老年失能精准防控体系建设发展的SWOT-PEST分析*

李晴,张娜,信博,何志强,夏如欣,蒋文慧

(西安交通大学医学部,陕西 西安 710061)

人口老龄化和高龄化趋势的快速推进,带来了失能老人数量攀升。目前已超4000多万,占老年人口18.3%,预计到2030年,老年失能人口将占总失能人口的57%,如无有效防控,到2050将超70%[1, 2]。失能不仅会给老人带来沉重的心理压力与心理问题[3],亦给个人、家庭和社会造成巨大的养老负担,对我国的养老、医疗、卫生和社会保障体系带来严峻挑战[4, 5]。鉴于人口老龄化下我国病、残、健等不同类型老年人群对失能防控的刚性需求不断释放,因而对老年失能防控体系建设提出更高要求,完善、优化我国老年失能防控体系建设迫在眉睫。鉴于此,本文将采用SWOT-PEST模型从政治、经济、社会、技术四方面对我国老年失能精准防控体系进行优势、劣势、机会和威胁的系统分析,提出符合我国国情的发展对策,为我国老年失能精准防控体系建设提供新思路,亦为政府制定相关卫生政策提供参考依据。

1 老年失能精准防控体系现状

我国老年失能防控体系建设尚处于起步阶段,服务要素、体系结构和优化方向等尚不清晰。近年来,美国、法国、芬兰和日本等国家相继开展老年失能精准防控研究,其提出失能防控主要通过三级预防的方式,其中一级预防和二级预防主要针对潜在失能老人,而三级预防则针对轻度失能群体[6-8]。通过三个层级的失能预防体系安排,持续降低老年失能可能性,并帮助其实现生活的自立。此外,针对中重度失能群体,德国、日本、韩国等国家开展了老人的长期护理保险制度,满足了失能老人绝大部分的社会需求[9]。我国自2021年以来,为减少老年人失能失智发生,已在北京、山西、辽宁、四川等15个省开展老年人失能、失智预防干预试点,干预包括慢性病自我健康管理、膳食营养、适宜运动等老年人失能防控健康教育,对失能高风险的老年人进行心脑血管疾病及危险因素管理、膳食管理、体重管理、放松训练、抗阻训练、八段锦运动锻炼等综合干预[10, 11]。近年来,我国在多个城市开展长期护理保险制度试点工作 ,以中重度失能老人作为主要保障对象,紧密回应了国家的养老政策[12]。目前,发达国家已建立起完善的电子健康记录系统,我国学者也先后建立慢性病一体化防治管理系统、健康监护平台等[13-15]。但国内普遍存在医院、养老机构和社区的单向服务,整合型防控和跨部门的连续性、协调性不足,失能老人的护理服务短缺,医养结合服务普及度低下,老年人认可度不高,导致难以实现老年失能防控的全人群、全生命过程覆盖,缺乏连续性、动态性及精准性。

2 老年失能精准防控体系的SWOT-PEST分析

2.1 政治因素

2.1.1 优势:国家政策助力发展

2016年,中共中央国务院发布《“健康中国2030”规划纲要》明确提出发展基于医防结合的健康管理服务。根据规划要求,相关政府部门出台了一系列政策文件。卫生健康委办公厅于2019年颁布《老年失能预防核心信息》等文件,明确提出推动失能预防关口前移。“到2022年和2030年,65～74岁老年人失能发生率降低”是国务院于2019年发布的《健康中国行动(2019-2030年)》中的行动目标之一。国务院于2022年颁布《“十四五”国民健康规划》,明确把预防摆在更加突出的位置,持续推动发展方式从以治病为中心转变为以人民健康为中心,为群众提供全方位全周期健康服务,不断提高人民健康水平。因此,国家政策持续的关注和支持推动了老年失能精准防控体系的快速发展。

