我国三级中医医院门诊患者中医药特色服务利用情况调查*

郭然,赵琪,2,刘远立△

(1.中国医学科学院 北京协和医学院 卫生健康管理政策学院,北京 100730;2.中国医学科学院 北京协和医学院 医院事务处)

中医药服务是运用中医药理念、方法、技术来维护和增进人民群众身心健康的活动。中医医院作为中医医疗服务体系的主体组成部分,是提供中医药服务、传承中医药文化的主要阵地[1]。坚持以中医药为主导,提供中医药服务应为当前我国中医医院发展的核心任务。但由于经济效益不佳、医保政策限制、中医药循证基础尚在积累过程中等诸多问题[2,3],中医医院在历史发展过程中表现出中医药特色优势淡化、服务提供萎缩等现象,为中医药事业的发展带来了挑战[4]。因此,中医医院的战略定位、特色化发展也一度成为政策研究者和相关学者关注的热点话题,但其形式多以定性分析为主,较少涉及实证研究[5-8]。“中药饮片”和“中医非药物疗法(针刺、推拿、刮痧、拔罐等)”是开展中医药服务的主要技术方法,也是中医药特色重要的表现形式[9],其利用情况能直接反映中医医院中医药技术的使用情况,也能客观地反映中医参与临床治疗比例,而门诊则是中医医院中中医特色集中体现的场所。因此本研究聚焦“中药饮片”和“中医非药物疗法”(以下简称“中医药特色服务”)的利用情况,对全国37家三级中医医院的门诊患者进行调查,分析其门诊患者中医药服务利用情况及其在不同地区、不同科室、不同职称医师及不同社会人口学特征间的差异,从而为中医特色相关研究提供数据支持,也为中医医院坚持以中医药为主导的功能定位、进一步发挥中医药特色优势、扩大中医药服务利用提供参考。

1 资料与方法

1.1 资料来源

本研究数据来源于“全国改善医疗服务第三方调查评估(第5次)”[10],2021年1月-3月在全国除特别行政区的31个省(自治区、直辖市)开展针对中医医院的患者就医体验调查,共纳入37家三级中医医院(均为省局属三甲中医医院,其中北京地区8家,其他省市各1家,排除1家省级民族医院)。由经统一培训的调查员在各医院主要出口处采用方便抽样的方式抽取200余名已完成基本就医流程的患者开展满意度调查。排除标准:急诊患者,特需门诊患者,拒答或未完全作答者。

1.2 研究设计

中医医院门诊患者调查中,中医药特色服务利用指标共两项,分别为“医生给我开了中药饮片(中草药、配方颗粒)处方”“此次就诊中医生诊疗过程采用了哪种中医非药物疗法(多选)”。合并两指标结果为“本次就诊中医生为我提供了中医药特色服务”,医生开具中药饮片处方或采用了中医非药物疗法的患者该指标设置为“是”,反之为“否”。

1.3 统计学方法

纳入患者基本信息(包括地理位置、就诊科室、就诊医生职称及患者社会人口学特征),采用SPSS 25.0建立数据库并进行数据清理和统计学分析。计数资料以相对数表示,组间比较采用χ2检验,显著性水平设为α=0.01,当P<0.01时认为差异有统计学意义。

2 结果

2.1 患者基本情况

共收集中医医院门诊患者7923例,其中有效问卷7542例,有效率95.19%。东部地区患者占比47.08%,高于中部地区21.35%和西部地区31.57%;内科患者占35.71%,高于其他各类科室;患者就诊医师职称为主任医师(包括知名专家)的比例为58.17%,高于其他各类职称医师;18-40岁患者占47.98%,高于其他年龄段患者;城镇患者占72.20%,农村患者占27.80%;本科及以上学历患者56.62%,本科以下学历患者43.38%;本地户籍患者占66.18%,非本地户籍患者33.82%;有社会医疗保险的患者占90.57%,无医保或商业医保的患者占9.43%。

2.2 中医医院门诊患者中医药特色服务利用情况

7542例门诊患者中,31.77%的患者在诊疗过程中未采用中医药特色方法治疗。55.81%的患者开具了中药饮片处方,27.95%的患者采用了中医非药物疗法,其中15.35%的患者既开了中药饮片处方,又采用了中医非药物疗法。见表1。

表1 中医医院门诊患者分布及中医药特色服务利用情况

在采用了中医非药物疗法的患者中,49.24%采用了针刺(包括耳针、穴位埋线)疗法,32.63%采用了灸类疗法,29.10%采用了推拿按摩的方法,24.19%采用了拔罐疗法,7.63%采用了正骨、夹板固定技术等骨伤类疗法,4.87%采用了小针刀等中医微创类疗法,7.87%采用了砭石、磁疗、点烛等其他中医非药物疗法。

2.3 中医医院门诊患者中医药特色服务利用差异性分析

对各类患者的中医药特色服务利用情况进行差异性分析,结果显示不同地理位置、就诊科室、医生职称患者中医药特色服务利用均存在显著性差异(P<0.01),而不同患者社会人口学特征间(年龄、性别、文化水平、户籍、居住地和医保类型)差异无统计学意义(P≥0.01)。见表2。

表2 中医医院门诊患者中医药特色服务利用差异性分析

3 讨论

3.1 我国三级中医医院门诊患者中医药特色服务利用情况良好

本次调查显示,被调查样本医院的门诊患者中医药特色服务利用情况良好,中药饮片使用率55.79%,中医非药物疗法使用率27.79%,均高于2021年全国三级公立中医医院绩效考核结果(门诊患者中药饮片使用率和中医非药物疗法使用率分别为35.25%、16.90%)[11]。该结果一方面由于本次所调查医院均为局属或省属中医院,对促进中医药事业发展和推动相关政策落实到位具有表率作用,另一方面也表现出我国省局属中医医院的中医药服务利用和特色化发展的职能定位更加鲜明。本次调查中门诊患者对中医非药物疗法的利用以针刺、灸类、推拿、拔罐为主,采用其他中医适宜技术的比例相对较少。此外,有15.35%的被调查患者既使用了中药饮片,又使用了中医非药物疗法,体现出了中医整体观念与综合治疗理念,符合国家对于中医医院加强中医综合治疗的要求[12,13]。

