重度颅脑损伤气管切开患者坠积性肺炎风险因素分析及护理

吴 凡,韩良慧,顾夕梅

(南通市通州区人民医院 江苏南通226300)

重度颅脑损伤是指机体遭受直接或间接暴力引起较严重颅脑外伤,患病后患者出现不同程度昏迷且昏迷时间>12 h,且意识模糊出现头痛、恶心呕吐症状[1]。相关临床资料显示,颅脑损伤发病率位于各类创伤类型首位仅次于四肢骨折,发生率超过100/10万,致死致残率占据第一,重度颅脑损伤病死率为42%～45%,时刻威胁群众生命安全[2]。国内针对重度颅脑损伤治疗主要应用手术治疗为主,通过清除脑血肿及因外伤失活的脑组织,通过手术治疗降低颅内压改善脑灌注压促进脑组织氧合,但术后部分患者合并呼吸障碍,因各种因素影响呼吸道阻碍需行气管切开治疗[3]。气管切开是指切开颈段气管放入金属气管套管,解除机体喉源性呼吸困难及呼吸失常,且重度颅脑损伤气管切开患者术后机体各项免疫力及指标下降,生理功能减退神经功能受损,术后易发生感染并发症,坠积性肺炎是较常见并发症,且病死率为20%～70%,影响患者术后恢复效果,降低生存质量[4]。因此,如何降低重度颅脑损伤气管切开患者坠积性肺炎的发生风险及相关护理措施,是当前临床治疗颅脑损伤关注的首要重点。基于此,本研究主要探讨重度颅脑损伤气管切开患者发生坠积性肺炎的风险因素,并给予相关护理措施。现报告如下。

1 资料与方法

1.1 一般资料 选取2019年4月1日～2022年9月30日收治的100例重度颅脑损伤术后气管切开患者为研究对象。纳入标准:①符合《2015 成人颅脑损伤治疗指南》治疗诊断标准[5];②经临床相关影响学诊断确诊为重度颅脑损伤者;③所有患者均接受气管切开治疗;④损伤后患者昏迷时间>12 h;⑥患者有明显神经系统阳性体征;⑦气管切开时间≥48 h者。排除标准:①合并肾功能不全者;②颈部短粗肥胖者;③喉部组织出现病变、肿瘤、外伤者;④合并严重心肺功能障碍者;⑤合并免疫缺陷者。根据患者坠积性肺炎发生情况分为发生组15例及未发生85例。

1.2 方法

1.2.1 调查内容

1.2.1.1 患者资料 根据本院临床自制重度颅脑损伤气管切开患者资料调查表进行收集,资料内容包括:年龄、性别、损伤类型、昏迷时间、气管切开时间、体质量指数(BMI)、抗生素使用情况、手术次数、合并疾病等。

1.2.1.2 格拉斯哥昏迷量表(GCS) 根据英国格斯拉哥大学神经外科教授Graham Teasdale等在1974年制定的GCS进行评估,评估内容包含睁眼反应(E)(4分)、语言反应(V)(5分)、肢体运动(M)(6分)3个维度,意识障碍评分1～6分表示患者预后效果差,7～10分表示患者预后效果不良,11～15分表示预后效果良好,组内相关系数分别为0.906、0.950、0.919,Cronbach′s α为0.898,信度上具有较好的量表内部一致性、重测信度、评估间信度[6]。

1.2.1.3 汉化简易精神状态检查量表(AMSE) 应用由美国学者Merigian编制的AMSE,经国内学者翻译调制制定的中文版简易精神状态检查量表(AMSE-CHI)进行评估,评估内容包含时间定向、地点定向、计算力、记忆力、执行能力5个维度,共10个条目,总分为10分,≥8分为精神状态正常,<8分为精神状态异常,量表各条目得分与量表总分相关系数为0.465～0.832,Cronbach′s α为0.866,分半信度为0.879,信度上具有较好的量表内部一致性、重测信度[7]。

1.2.1.4 实验室化验指标 抽取患者静脉血液评估白细胞、血红蛋白、C反应白蛋白指标,通过稀释血液、冲洗、计数记录白细胞[正常值为(4.0～10.0)×109/L)],应用比色法通过血细胞分析记录血红蛋白(正常值为110 g/L),应用速率散射比浊法以测定溶液对光的散射程度来判断样品抗原的含量,C反应蛋白正常值为<8 mg/L。

1.2.2 调查方法 患者接受气管切开治疗后,由护理人员向患者发放临床资料调查表进行填写,填写后回收调查表,并对调查表内容进行记录,调查表发放100份,回收100份,回收率达100%。

2 结果

2.1 重度颅脑损伤气管切开患者坠积性肺炎风险单因素分析 见表1。

表1 重度颅脑损伤气管切开患者坠积性肺炎风险单因素分析[例(%)]

2.2 重度颅脑损伤气管切开患者坠积性肺炎风险Logistic多因素分析 见表2、3。

表2 赋值表

表3 重度颅脑损伤气管切开患者坠积性肺炎风险Logistic多因素分析

2.3 重度颅脑损伤气管切开患者坠积性肺炎风险ROC曲线分析 见表4、图1。

表4 重度颅脑损伤气管切开患者坠积性肺炎风险ROC曲线分析

3 讨论

颅脑损伤是指头部由高空坠落、跌倒、交通事故等造成损伤,引发颅内血肿出现抽搐、昏迷、颅内压增高表现,而重度颅脑损伤是患者遭受严重外伤,出现较深昏迷现象,且昏迷时间>12 h[8]。气管切开主要改善患者呼吸状态,解除因喉源性产生的呼吸困难,避免患者呼吸阻滞,但在治疗期间对患者呼吸道防御功能造成不同程度影响,病原菌等多种风险因素经导管或气管侵袭至支气管肺泡等组织,导致坠积性肺炎发生[9]。因此,针对重度颅脑损伤气管切开患者发生坠积性肺炎,了解其发生风险因素对患者后续治疗及疾病康复具有重要意义。

