NICU新生儿呼吸窘迫综合征无创通气鼻损伤发生因素分析及护理对策

吴广飞,傌 洁,陈志慧,时文玲,杨彩燕

(滨州医学院附属医院 山东滨州256600)

新生儿呼吸窘迫综合征(NRDS)是指新生儿在出生不久肺表面活性物质缺乏,导致其出现进行性呼吸困难[1]。据统计,我国NRDS发生率为1%,其中早产儿占5%～10%。无创通气模式(NPPV)作为新生儿重症监护病房(NICU)常用的治疗手段,采用口鼻面罩或经鼻连接的方式进行机械通气,为患儿提供周期性气流与气道压力,增强气道内部压力水平,利于改善患儿机体缺氧状态[2]。但由于新生儿自身表面皮肤及鼻腔黏膜柔软,血运丰富,在无创通气治疗期间,相关的仪器设施对鼻腔局部进行牵拉、摩擦与压迫,极易增加患儿鼻腔出现不同程度的损伤,增强其疼痛感知,延长住院时间[3]。通过早期辨别NICU无创通气治疗患儿鼻损伤发生的主要高危因素,制订针对性、及时性的预防干预措施,在降低新生儿鼻损伤发生率中起至关重要的作用[4]。国内对新生儿无创通气鼻损伤的医学研究集中在预防措施、案例分析报道等方面,其发生主要危险因素及临床典型特征文献较少[5]。基于此,我们通过对NICU接收的NRDS患儿发生鼻损伤相关因素进行深入探究,并整理总结主要影响因素,旨在为临床相关护理工作的制订与开展提供科学理论依据。现报告如下。

1 对象与方法

1.1 调查对象 选取2020年9月1日～2022年8月1日收治的567例NRDS患儿作为研究对象。纳入标准:①经血生化检查、血气分析、X线检查等检查,符合《2019版欧洲NRDS防治指南更新要点》中NRDS诊断标准[6]者;②首次就诊且使用无创通气适应证者;③临床资料无残缺,获取家属同意且签订知情同意书者。排除标准:①存在先天性中枢低通气综合征者;②存在Ⅳ级颅内严重出血、合并先天性消化道畸形、气管食管瘘等需进行外科救治治疗者;③严重宫内感染者;④合并先天性鼻后孔闭锁、喉软化等呼吸功能结构异常者;⑤合并21-三体综合征、完全性腭裂、复杂性先心病等染色体异常或先天性畸形者;⑥合并先天性肺发育不良者。参照美国国家压疮咨询委员会(NPUAP)对新生儿鼻部外观改变状态,从中筛选鼻损伤组和无鼻损伤组各42例。本研究经医院医学伦理委员会知情同意。

1.2 调查方法

1.2.1 研究工具 ①一般资料调查问卷:新生儿主治医生与责任护士结合本科室实际情况自行制订调查问卷,包括患儿出生时胎龄、出生时体重、性别、出生后1 min Apgar评分、分娩方式、机械通气时间、住院时间、有无宫内窘迫、躁动、意识状态、暖温箱湿度、通气时体位、通气方式等。②新生儿皮肤风险评估量表(NSRAS)[7]:主要包括移动、一般身体状况、营养、精神状态、潮湿、活动6个条目,每个条目满分4分,总分6～24分,其中≥13分为压力性损伤风险度高,Cronbach′s α为0.748～0.870。

1.2.2 资料收集方法 本次调查由NICU护士发放问卷,在发放问卷前对患儿家属详细讲解问卷目的、填写技巧及意义,并获得其同意。共发放问卷84份,有效回收84份,回收率为100%。

2 结果

2.1 两组鼻损伤单因素分析 见表1。

表1 两组鼻损伤单因素分析

2.2 患儿鼻损伤发生影响因素的Logistic回归分析 对独立影响因素变量进行赋值见表2。通气时间>15 d、存在躁动、暖温箱湿度>65%、鼻塞通气方式等为NRDS无创通气鼻损伤发生独立性危险因素(P<0.01)。见表3。

表2 变量赋值表

表3 患儿鼻损伤发生影响因素的Logistic回归分析

3 讨论

NRDS是新生儿科较常见的呼吸系统疾病,以吸气时三凹征、呼吸急促、呼气呻吟等典型临床症状为主,短期内会出现进行性呼吸衰竭[8]。NRDS患儿病死率较高,机械通气是临床使用频繁、疗效较显著的治疗手段之一,能最大程度地改善患儿呼吸、肺功能水平,提升临床救治成功率。但由于患儿鼻腔内部缺乏瓣膜,静脉通路与库内海绵窦直接相通,一旦损伤后定植于鼻腔内部的金黄色葡萄球菌通过血行通道直接侵袭,易诱发颅内感染、败血症等医源性感染疾病,为提高患儿生存概率,早期积极有效的鼻损伤预防干预手段至关重要[9]。