3.2 不同科室对中医药技术方法的利用各有侧重

从科室层面看,针灸推拿科、儿科、中医特色科室、妇科患者的中医药特色服务利用率均高于70%,为中医特色体现较为明显的科室。特别是儿科,其中药饮片利用率和中医非药物疗法利用率都相对其他科室(除针灸推拿科)高,体现出中医医院针对儿童的诊疗服务更多的采用了中医药特色的技术方法。同时,不同科室对于中药和中医非药物疗法的选择应用各有侧重,外科患者更多地利用了中医非药物疗法,而中药饮片利用率相对较低;内科、妇科患者对中药饮片的利用率较高,而采用中医非药物疗法的比例较低,表现出由于疾病性质不同,医生在治疗时采用的中医药技术手段有所不同,符合临床治疗的客观规律。同时针灸推拿科室有33.63%的患者结合使用了中药饮片,但门诊患者整体采用综合治疗方法的比例仅为15.35%,反映出当前中医医院的综合治疗服务模式和针灸推拿科与其他科的院内会诊模式仍有待进一步的探索。

3.3 中西部地区中医医院门诊患者中医药特色服务利用情况优于东部地区

我国不同地区间中医医院门诊患者的中医药特色服务利用情况存在显著性差异。中部和西部地区的中医药服务利用情况相对较好,中药饮片和中医非药物疗法的利用率均高于东部地区,该结果与史万忠等人2012年对全国2,343家中医医院中医药服务情况监测结果一致[14]。以往研究显示,东部地区无论是中医医院卫生资源、人才资源、还是公民中医药健康文化素养均优于中部地区和西部地区[15,16],具备以中医药特色为主导开展中医药服务的医疗能力和群众基础。但本次调查中却表现为其门诊患者中医药服务利用率低于中西部地区,分析原因可能由于中西部地区道地药材种植广泛、中医药政策执行较好,而现代医疗技术水平相对较差,且东部地区经济发达,生活节奏快,患者更多倾向使用成药,从而表现出中西部地区中医医院的中医特色体现更为明显[17]。也有研究表示有东部地区省份中医医院由于为了追赶综合医院,过分强调对硬件设备和人员的投入,忽略了发展中医药特色,从而导致其卫生资源配置的效率和公平性较差[18,19]。

3.4 职称越高的医生提供中医药特色服务的比例越高

调查发现,职称越高的医生在诊疗过程中对中医药技术方法的利用比例越高。主任医师及知名专家的中医药技术方法利用率达70.48%,比主治及以下职称医师的中医药技术方法利用率高出10%,差异具有显著性意义(P<0.001)。特别是中药饮片处方利用情况,主任医师及以上该比例达60.09%,高于副主任医师(54.37%)和主治医师及以下(45.94%)。而中医非药物疗法的利用情况可能由于从业门槛低、相关科室医师结构偏年轻化等原因,表现出中低职称医师利用率高于高级职称医师。该发现与以往相关研究结果一致[20]。高级职称中医师由于从业年龄长,其运用中医理论辨证论治、遣方用药的能力较中低级职称医师更强,同时中医药院校教育倾向西化,也对年轻的中医师利用中医药技术方法开展诊疗服务产生了一定的影响,从而表现中医药特色服务提供随年资的提高而提高。

4 建议

中医药特色服务是中医医院差异化发展的优势所在,也是继承和发展中医药事业的重要抓手。本研究反映了作为我国医疗卫生体系重要组成部分的中医医院,在临床诊疗工作中基本保持了中医药特色的服务模式,特别是在儿科、妇科、针灸推拿科和中医特色科室中,中医药特色体现已相对明显。但与此同时,本研究也印证了中医医院在发展过程中存在的区域发展并不均衡、科室壁垒尚未打通和人才后备力量不足的问题。一定程度上限制了我国特色医疗服务体系的构建和中医药事业的全面发展。据此,本研究结合实际情况提出下述建议,即在政策层面应协调好区域间中医医院规模效益的平衡,财政投入适当向医疗资源欠发达地区倾斜,而针对规模效率较低的地区,则更应注重中医医院的内涵建设[17,19],同时各地应加快中医药特色医保支付方式的探索与改革,聚焦中医优势病种,保障中医药特色诊疗服务的开展与应用;在医院层面,应充分开发、利用中医综合治疗区的功能,探索形成中医综合诊疗、多学科联合诊疗的中医药特色服务模式。同时注重院内青年中医药人才的培养,完善“西学中”、师承教育等中医药特色人才培养路径与机制[21];此外,中医药各级各类领导者和相关从业者也应深入思考中医药特色的价值与优势,及其维度与表现形式,从而提高中医药特色表达的内生动力。

5 局限性

由于本研究的数据收集基于患者调查,实际调查过程中可能存在选择偏倚和信息偏倚,且样本医院均为局属管或省级中医医院,尚不能完全反映我国三级中医医院整体的中医药服务提供情况。同时研究设计考虑患者认知水平不足以区分“中成药”和“西药”,因此未对“中成药”的使用情况进行调查,也导致本研究仅报告了中医药特色服务的利用情况而无法全面地反映中医药服务利用情况,造成了一定的局限性。今后研究可就以上两方面从数据来源和中医药服务类型对本研究进行补充。