2.1.2 劣势:相关标准规范不完善

我国老年失能精准防控体系的规范制度性建设较薄弱,目前仍关注于已经存在失能现况的老年群体,对于“未病”状态下具有失能风险的老年健康预防需求关注较少[16]。由于我国老年失能防控体系建设尚处于起步阶段,仍以常见老年病的预防和早期干预为主,尚未充分认识到身体和精神失能对于老年群体生活的严重影响,目前,失能防控体系规范制度性建设仍存在一些问题,如各地失能等级评估标准不一、服务质量层次不齐、工作人员专业性难以界定等[17]。国家医保局办公室会同民政部办公厅于2021年印发了《关于印发〈长期护理失能等级评估标准(试行)〉的通知》,规定了长期护理失能等级评估标准,但相关标准仍有进一步细化的空间,如何促进该标准在各试点城市落地、如何构建评估结果跨部门互认机制与数据共享平台、以及在评估后如何有效衔接长期护理服务需求与标准[18],仍然需要在各试点实践中得到进一步的规划与补充。行业标准的缺失以及监管的不到位,无法对服务质量进行有效监管、评价,不利于我国老年失能精准防控体系的规范发展。

2.1.3 机会:医改新政提供机遇

2021年,国务院颁发《“十四五”国家老龄事业发展和养老服务体系规划》,明确提出加强老年健康教育和预防保健等举措,构建“预防、治疗、照护”三位一体的老年健康服务模式,力求完善老年健康支撑体系。国家卫生健康委于2021年发布推进老年人失能(失智)预防干预试点,建了老年医学、慢性病防控、膳食营养、体育健身、心理健康等多领域专家团队,编制了《老年人失能(失智)预防干预试点技术方案》,开发了老年人失能(失智)预防干预工具包,在全国15个省全面实施。目前,我国多地发布了有关老年失能预防干预的实施意见和方案[19]。北京市卫健委制定了《2022年北京市老龄健康工作要点》,开展老年人失能失智管理项目,对老年人开展失能评估、综合干预和健康服务,建立老年人失能预防干预的工作模式;黑龙江省卫健委制定了《关于做好医养结合与失能老年人评估指导项目工作的通知》等一系列卫生健康支持策略,通过为高龄老人提供早期失能评估、开展失能预防宣传、供给便利医疗资源、创新医疗服务模式,为省内高龄老年群体失能防控体系建设提供政策、经济、人才与服务标准支持[20];以上方案的推行为构建“综合连续、动态精准、高效便捷”的老年失能精准防控体系积累实践经验,政策规划亦为老年失能精准防控体系的发展提供新机遇。

2.1.4 威胁:政策落实步伐缓慢

国家先后多次出台了关于加强老年预防保健、推进医养结合的相关政策。然而,这些政策的实施往往比较仓促,缺乏统一的顶层设计,政策措施缺乏系统性[21]。此外,各地相应安排了试点,不少试点单位大胆探索和积极创新,形成了具有特色的本土化医养结合模式,比如上海市的托管模式、郑州市的联建模式、昆明市的医疗机构嵌入模式等[22],探索出了一些有价值、可借鉴、可复制的实践经验。但试点周期长、推广进度慢,而且社区医养结合服务仅能提供一般的生活照料服务,对于失能、半失能老人亟需的专业化医疗治理和护理服务则无力满足。此外,试点推行的长期护理保险仅针对特殊人群,如山东省仅限于城镇职工、潍坊市仅针对参加潍坊市职工基本医疗保险并且因年老、疾病、伤残等导致人身某些功能全部或部分丧失,长年卧床,生活无法自理的人员,这导致其他失能、半失能的城镇老人及广大农村老人还无法享受[22, 23]。政策实施和经验推广步伐缓慢,使得老年失能精准防控体系难以真正落实与高效运行。