3.1 通气时间 本研究分析发现,无创通气时间>15 d的呼吸窘迫综合征患儿鼻损伤发生率为66.67%(P<0.05)。经分析得出:患儿鼻腔内部黏膜、鼻中隔及鼻翼等组织,在长时间持续气压的冲击刺激下,导致局部组织发生缺血缺氧,增加鼻腔内部损伤发生率。改善措施:护理人员对患儿进行口腔清洁2次/d,在与患儿接触前需进行无菌清洗手卫生[10]。定期动态监测患儿呼吸、心率、血氧饱和度、体温等生命体征,增加巡视频率与质量,密切关注患儿口唇、面部等部位是否出现发绀现象,详细记录各项血气分析指标,及时调节氧浓度、流量等,预防患儿发生氧中毒。同时,护理人员在患儿颈肩部下方垫置无菌水垫,促使其头颈稍微后仰,保持气道处于伸直通畅状态[11]。护理人员观察患儿胸廓起伏情况,定期进行叩背、翻身。妥善固定患儿机体管路,避免导管发生弯折、扭转等情况,确保管路处于通畅、密闭状态;定期观察呼吸管路,若发生堵塞或淤积时需立即清除,促使气体正常交换。严格记录患儿24 h液体输出入总量,根据血氧饱和度变化及时与主治医生沟通[12]。护理人员密切监控患儿机体各项指标及生命体征变化情况,及时调节呼吸机各项参数,并适时采取相应解决措施,促使患儿氧浓度与气道峰值压力在正常范围内,确保患儿呼吸通道安全性,恢复氧合功能,缩短机械通气时间。

3.2 躁动 本研究结果表明,鼻损伤组与未发生鼻损伤组发生躁动比较差异有统计学意义(P<0.05)。分析原因:在无创通气过程中,因患儿自身不适与导管通路等不良因素干扰发生哭闹、躁动,导致通气管道发生脱落、移位,增加患儿鼻中隔、鼻翼带来压力和摩擦力,极易发生鼻损伤。改善措施:护理人员规范洗手后,将新生儿润肤精油倒置在掌心相互揉搓后,按照由上至下的抚触顺序,以患儿头部作为起始点,双手掌托头后方缓慢抬起,使用拇指对患儿眉心轻柔抚触,随后采用同样方式对患儿眉骨、下巴等面部部位进行抚触,每个部位反复抚触5～6次,避免力度过小或过大;护理人员使用左手托举稳定患儿后脑部,右手对前额发际线、百会穴、颅骨等部位进行轻柔抚触,每个部位抚触3～4次。护理人员将患儿摆放仰卧位,使其胸腔表面皮肤裸露在护理人员视野下,双手置于患儿肋骨两侧,依据从下向上的顺序缓慢提起,直至靠近腋窝处,护理人员使用中指进行轻柔抚触,为避免患儿不适,禁止触碰乳头,每个部位3～4次。通过对患儿进行轻柔抚触,促使其迷走神经活性得以提高,增强患儿舒适度,提高睡眠效率,减少哭闹、躁动发生,有助于机体各项器官功能的恢复与改善,加速胃肠蠕动,提高机体能量、营养摄取能力,降低鼻损伤发生率,促使生长发育[13]。

3.3 暖温箱湿度 本结果研究显示,暖温箱湿度>65%患儿鼻损伤发生率高于未发生鼻损伤患儿(P<0.05)。究其原因:患儿暖温箱湿度偏高,可能导致固定敷贴的黏性减弱,敷贴稳固性降低,极易发生卷边、移位等问题,且空气湿度过重,患儿外表皮肤角质层屏障保护功能逐渐减弱,在鼻导管反复摩擦刺激下,鼻损伤发生率明显提高。改善措施:护理人员为患儿营造舒适、安静、清洁的居住环境,将暖温箱相对湿度控制<65%,保证光线舒适、柔和,减轻光线对患儿刺激程度。同时,为患儿创造柔软、安全感充足的暖箱环境,将无菌儿童浴巾进行对角线折叠卷起,短轴为两侧肩宽距离,长轴为枕骨-下肢的距离,左右卷边,尾部向内折叠成椭圆形,状似“鸟巢”圆形,应用无菌卡通固定夹固定浴巾连接口处,置于无菌暖箱内部,在放置患儿前将暖箱预热至36～37 ℃,将患儿头肩部下方加垫无菌软毛巾,下颌贴近胸骨柄,保持气道处于完全开放状态,妥善固定头颈部,避免发生颅内出血,将患儿摆放成肩部自然向外伸展,使躯体处于正中体位,髋关节向内回收,四肢自然屈曲状态。护理人员适当调控暖温箱相对湿度与温度,确保通气导管位置妥善固定,避免导管脱落、移位等不良事件的发生。同时,护理人员模拟母体子宫将包被折叠成鸟巢状,给予患儿充分的触觉刺激,促使其很好地满足安全感,在舒适、安逸的环境下,能减少患儿躁动、不安的发生,降低交感神经紧张性,保证患儿无创通气的顺利开展[14]。

3.4 通气方式 本研究结果发现,两组鼻塞通气方式比较差异有统计学意义(P<0.05)。究其原因:患儿持续不间断地进行无创通气,导致鼻腔内黏膜长期受导管摩擦刺激,在一定程度上提高患儿无创通气期间鼻损伤发生率。改善措施:在开展新生儿临床护理工作前,由科室护士长组织护理人员进行NRDS病理机制、典型症状表现、并发症、临床治疗手段、无创通气原理、目的、流程、危害性、护理注意事项等,相关健康知识的集中学习与培训,鼓励护理人员积极主动地进行日常临床护理实践技能操作的训练,强化自身对疾病相关知识了解,加强自身临床操作技能的专业性与规范性,提高一次性导管成功率,合理设置患儿上机形式,确保其无创通气为间断形式,使用鼻塞与面罩等交替通气的方式,减轻患儿因操作产生的疼痛感知,降低患儿鼻损伤发生率。

综上所述,NRDS无创通气患儿鼻损伤发生与通气时间、非营养性吸吮、暖温箱湿度、通气方式等因素密切相关,护理人员需对患儿机体各项指标进行密切关注,适当给予抚触,降低躁动发生率,且将暖温箱相对温湿度调控在合理范围内,减少导管移位脱落发生,强化护理人员自身风险感知意识,降低患儿无创通气期间不良事件发生率,为新生儿近远期恢复效果提供借鉴价值。