老年胆总管结石患者经内镜逆行胰胆管造影术插管取石后并发胆道感染、急性胰腺炎的相关因素分析

孟冬冬,梁占强,沈曦温,朱丙帅,段希斌

(郑州大学附属郑州中心医院 肝胆胰外科,河南 郑州 450014)

胆总管结石由胆汁淤积、化学失衡、胆红素排泄增加等引起消化系统疾病[1]。我国的胆总管结石发病率为3%～11%[2],且随患者年龄增长而增加,尤其高发于老年人群[3]。老年胆总管结石患者由于各器官功能下降,合并多种基础疾病,耐受能力下降等,外科手术治疗往往是相对禁忌证[4]。内镜逆行胰胆管造影术(endoscopic retrograde cholangiopacreatograph,ERCP)具有创伤小、恢复快、手术时间短等优点,相比于传统的开放性手术,ERCP是通过内镜进行操作,无需对患者进行大范围的切开或剥离,因此大大减少了手术创伤。这种微创性不仅降低了手术风险,也减少了患者的疼痛感,使得手术过程更加舒适。结合气囊扩张、网篮或体外碎石等技术,在临床胆道结石的治疗中应用广泛[5]。ERCP插管取石过程中的十二指肠乳头刺激损伤、胰腺刺激、胆汁引流不畅等情况,容易引起术后穿孔、胆源性胰腺炎、胆道感染等并发症的发生[6]。因此,本文回顾性分析140例老年胆总管结石患者的临床资料,探讨老年胆总管结石患者内镜逆行胰胆管造影术插管取石后并发胆道感染、急性胰腺炎的相关因素。

1 资料与方法

1.1 一般资料

回顾性分析2021年7月至2022年12月于郑州大学附属郑州中心医院接受ERCP治疗的140例老年患者的临床资料,患者年龄(71.89±7.47)岁,其中男67例,女73例。纳入标准:经腹部超声、CT等诊断为胆总管结石[7];年龄≥60岁;临床资料完整。排除标准:合并肝胆胰恶性肿瘤;合并凝血功能障碍或长期服用抗凝药物。本研究通过郑州大学附属郑州中心医院医学伦理委员会审批。

1.2 研究方法

所有患者术前完善相关检查。禁食水4～8 h。采用日本Olympus TJF 260十二指肠镜行ERCP。术中插镜至十二指肠降段时,寻找十二指肠乳头,调整乳头位置、判断胆管壁内段走向,并进行插管。困难插管时可使用乳头括约肌切开刀进行预切开。注入造影剂,观察胆总管结石情况,记录结石的相关情况(如数量、大小等),并根据结石情况,选择合适的取石方案(球囊扩张术或联合使用取石篮网、取石球囊等)。如结石过多或较大无法一次性取出的,置入胆管支架,保持引流通畅,择期进行二次取石;治疗结束前,复查造影,明确有无结石残留。

1.3 观察指标

记录患者既往史、术中情况及ERCP术后情况:手术时间、结石大小、数量、取石次数、并发症(胆道感染、急性胰腺炎)发生情况。困难插管定义为插管时间≥10 min或插管次数≥5次[8]。胆道感染依据2018年东京指南,结合临床症状和病原菌培养进行判定:指在ERCP术后7 d内发生黄疸加重、高热、寒战、腹部胆囊压痛等症状,白细胞计数>10×109L-1,引流胆汁病原菌培养阳性[9]。急性胰腺炎:指ERCP术后发生血清淀粉酶以及脂肪酶高于正常上限3倍及以上;合并腹痛等一系列临床症状;经CT等检查存在胰腺炎征象[10]。

1.4 统计学方法

2 结果

2.1 老年胆总管结石患者ERCP插管取石情况

140例老年患者接受ERCP,138例老年患者成功插管取石,插管成功率为98.57%,129例患者一次性取石成功,一次取净率为93.47%。患者ERCP手术时间为(29.29±8.89)min。138例成功插管患者结石数量≥2个51例,<2个87例;最大结石直径≥10 mm 61例,<10 mm 77例;其中有16例患者合并壶腹周围憩室。ERCP术后发生胆道感染者7例;急性胰腺炎14例,未有患者发生胆道穿孔。

2.2 老年胆总管结石患者ERCP术后并发胆道感染的相关因素分析

单因素分析显示,合并糖尿病、胆道梗阻位置、困难插管和胆管治疗史是影响老年胆总管结石患者ERCP术后并发胆道感染的主要危险因素(P<0.05)。见表1。

表1 老年胆总管结石患者ERCP术后并发胆道感染的 相关因素分析/例

2.3 老年胆总管结石患者ERCP术后并发胆道感染相关因素的多因素logistic回归分析

以术后是否发生胆道感染为因变量,以合并糖尿病、胆道梗阻位置、困难插管和胆管治疗史为自变量进行多因素logistic回归分析,结果显示胆道高位梗阻、合并糖尿病是老年胆总管结石患者ERCP术后并发胆道感染的危险因素(P<0.05)。见表2。

