经鼻咽通气道高流量氧疗用于肥胖患者无痛支气管镜检查中的疗效与安全性

李杰 刘斌 袁孝忠 刘明娟 邓康

目前电子支气管镜检查术已成为呼吸系统疾病微创诊疗中重要方法，临床应用日益增多。局部黏膜表面麻醉下施行支气管镜检查风险较高，患者体验较差，难以符合舒适化医疗需求［1］。无痛电子支气管镜检查术（painless electronic bronchoscopy，PLEB）通过全身麻醉实现诊疗舒适化，但因合并呼吸系统疾病、麻醉作用、共用气道等原因，术中可出现呼吸抑制，而肥胖患者尤甚［2-3］。经鼻高流量氧疗（high flow nasal oxygen therapy，HFNO）是一种新型氧疗技术，可有效应用于非肥胖人群PLEB中［4-6］。但常规HFNO是采用同一规格的双鼻塞管给氧，氧气可经鼻塞周边向外溢出，若叠加肥胖所致呼吸生理改变及全身麻醉后气道梗阻加重，可使到达声门上实际气体流量远低于预设流量，临床上低氧事件仍时有发生。故设想预先置入鼻咽通气道（nasopharyngeal airway，NPA）并经该通道实施高流量氧疗或能改善上述问题。本研究拟观察经NPA高流量氧疗用于肥胖患者PLEB中的疗效与安全性，为临床提供参考。

1 资料与方法

1.1 临床资料 选择2021年6月至2023年5月嘉兴大学附属医院接受PLEB的患者50例。（1）样本量估算：根据预试验中两组患者T2时点的PaO2结果，观察组为（149.2±45.6）mmHg，对照组为（107.6±33.4）mmHg，采用PASS 15.0软件计算，样本量需 42 例，考虑到15%脱落率，至少纳入 49例。（2）纳入标准：①性别不限；②年龄18～64岁；③BMI 28.0～39.9 kg/m2；④ASA分级I～II级。（3）排除标准：①严重心肺肝肾功能不全；②未禁食或饱胃；③严重凝血功能障碍、有出血倾向或抗凝治疗期间；④鼻腔肿物或血管瘤；⑤严重上颌部外伤或颅底骨折；⑥全身麻醉药物过敏或不能耐受者。最终纳入患者50例，按随机数字表法分为观察组与对照组，观察组25例采用经鼻咽通气道高流量氧疗，对照组25例采用经鼻塞导管高流量氧疗。本研究经医院伦理委员会批准，所有患者均签署知情同意书。

1.2 方法 患者术前常规禁食 8 h，禁饮 2 h，入室后常规监测心电图（ECG）、无创血压（NIBP）、心率（HR）、脑电双频指数（BIS），取右手示指监测脉搏血氧饱和度（SpO2），测量前使用75%医用酒精清洁手指。取左侧上肢开放静脉通路。所有患者于双侧鼻孔预先滴入1%利多卡因与5‰麻黄碱混合液进行表面麻醉、收缩鼻黏膜血管、扩张鼻腔以减少纤维支气管镜或NPA置入时可能引起的不适及鼻腔出血风险。静脉输注盐酸右美托咪定（扬子江药业集团有限公司）1.0 μg/kg，经10 min 输完。观察组采用水性润滑剂充分润滑鼻咽通气管（ID 6.0 mm，广州维力医疗器械股份有限公司）后将其沿垂直鼻面部方向缓慢旋转插入鼻孔，插入深度为鼻尖到耳垂的距离，并连接接头实施高流量给氧。对照组则连接传统鼻塞导管实施高流量给氧。两组均采用迈瑞SV300呼吸机加温湿化高流量氧疗模块供氧，参数设置为氧流量60 L/min，FiO250%，温度 36℃，相对湿度100%。随后静脉输注丙泊酚注射液（Fresenius Kabi公司，德国）血浆靶控 2～4 μg/mL、瑞芬太尼（宜昌仁福药业有限公司）血浆靶控 2～5 ng/mL，进行麻醉诱导及维持，使 BIS 维持在 40～60。待患者睫毛反射完全消失、BIS＜60后开始经一侧鼻腔进镜，两组支气管镜检查操作同常规。麻醉与检查中如SpO2＜92%即为发生低氧血症，立即暂停操作，托举下颌开放气道，如无改善则使用球囊面罩装置辅助通气，必要时予以气管插管或置入喉罩通气。当MAP＜60 mmHg或降低超过基础值30%时为低血压，静脉注射麻黄碱10 mg，当HR＜50次/min时为心动过缓，注射阿托品0.5 mg，以上用药必要时可重复。

1.3 观察指标 （1）主要观察指标：两组患者入室时（T0）、支气管镜检查开始即刻（T1）、支气管镜检查开始后10 min（T2）、支气管镜检查结束即刻（T3）动脉血标本中PaO2、PaCO2。（2）次要观察指标：两组患者T0、T1、T2和T3时MAP、HR；麻醉期间SpO2的最低值，并根据该值判定是否发生低氧血症；分别于T0和T3时点采用超声低频（2～5 MHz）凸阵探头，测量患者的胃窦部横截面积（antral cross-sectional area，CSA），通过测量胃窦的纵向直径（D1）和前后直径（D2），用以下公式计算CSA：CSA=（π×D1×D2）/4［7-8］；两组患者术中低氧血症、呛咳、体动、低血压、心动过缓和术后头晕头痛、恶心呕吐等不良反应及相关并发症发生情况。

