高尿酸血症与痛风诊疗六问六答

查克熙

近年来，随着人们生活水平的不断提高，高尿酸血症的患病率呈逐年上升趋势，高尿酸血症已经成为仅次于糖尿病的第二大代谢性疾病。不久前，国家卫生健康委办公厅印发了《成人高尿酸血症与痛风食养指南（2024 年版）》，给出了有针对性的食养原则和建议。在临床上，很多患者对高尿酸血症与痛风诊疗还存在不少认识误区，在此为大家解答一下。

高尿酸血症与痛风是一个概念吗

很多患者不清楚高尿酸血症与痛风有何区别，认为尿酸高了就是患了痛风。其实，这是不对的。

无论男性还是女性，非同日两次血尿酸水平都超过420 微摩尔/ 升，临床上才会被诊断为高尿酸血症。血尿酸超过其在血液或组织液中的饱和度（男女均为420 微摩尔/ 升），可在关节局部形成尿酸钠晶体并沉积，诱发局部炎症反应和组织破坏，即为痛风。通俗地说，当高尿酸引发局部关节的炎症和疼痛时，才能说是痛风发作了。

高尿酸血症与痛风是同一种疾病的不同状态，只有约1/3 的高尿酸血症会发展为痛风。相当一部分高尿酸血症患者终身都不出现关节炎等明显症状，因此只能被称为无症状高尿酸血症患者。

血尿酸水平不高能被诊断为痛风吗

有的患者突发第一跖趾关节、踝關节、足背、膝关节等单关节的红、肿、热、痛，临床上考虑为痛风，但化验显示血尿酸水平并不高。这种情况不能完全否定痛风的诊断。

研究表明，11% ～ 49% 的痛风患者在急性期时，其血尿酸水平在正常范围内。可能的原因有：在急性炎症及应激情况下，血尿酸作为急性期反应物临时降低，或是急性期肾脏尿酸排泄增加等。回顾性研究分析发现，81% 血尿酸正常的新诊断痛风患者，在1 个月左右尿酸水平均会升高。所以，血尿酸水平作为痛风急性发作期的诊断价值有限，医生要根据临床症状作出合理判断。

痛风发作了要第一时间降尿酸吗

这多少有点“亡羊补牢”的味道，在临床上并不可取。国内外学者均建议，在痛风急性发作期不进行降尿酸治疗，但此前已在服用降尿酸药物的患者无需停药，以免引起血尿酸的波动，导致发作时间延长或再次发作。

痛风急性发作期的治疗目的是迅速控制关节炎的症状。患者应卧床休息，抬高患肢，局部冷敷。秋水仙碱或非甾体消炎药如塞来昔布、依托考昔等，是痛风急性发作时的一线治疗药物。必要时，可考虑选择糖皮质激素来控制炎症。

在痛风急性发作完全缓解后2 ～ 4周，可开始降尿酸药物治疗，将血尿酸水平控制在低于360 微摩尔/ 升。严重痛风患者的血尿酸水平应控制在低于300 微摩尔/ 升，但不建议将血尿酸水平长期控制在低于180 微摩尔/ 升。血尿酸水平过低，可能增加神经退行性疾病的发生风险。

临床上效果好的降尿酸药物有哪些

临床上常用的降尿酸药物主要包括抑制尿酸合成和促进尿酸排泄两大类药物。

抑制尿酸合成的药物主要有别嘌醇和非布司他。别嘌醇较早应用于临床，具有良好的降尿酸效果，尤其适用于尿酸生成增多型的患者。患者可从小剂量开始用，并根据肾功能调整起始剂量、增量和最大剂量。别嘌醇可引起皮肤超敏反应及肝肾功能异常，严重者可发生致死性剥脱性皮炎等超敏反应综合征。这限制了其在临床上的广泛应用。非布司他的作用机制与别嘌醇相似，但特异性更高，安全性更好，有良好的降尿酸效果。非布司他主要通过肝脏代谢清除，肾功能不全患者使用也有较高的安全性。

另一类降尿酸药物苯溴马隆，为促进尿酸排泄药物，通过增加尿酸从小便排泄的量，来达到降尿酸的效果。这种药物在临床上应用也较多，特别适用于肾尿酸排泄减少的高尿酸血症与痛风患者。不推荐有肾结石的患者使用。此外，患者服用苯溴马隆时，应注意增加饮水量及碱化尿液。

常喝苏打水真能帮助降低尿酸吗

尿液的pH 值＜ 6.0，是尿酸性肾结石形成的重要原因。促尿酸排泄药物苯溴马隆可导致尿液的尿酸浓度明显升高，增加了尿酸性肾结石形成的风险。因此，晨尿pH 值＜ 6.0，尤其是使用苯溴马隆治疗的患者要配合碱化尿液治疗。临床上常用的治疗药物有枸橼酸制剂和碳酸氢钠，其中，枸橼酸钾是临床最常用的碱剂。这样既可增加尿酸的溶解度，促进尿酸排泄，又可降低尿酸结石的发生风险。

尿液的pH 值＞ 7.0 虽然能提高尿酸的溶解度，但却增加了磷酸钙和碳酸钙等结石形成的风险，因此，高尿酸血症与痛风患者的最佳晨尿pH 值为6.2 ～ 6.9。饮用苏打水、汽水、气泡水等弱碱性水，对促进尿酸排泄可能有一定的帮助，但不一定能达到尿液pH 值在6.2 ～ 6.9 的目标。患者要结合尿液的pH 值情况，合理采用药物治疗。

常用的降糖药物对尿酸水平有影响吗

很多糖尿病患者合并有高尿酸血症与痛风。有些糖友会问：“我用的降糖药物对尿酸水平有影响吗？”是的，一些降糖药物可以降低尿酸水平。

钠- 葡萄糖共转运蛋白2 抑制剂是近年来应用于临床的一类新型降糖药物，如达格列净、卡格列净、恩格列净等。研究表明，此类药物可降低2型糖尿病患者的血清尿酸水平，接受此类药物治疗的受试者，痛风性关节炎的复发风险显著降低19%。此类药物是2 型糖尿病合并痛风患者降糖治疗的一个重要选择。

其他一些降糖药物， 如二甲双胍、胰岛素增敏剂、α- 糖苷酶抑制剂、DPP-4 抑制剂等，也具有一定的降尿酸作用。胰岛素能够促进肾脏对尿酸的重吸收，对尿酸排泄有不利影响，痛风合并糖尿病患者采用胰岛素治疗后，血尿酸水平升高75 微摩尔/ 升。糖尿病合并痛风患者优先选择兼有降尿酸作用的降糖药，次选为对血尿酸水平无不良影响的药物。

除了降糖药物，临床上常用的降压药物如氯沙坦、氨氯地平，降脂药物如非诺贝特、阿托伐他汀，均有一定的降尿酸作用，患者可根据情况适当选用，另外要避免长期使用噻嗪类利尿剂。