2.2 经济因素

2.2.1 优势:有效节约医疗资源

老年人由于罹患多种慢性病,使得住院时间和住院频率持续增加,导致医疗费用骤增[24-26]。与正常老年群体相比,失能老人身心状态依赖性更强, 医疗服务需求更为迫切[27]。由于失能老人只有办理住院手续,才能得到医保的支持,这造成了老年人长期住在医院占用大量优质的医疗资源[28]。因此,合理的制定失能老人护理分级标准,不但可以使失能老人护理服务的质量得到保障,而且可以对国家医疗资源进行合理有效配置。针对此情况,老年失能精准防控体系对老年人群进行精准的健康风险评估,识别高风险人群,对风险人群进行精准的分层,使健康干预更精准、措施更具体,避免盲目干预和无效管理,获得最佳干预时效,从而达到节约医疗资源的目的。

2.2.2 劣势:区域发展不均衡

区域经济发展不平衡是我国的基本国情,中国东部地区的经济发展水平比中西部高。《中国老年健康研究报告(2020-2021)》指出,经济社会发展水平影响老年健康水平,经济发展水平高的地区更有能力配置优质的医疗健康资源。“新医改”以来,国家采取一系列政策,如加大基本公共卫生服务投入、推进医联体建设、强调医养结合等,有效推进了资源公平合理分配。但整体上,我国卫生健康服务体系仍存在区域差异,中国老年人口中仍存在健康复杂性和不平等性的现状[29],这将制约着我国老年失能精准防控体系的发展。

2.2.3 机会:政府及企业加大投资力度

随着我国经济的快速发展,政府对于养老服务投入的资金不断增加。“十三五”期间,我国养老服务体系建设已累计安排中央预算内投资超134亿元[30]。“十四五”期间,国开行将累计投放1000亿元养老服务专项贷款,培育300家养老龙头企业,整体支持300座城市养老服务体系建设[31]。同时,民政部、财政部两部门于2022年明确提出面对经济困难的失能、部分失能老人建设10万张家庭养老床位、提供20万人次居家养老上门服务[32]。投资力度的增加为老年失能精准防控体系的发展提供了经济保障。

2.2.4 威胁:欠缺稳定的盈利模式

我国老年失能防控体系建设尚处于起步阶段,发展时间较短,发展水平较低,存在运营成本大、盈利模式不清晰、专业人员短缺、机构和设施不足等问题[33]。截至2021 年,全国共有养老机构 35.8 万个,相关机构医养结合总体占比为 23.6%,与《国家积极应对人口老龄化中长期规划》提出的 2035 年医养结合率达到 80%的目标还有较大差距[34, 35]。根据国家人力资源和社会保障部发布的数据显示,2021年企业退休人员月人均养老金为2987元,城乡居民月人均养老金为179元[36]。老年人购买服务的能力有限,导致服务机构运营压力较大[37],这严重降低企业投资老年失能精准防控服务产业的积极性,致使服务体系难以形成稳定的盈利模式。

2.3 社会因素

2.3.1 优势:整合利用社会资源

随着老年人口的不断增加,老年人失能防控需求剧增。科学识别不同健康水平的老年人群的失能防控需求,提供连续性和弹性化照顾服务。将个人、家庭、社区、机构、政府部门等老年失能防控主体拥有的资源进行整合,跨越社区、机构、医院和社服的界限,并融入精准管理,以提高老年失能防控体系的公平性、可及性、综合性、连续性,增强其韧性和安全性,有利于老年失能防控体系持续优化,提高服务效率,实现供需的精准对接,从而降低医疗成本。

2.3.2 劣势:老年人电子健康素养水平不高

2022年,根据第50次《中国互联网络发展状况统计报告》显示,我国非网民规模为3.62亿,其中60岁及以上老年群体占41.6%[38]。失能老人身体机能逐渐下降,具体包括听力和视力障碍、动作不灵活以及缺乏认知和学习能力等,会很大程度上影响失能老人使用信息技术的能力。研究指出,老年人由于感知和认知能力下降,无法适应新技术的发展,在使用新技术设备方面存在困难[39],并且由于当前我国智能化养老服务仍处于发展初级阶段,供需矛盾突出[40],基于互联网的健康防护市场仍处于相对空白阶段,进一步限制了老年人对于移动互联网设备的接触,不利于其在老年人群中的推广与接受。因此,老年人尤其失能老人对复杂高端的智能设备接受不高,对于老年失能精准防控体系的普及造成障碍。

