期护理保险筹资体系：原则与制度[J].盐城工学院学报（社会科学版），2021，34（04）：41-45.

[11] 戴卫东，余洋.中国长期护理保险试点政策“碎片化”与整合路径[J].江西财经大学学报，2021（02）：55-65.

[12] 孙敬华.中国长期护理保险制度的福利要素评析及优化策略[J].北京社会科学，2019（10）：107-116.

（作者单位：东北林业大学 黑龙江哈尔滨 150040）

（责编：贾伟）