3.1 气管切开时间 气管切开是于患者呼吸困难或痰液阻滞时实施的治疗措施,通过切开术缓解患者呼吸困难症状,但气管切开术同时带来较多问题。沈洁等[10]数据显示,气管切开术后肺部感染发生率为32%～88%,当气管切开后气管呼吸道防御功能下降,细菌进入气管切口或经患者口腔进入肺部,加之自身机体抵抗力降低,肺部感染概率呈上升状态。本研究结果显示,气管切开时间为重度颅脑损伤气管切开患者坠积性肺炎发生的独立风险因素(P<0.01),气管切开时间具有较强敏感性,且指标AUC为0.716(P<0.01)。由此可见,气管切开时间越长导致坠积性肺炎发生率越高,且气管切开术影响患者自身呼吸道湿化、温化功能,导致痰液潴留致病菌增加,临床针对气管切开术后需加强口腔护理,保持气管导管通畅护理期间全程无菌操作,每次吸痰时间<15 s,吸痰间隔3～5 min,应用生理盐水于吸痰前后缓慢注入导管,同时每日更换湿化液,持续监测患者呼吸变化。

3.2 抗生素使用情况 汪涛等[11]研究结果显示,将患者分为未使用抗生素组和抗生素使用组,通过多因素Logistic回归分析,发现抗生素的使用增加癌症患者的肺炎发生风险。本研究结果显示,抗生素使用情况为重度颅脑损伤气管切开患者坠积性肺炎发生的独立风险因素(P<0.01),抗生素使用情况具有较强敏感性,指标AUC为0.743(P<0.01)。说明气管切开后患者应用抗生素>2种,机体免疫力下降,加重细菌增殖,从而增加坠积性肺炎的发生风险。护理人员需了解患者病情变化,及时告知医生,医生根据临床症状调整抗生素用量,有效清除肺部细菌。

3.3 意识障碍 周惠嫦等[8]研究结果显示,重度颅脑损伤患者昏迷时间>12 h,昏迷期间吸入风险与意识障碍呈正相关,气管切开可有效预防吸入风险。但治疗期间气管切开等医疗器械操作刺激咽部、胃部,抑制正常咽部运动,产生呕吐反射吸入各类细菌侵袭机体,导致坠积性肺炎发生。本研究结果显示,意识障碍评分越低,坠积性肺炎发生率随之升高,意识障碍是重度颅脑损伤气管切开患者坠积性肺炎发生的独立风险因素(P<0.01),意识障碍具有较强敏感性,指标AUC为0.675(P<0.05)。说明当患者处于昏迷状态时,呼吸道保护反射降低,气管切开术后患者呼吸道受刺激出现反流症状,增加误吸风险,进而加大坠积性肺炎的发生风险,临床护理需加强看护,每2 h翻身1次,勤叩背。

3.4 精神状态 由于颅脑损伤和气管切开,重度颅脑损伤气管切开患者的局部解剖结构和生理功能受到不同程度的损害。患者长期处于头痛、昏迷状态,导管置入后,呼吸气流经旁路通过气囊,阻碍了向喉部的正常气流,导致患者出现语言交流障碍。气管切开对喉部的持续刺激,加上单侧空间的改变,可能增加患者的心理压力,对患者的生活造成不便。气管切开可能影响患者的肺部血液循环,进而降低全身免疫力,导致气道反应性下降,咳嗽功能减弱。这些问题可能进一步降低患者的免疫功能,使其更容易受到感染。患者的依从性可能降低,精神状态可能变得异常,最终导致坠积性肺炎的发生。本研究结果显示,精神状态是重度颅脑损伤气管切开患者坠积性肺炎发生的独立风险因素(P<0.01),精神状态具有较强敏感性,且指标AUC为0.716(P<0.01)。护理人员应营造安静舒适的病区环境,保持室内适宜的光线、温湿度,做到说话轻、操作轻、走路轻、关门轻,注意了解药物治疗的不良反应,针对昏迷患者可于病区播放舒缓音乐,加强关注患者情绪变化,避免应激反应。

3.5 白细胞 重度颅脑损伤气管切开患者术后易出现呕吐物误吸,吸入的病原体毒性较强,大量白细胞聚集及,最终引起坠积性肺炎发生。本研究结果显示,白细胞是重度颅脑损伤气管切开患者坠积性肺炎发生的独立风险因素(P<0.01),白细胞具有较强敏感性,指标AUC为0.720(P<0.01)。当白细胞>10×109/L时会加速细菌生长和繁殖,呼吸道分泌物长时间聚集呼吸道内,加重临床症状坠积至肺部引发肺炎。临床护理期间需强化患者口腔护理,优化体位引流,促进患者排痰以改善肺功能避免肺部感染,联合作用预防坠积性肺炎发生。

综上所述,重度颅脑损伤气管切开患者气管切开时间、抗生素使用情况、意识障碍、精神状态、白细胞水平为独立危险因素,针对各危险因素优化护理,可改善患者口腔状况,预防坠积性肺炎的发生。