2.3.3 机会:老龄化程度持续加深

我国自2000年正式进入老年型社会,且2010—2020年老龄化率由8.87%提高到13.50%,上升4.63个百分点,年均增速2.29%,老龄化速度不断加快、程度不断加深[41]。中国社会已经提前老龄化,将面临严重的老龄人口问题[42, 43],这将促使国家需要加快制定老龄产业行业发展规划,颁布实施对老龄产业的扶持保护政策,建立健全老龄产业发展管理体制,从而促进老龄产业的大力发展。老年失能精准防控体系立足不同老年人群的失能防控需求,充分考虑健康需求层次的持续动态变化。识别老年失能精准防控体系在实际运行中存在的问题,有针对性地优化,为我国老年失能防控体系进一步完善提供基于实验证据的政策依据。鉴于此,老龄化程度加深为老年失能精准防控体系发展提供了机遇。

2.3.4 威胁:老年人对精准防控体系认知不足

老年人对精准防控体系的认知尚不成熟,不利于其优势的发挥。中国社会科学院在2021年发布《后疫情时代的互联网适老化研究》报告指出,后疫情时代老年人口在金融服务、旅游出行、医疗健康等领域还有所欠缺,老年人的信息素养有待进一步提升。老年失能精准防控体系需要广泛推广,加强老年人对失能精准防控体系的理解与认知尤为重要。

2.4 技术因素

2.4.1 优势:信息技术发展迅速

根据中国互联网协会2022年发布的《中国互联网发展报告(2022)》显示,2021年我国居民对互联网医疗健康服务需求提升,网络医疗健康服务的用户规模广泛增长,近一年增长了8308万人,未来互联网医疗健康服务可以在医院、社区开展,对老年人进行远程用药、运动、饮食等进行指导,通过大数据进行病情监测和一对一咨询服务,信息技术的快速发展为老年失能精准防控体系提供发展的新机遇。

2.4.2 劣势:信息化资源配置不同

国内尚缺乏针对老年失能的精准防控平台,现有老年健康管理信息化资源配置面临的问题为:不同医疗机构间多采用独立的信息系统,数据模型、业务流程上存在广泛的异构性,使得老年失能防控体系的连续整合性、动态精准性受阻[44];丹麦的医疗信息系统的建设较为完善,其中覆盖的诊所和医院分别达到1500多所和76家[45];美国广泛应用的医疗服务信息共享平台所涵盖的医疗机构数量也已经高达4000多家,实现电子病例区域共享[45]。建立数字化、智能化的老年失能精准防控体系,有针对性地向老年群体连续、动态、精准地输出失能防控的整合形式需完善。

2.4.3 机会:借鉴国外先进经验

我国老年失能精准防控体系仍处于发展的初级阶段,仍以常见老年病的预防和早期干预为主。发达国家老年失能防控体系的整合主要涉及人员跨边界整合、服务整合及组织和技术整合3种形式,其优势在于将医院、医生、社区、养老机构等医疗服务提供方进行了整合,打通各医疗机构之间的信息化,提高就医连续性和信息传递效率,降低整个系统的就医成本。我国可以借鉴国际先进经验,如在丹麦医疗体系中,所有永久居民都会获得一名指定的全科医生,全科医生负责前期检查治疗,必要时再把病人转给专科医生或医院[46];古巴通过在保健诊所对老年人开展定期检查和家庭医生随访,及早发现失能患者,并将患者及时转介到相关医疗机构或部门[47],这为构建我国可持续发展的老年失能精准防控体系提供对策及指导。