表2 老年胆总管结石患者ERCP术后并发胆道感染 相关因素的多因素logistic回归分析

2.4 老年胆总管结石患者ERCP术后并发急性胰腺炎的相关因素分析

单因素分析显示,既往慢性胰腺炎史、合并糖尿病、导丝多次进入胰管、结石数量及困难插管是影响老年胆总管结石患者ERCP术后并发急性胰腺炎的主要危险因素(P<0.05)。见表3。

表3 老年胆总管结石患者ERCP术后并发急性胰腺炎的 相关因素分析/例

2.5 老年胆总管结石患者ERCP术后并发急性胰腺炎相关因素的多因素logistic回归分析

以术后是否发生急性胰腺炎为因变量,以糖尿病、既往慢性胰腺炎史、结石数量、导丝多次进入胰管、插困难管为自变量进行多因素logistic回归分析,结果显示:既往慢性胰腺炎史、导丝多次进入胰管、困难插管是老年胆总管结石患者ERCP术后并发急性胰腺炎的危险因素(P<0.05)。见表4。

表4 老年胆总管结石患者ERCP术后并发急性胰腺炎相关 因素的多因素logistic回归分析

3 讨论

胆总管结石主要分为肝内胆管或胆囊内结石移位和原发性结石形成[11],可表现为上腹不适、恶心、呕吐、胆绞痛等症状。近年来,由于预期寿命的延长和人口老龄化的发展,老年人群胆胰系统的发病率逐渐上升[12]。而老年患者由于合并高血压、心脏病等基础疾病多,各器官功能减退、身体应激能力差,增加了手术风险。随着内镜诊疗技术的不断进步,内镜逆行胰胆管造影术微创、取石效果确切、已成为诊断和治疗胆胰系统疾病高质量、高效率的措施[13-14],也是老年胆总管结石患者可选择的一种治疗方式。Tohda等[15]、Wang等[16]研究证实,随着年龄的增长,老年患者可能存在更多、更大的难以清除的结石,使得其ERCP手术时间往往较长,出现困难插管的情况也更常见,术后并发症的风险也更高。

本研究结果显示,高位胆道梗阻、合并糖尿病是老年胆总管结石患者ERCP术后并发胆道感染的危险因素。在ERCP术中,操作器械需要通过狭窄或梗阻的胆道,增加了手术难度和损伤胆道的风险,进而可能导致术后感染。高血糖状态可影响白细胞的杀菌能力,使机体对细菌的清除能力下降。这与张佩等[17]研究结果一致。分析原因为,高位胆道梗阻会引起胆汁引流不畅,细菌容易逆行进入胆道,增加胆道感染的风险[18];高血糖是病原体生长、繁殖的良好培养基,合并糖尿病的老年患者切口愈合时间延长,再加上年级较大,机体免疫力较低,容易发生术后胆道感染。因此,在ERCP术后注意保持充分引流,有效控制血糖,以避免胆道感染的发生。

急性胰腺炎(post-ERCP pancreatitis,PEP)是ERCP术后最常见、最可能危及患者生命的并发症。研究发现,PEP的发病率可达40%[19],部分患者还会发展成为重症胰腺炎,引起功能障碍和代谢紊乱,甚至死亡[20]。本研究结果显示,既往慢性胰腺炎史、导丝多次进入胰管、插管困难是老年胆总管结石患者 ERCP术后并发急性胰腺炎的危险因素。与何柳等[21]、Cahyadi等[22]的研究相一致。慢性胰腺炎患者的胰腺本身可能存在结构异常和功能损伤,这使得在ERCP手术过程中,胰腺更容易受到损伤,从而增加术后并发急性胰腺炎的风险[16]。术中切开时组织造成的热损伤、导丝多次的刺激及球囊的扩张挤压等[23],容易引起水肿、创伤或感染,激活胰酶酶原[24],影响胰液顺利排出,导致急性胰腺炎的发生。导丝多次进入胰管也是一个危险因素。在ERCP手术中,导丝需要进入胆管以进行造影等操作。然而,如果导丝多次进入胰管,可能会损伤胰管及其周围的组织,进而引发急性胰腺炎。插管困难也是ERCP术后并发急性胰腺炎的一个常见原因。插管困难可能导致手术时间过长,操作难度增加,进而增加胰腺受损的风险。同时,为了成功插管,医生可能需要反复尝试和调整,这也可能增加胰腺受损的风险。针对这些危险因素,可以采取一些预防措施来降低ERCP术后并发急性胰腺炎的风险。首先,对于既往有慢性胰腺炎史的患者,应在术前进行充分的评估和准备,确保手术过程中的安全性和有效性。其次,医生应尽可能减少导丝进入胰管的次数,避免对胰管造成不必要的损伤。同时,在手术过程中,医生应尽可能提高插管的成功率,减少手术时间和操作难度。

4 小结

老年胆总管结石患者ERCP术后并发症影响因素主要为高位胆道梗阻、合并糖尿病、既往慢性胰腺炎史、导丝多次进入胰管、困难插管,可以通过术后保持充分引流,有效控制血糖、关注既往胰腺炎史的患者,熟练操作技能,完善术前检查等措施,提高老年结石患者ERCP插管取石的治疗效果,促进患者顺利康复。