希望疗法在老年脑卒中后吞咽障碍患者摄食-吞咽训练中的应用

石汝洁,余晓英,彭东红,沈 凤,胡静勤,韩 松

(浙江省荣军医院 浙江嘉兴314000)

脑卒中是中老年人群高发的神经内科疾病,吞咽功能障碍是其常见并发症,患者会出现吞咽时咽下困难,若不及时干预,可引发吸入性肺炎或营养不良,严重时甚至可危及患者生命安全[1]。脑卒中后吞咽障碍目前尚无特效治疗方案,多采用吞咽功能训练改善患者中枢神经,防止咽部肌群萎缩。但有研究显示,脑卒中患病人群多为中老年患者,受教育程度普遍偏低,认知水平不足,且受身心各方面影响,普遍存在负性情绪,对康复训练治疗信心不足、未来期待缺乏等,导致整体康复训练依从性不够理想,可直接影响预后病情,因此必要的心理疏导很重要[2]。希望疗法是从患者心理着手,它可以将叙事疗法、问题中心疗法、认知行为疗法等现代化的心理疗法结合起来,对患者实施干预,帮助他们树立目标,增强其路径思维和动力思维能力,从而提高患者的恢复动力,使其积极参与治疗,以达到心理护理的目的[3]。目前,这种方法主要是针对肿瘤患者,它通过目标的吸引力和对未来的期望使患者有了生存的理由,积极地参与到医疗救治中,从而提高自己的生存质量和精神状况,加快病情痊愈,但目前对脑卒中的研究相对较为少见。本研究在脑卒中患者摄食-吞咽训练中采用希望疗法,探讨其对患者希望水平、依从性、吞咽功能及生活质量的影响。现报告如下。

1 资料与方法

1.1 临床资料 将2021年1月1日～2022年6月30日来我院就诊的老年脑卒中后吞咽障碍67例患者作为研究对象。纳入标准:①患者经CT、MRI检查确诊为中风[4];②舌根僵硬导致无法正常饮食或存在呛水症状者;③出现吞咽反射者;④半瘫且意识清醒者。排除标准:①意识模糊或伴有精神疾病者;②患有听力障碍患者;③不愿配合护理人员主动参与训练者。入院时统一编号将患者分为常规组33例和干预组34例。常规组男14例、女19例,年龄(68.21±3.44)岁;吞咽障碍程度:轻度10例,中度18例,重度5例;疾病类型:脑出血7例,脑梗死26例;受教育程度:小学及以下22例,初中或高中11例。干预组男16例、女18例,年龄(68.31±3.82)岁;吞咽障碍程度:轻度12例,中度16例,重度6例;疾病类型:脑出血9例,脑梗死25例;受教育程度:小学及以下24例,初中或高中9例,大专及以上1例。两组一般资料比较差异无统计学意义(P>0.05)。本研究经医院医学伦理委员会审核通过。

1.2 方法

1.2.1 常规组 行常规吞咽功能训练,具体内容如下[5]。①张口锻炼:患者每日做张口动作3组,每组持续3 min,每日做闭唇、抿唇、抬唇等动作30 min,尽量多活动唇部肌肉,减轻僵硬程度。②舌锻炼:将患者的舌头用无菌纱布牵住,360°绕圈旋转,促使患者被动锻炼,也可嘱家属自行帮助锻炼。③发声锻炼:护理人员嘱患者首先从“你”“我”“她”这样的单字开始锻炼。④物理刺激:护理人员用棉花棒沾上冰水在患者咽喉部、舌根、软腭等部位擦拭,并让患者做吞咽运动,以上各项运动每天早晚各1次,每次擦拭10 min,一直坚持到6个月。护理人员每周进行2次聊天疏导,每次持续10 min左右,但不进行其他任何心理干预。

1.2.2 干预组 在常规组基础上进行希望疗法。干预准备:①组建一支由1名护士长、5名医务人员组成的小型心理干预团队,由具有相关经验的护士担任小组长,组长先对小组成员进行培训,培训内容具体包括希望疗法的相关知识和具体实施方案、相关量表知识,培训结束后,对队员进行评估考核,只有通过后才有资格对患者实施心理干预,全程由护士长负责监督指导。②建立微信群,让患者、家属或照顾者加入,通过微信群通知护理消息。到干预时间可将患者统一召集到本科室会议室,若因身体不便无法到会议室者可使用手机微信群视频同步参与,若患者自己不会使用微信,可由家属或照顾者协助加入。希望疗法护理具体实施步骤如下:①建立团队,制订目标。将患者按5等份平均分配,最后一组6例患者。小组共同编写有关饮食-吞咽训练的相关手册,向患者分发,并向他们解释有关吞咽训练和希望治疗的理论、主要干预方法、大致干预周期、配合方式等基础知识,使患者清楚地了解希望治疗能帮助他们改善目前的处境。并通过询问来评价患者对有关认知的理解;对于接受能力不强者,可以进行二次或多次教育;平时可通过鼓励患者之间进行交流,以加深对团队的理解,消除心理上的困惑,增强团队的凝聚力。②传播希望。每天护士都会把《希望疗法一摄食-吞咽训练的福音》的相关视频发给他们,并对视频内容进行解释和分析,重点阐述希望疗法在提高摄食-吞咽训练效果中的作用,让患者对治疗充满希望。如果不能使用微信,也可以将视频投屏到科室的公共多媒体上,确保每例患者都能接受希望疗法。③分享和沟通(本阶段需要护士全程拍摄,因为后期会对比治疗效果)。医护人员邀请患者和家属参加,建立一个患者的社会支持体系,患者可以在网络上看到或亲戚朋友讲解的相关案例,给自己树立希望,并分享干预后治疗配合度、希望水平、吞咽功能变化情况。④丰富患者的生活。根据患者的喜好安排各种活动,如下棋、打牌、闲聊。⑤评价及总结。护士会将患者的疗效及病情稳定的病例与患者交流,借此可以最大限度地激励患者,使患者认识到治疗方法的有效性及继续治疗的重要性。