2.4.4 威胁:高质量专业人才缺乏

满足老年人日益增长的多样化健康需求必然要求大批健康服务人才从事失能防控体系管理行业,然而老年医疗护理人才一直存在着“不愿做、留不住、素质不高”的难题[48],截至2021年底,失能和部分失能老年人约4 000万人,对养老服务从业人员的需求达600多万人,但是目前国内只有50多万人从事专业的养老服务相关工作,远远不能满足广大老年群体对生活照料、医疗护理等各方面的需求[49]。由于我国养老护理队伍职业认同感低、社会地位低、薪资水平低、流失率高[50],导致我国从事老年健康服务的人才供需失衡。目前,我国从事老年人健康服务相关人才严重不足,截至2021年底,全国高职专科相关专业布点2308个,开设护理专业技工院校462所,开设老年服务与管理专业技工院校34所[51],难以满足老年人群多层次、多元化的服务需求。

3 发展我国老年失能精准防控体系的建议

3.1 强化政策支持,推广老年失能精准防控体系政策实施

建设老年失能精准防控体系需要各地积极出台实施扶持政策,包括医疗护理费用补贴、长期照顾服务、机构运营补贴等,鼓励各医疗机构之间应积极开展失能与干预工作,满足不同老年人的多样化服务需求,从而减少、延缓失能发生。社会应广泛开展关爱老年人的宣传与公共教育活动,提升公共的失能预防和照护水平,如英国通过持续的公共教育活动和意识培训,让个人、社区、企业及公共当局更好地了解失能[52]。积极引入企业、社会组织等主体,以慈善捐赠、邻里互助、志愿服务等形式,健全居家、社会、机构相协调的失能老人精准防控体系,提升老年人保障水平。

3.2 优化组织保障,推进老年失能精准防控体系建设

发达国家大多数的护理照料服务由非公立机构提供,如英国2010年护理照料机构市场份额中,公立部门占16%,私营部门占71%,志愿部门占13%[53]。建立政府主导、部门协作、全社会共同参与的工作机制,以社区为重点,优化服务供给,缩小区域差距,开展公平性、可及性的老年失能健康服务。组建由医生、护士、社工、理疗师等多专业评估团队,对老年人的失能风险等级进行综合评估,同时结合失能老人身心健康、家庭状况等因素,制定个性化照护服务计划。此外,针对中重度失能老人建立重点服务预警,为其配备智能遥感监控摄像头、智能传讯等设备,实现医养服务需求“一键传呼”。

3.3 提升信息技术,推进精准防控体系管理

我国应建立全国性的失能信息监测系统,监测失能的发生率、患病率及风险、保护因素,以完整掌握失能老人的相关信息。优化精准防控领域的信息技术,进一步开发与健康状态相适应的、功能强大的健康风险机器学习预测模型,进行更加精准的健康风险评估,识别高风险人群,对风险人群进行精准的分层,使健康干预更精准、措施更具体,避免盲目干预和无效管理,获得最佳干预时效[54]。政府、企业和社会要向全社会共同推广老年失能精准防控体系,引导其正确认识信息化技术,使失能老人能够体会到信息技术便利性,能够愿意、乐意地使用信息技术,进而形成自我激励的良性循环,增强老年人获取知识的能力和自我效能感。

3.4 强化学科建设,培养高素质专业人才

加强老年健康相关科学研究和各个环节的技术研发与推广。国家应出台相应的优惠政策,如对建设养老服务专业的院校给予支持、建立养老护理员薪酬等级体系等。深化与大专院校订单式联建培养,稳定护理、康复类优质专业人才培养输送,同时,加强对护理人员的从业指导,完善人才激励机制,加强市场监管和考核,提高社会认可度。

4 小结

面对老年失能问题日益严重,老年失能精准防控可以有效缓解我国失能老人数量庞大而医疗卫生资源有限的矛盾。国外经验及国内医改新政为老年失能精准防控体系发展提供了有利条件,将来随着信息技术的不断发展,服务体系的不断完善及大批高素质专业人才的涌现,我国老年失能精准防控体系必将迎来快速蓬勃的发展阶段,为实现积极老龄化打下坚实基础。