1.3 观察指标 ①依从性:以脑卒中功能训练依从性量表[6]评估两组依从性,量表包含4个维度,每个维度25分,得分越高表明患者依从性越高,该量表Cronbach′s α为0.876。②希望水平:干预前后通过成人希望特质量表(ADHS)[7]进行评估。该量表由12个条目组成,每条项目采用1～4分,得分越高表明患者希望水平越高。③吞咽障碍程度:应用吞咽功能评估量表(GUSS)[8]对两组参与训练后吞咽障碍程度变化进行评价。④生活质量:采用健康调查简表(SF-36)[9]进行评估,主要包括36个条目,共8个维度,将每个维度得分转化为百分制,每个维度得分为0～100分,得分越高表明患者生活质量水平越高。

2 结果

2.1 两组康复训练依从性比较 见表1。

表1 两组康复训练依从性比较(分,

2.2 两组干预前后ADHS评分比较 见表2。

表2 两组干预前后ADHS评分比较(分,

2.3 两组吞咽障碍程度比较 见表3。

表3 两组吞咽障碍程度比较

2.4 两组干预前后SF-36评分比较 见表4。

表4 两组干预前后SF-36评分比较(分,

3 讨论

脑卒中又称中风,是导致吞咽功能障碍的主要因素,中风后会有从口腔至食管不同部位发生的吞咽功能障碍,而摄食-吞咽功能训练是目前主要的辅助治疗方法[10]。该病需尽早干预,以避免口腔及咽部肌群萎缩,但有研究显示,很多患者在发病早期易出现心理恐惧、回避社交、情感淡漠等负性情绪,难以配合护理人员参与训练,导致病情恶化,加快吞咽功能障碍程度发展,甚至放弃康复治疗[11]。因此,对中风患者采取适宜的心理指导,对其疾病恢复、心理健康、社会功能、情感功能等具有重要意义,相关研究发现给予患者希望,对稳定病情和提升预后生存质量具有重要作用。

本研究结果显示,干预组依从性评分、干预后ADHS评分均高于常规组(P<0.05),吞咽障碍程度轻于常规组(P<0.01),SF-36各项评分高于常规组(P<0.05),说明希望疗法用于老年脑卒中后吞咽障碍患者摄食-吞咽训练中,可有效提高患者的依从性,增强其希望水平,缓解患者舌根僵硬程度,提升日常生活质量。分析可知,中风患者吞咽功能障碍主要是因为吞咽相关的肌肉协调性降低,而进食-吞咽训练可以促进脑组织协调剩余吞咽细胞功能的恢复,促进患者舌根恢复柔软,避免出现肌群萎缩症状,在发病后训练越早效果越好,但大部分患者在发病后缺失对未来治疗和生活的希望,参与的积极性不高,造成吞咽障碍加速发展[12]。希望疗法由希望理论延伸而来,树立希望目标是该理论的核心,以“希望”为中心,让患者产生“自我拯救”的内在动机,使其对自己的未来充满信心,从而树立战胜疾病的信心,促使患者积极地参加训练和治疗;此外,其不仅对患者实施“希望燃起”措施,也侧重与家属沟通互动,让家属参与护理干预过程,让患者树立“为家庭而生存”的观念,改变其孤僻、冷漠、回避现状的状态,进而提高其治疗依从性[13]。本文在具体护理干预中,首先通过建立团队,保证干预方案的科学性;其次,通过讲解成功案例、丰富病房生活等方法,加强患者和护理人员之间的沟通,在互动过程中,渗透并灌输希望于患者,为其树立长远目标,使其看到未来的治疗效果和生存的希望,进而提升其治疗及康复锻炼的积极性和依从性;此外,护理工作者通过与家属或照顾者的沟通交流,借助家属的力量,对患者进行疏导和交流,帮助患者缓解内心不良情绪,在情感的驱使下使患者主动参与到康复训练中。故而本文干预组在“希望疗法”的干预下,训练动机得到了提升,从而使训练依从性也得到了相对的提高,有利于其吞咽肌群功能恢复,进而改善吞咽障碍症状,提高生活质量。

终上所述,将希望疗法配合摄食-吞咽训练应用于老年脑卒中后存在吞咽功能障碍患者,能有效提高患者各项依从性,提升其希望水平,改善吞咽功能和生活质量,值得临床推广。