1.4 统计学方法 采用SPSS 22.0统计软件。符合正态分布的计量资料以（±s）表示，组间比较采用独立样本t检验。计数资料以n（%）表示，比较采用χ2检验或Fisher确切概率法。P＜0.05为差异有统计学意义。

2 结果

2.1 两组患者一般资料比较 见表1。

表1 两组患者一般资料比较

2.2 两组患者不同时点PaO2、PaCO2、MAP、HR、CSA及最低SpO2比较 见表2。

表2 两组患者PaO2、PaCO2、MAP、HR、CSA及最低SpO2比较（±s）

表2 两组患者PaO2、PaCO2、MAP、HR、CSA及最低SpO2比较（±s）

指标时点观察组对照组t值P值PaO2（mmHg）T084.0±10.886.5±9.5-0.8640.392 T1173.3±63.2124.6±60.92.7750.008 T2158.4±46.4102.0±33.14.946＜0.001 T3132.4±46.2108.7±32.42.0970.041 PaCO2（mmHg）T038.2±3.538.0±3.90.1460.885 T145.0±6.650.1±8.2-2.4340.019 T250.0±5.053.0±6.3-2.0460.046 T347.2±6.152.6±5.6-3.2600.002 MAP（mmHg）T098.7±14.0101.4±14.9-0.6640.510 T190.6±14.181.1±13.92.4010.020 T283.7±11.675.8±11.62.4050.020 T381.6±12.477.8±13.01.0690.290 HR（bpm）T077.3±15.277.4±13.5-0.0100.992 T168.0±13.965.2±9.10.8300.411 T263.0±11.461.7±8.00.4760.636 T362.2±10.963.9±10.7-0.5380.593 CSA（mm2）T0405.7±160.5396.9±157.20.1960.846 T3412.6±157.1408.3±156.10.0970.923最低SpO2（%）95.0±1.591.9±5.92.5010.016

2.3 两组患者术中及术后不良反应发生情况比较 见表3。

表3 两组患者不良反应发生情况比较［n（%）］

3 讨论

伴随经济社会发展，我国超重及肥胖人口数量快速增加。2015年至2019年，我国成年人超重率为34.3%，肥胖率为16.4%［9］。日常支气管镜诊疗中，肥胖患者并不少见，且PLEB过程中麻醉风险较大。肥胖患者不仅舌体肥大、颈部粗短，易伴发鼾症、哮喘、反流性食管炎、贲门松弛等，且因仰卧位膈肌上抬及胸腹活动受限导致功能残气量下降、呼吸系统顺应性降低、区域性肺不张和肺内分流增加［10］，麻醉前即可出现PaO2降低，严重时可发生致死性的肥胖仰卧位死亡综合征［10］。在全身麻醉情况下，以上影响更加明显。对于肥胖，尤其是合并阻塞性睡眠呼吸暂停或肥胖低通气综合征的患者，麻醉期间采用持续正压通气（CPAP）或呼气末正压（PEEP），是被推荐使用的保护性通气策略［11］。

HFNO主要优势在于：（1）外源性PEEP效应。HFNO在咽腔内形成较小的气道压力（约2～8 cmH2O），可于呼气末对抗鼻咽部、气管内大小气道阻力及肺泡弹性回缩力，维持呼气末肺泡容积，防止肺不张，减少呼吸肌做功，缓解呼吸肌疲劳，降低呼吸中枢驱动力［12］。（2）发挥解剖死腔的CO2冲刷作用。解剖死腔即终末细支气管以上气道内的气体容量，可导致CO2重复吸收，降低通气效应。HFNO因持续输出高流量气体，冲刷残留在鼻腔、口腔及咽部的呼出气，减少CO2的重吸收，降低PaCO2。FERNANDEZ等［13］研究发现HFNO可促进CO2排出，并通过避免CO2再吸入提高肺泡氧合。（3）提供加湿加温功能。与传统氧疗相比，HFNO能维持稳定的温度、湿度来湿化气道，有效保护气道黏膜纤毛功能，有利于排痰等。在非肥胖人群PLEB中，HFNO的疗效得到证实［14］，但用于肥胖患者，目前研究较少。

本研究显示，与对照组相比，观察组在T1、T2、T3时点PaO2更高，且麻醉中低氧血症发生率更低。提示经NPA高流量给氧比经鼻塞高流量给氧具有更佳的通气与氧合效应。理论上，HFNO可产生一定的PEEP，从而有利于改善咽部软组织塌陷，维持呼气末肺泡扩张，并减少呼吸功，增加吸气期肺泡通气［15］。但实现该效应的前提是保证咽腔和氧气输出端之间的气道畅通，并持续有流量可观的氧气持续输送至咽腔，而到达咽腔的实际气体流量与PEEP呈正相关。本研究中，一方面，肥胖患者存在的多重气道梗阻因素使到达声门上方的新鲜气体量明显减少；另一方面，实施PLEB时需经一侧鼻孔置入纤维支气管镜，鼻塞导管移位将进一步增加气体泄漏，反观NPA则影响较小。PARKE等［16］描记了35 L/min的高流量输出条件下正常人鼻咽部的压力时间曲线发现，全呼吸周期的平均压力为2.7 cmH2O，且压力并不恒定，呈波浪式曲线。故对肥胖患者而言，低水平的气道正压或PEEP可能既不足以克服生理、解剖、麻醉、体位等多因素造成的气道阻塞，也难以有效增加功能残气量、减少肺不张及呼吸做功。与对照组鼻塞导管提供的“鼻前庭吸氧”相比，观察组通过NPA给氧不仅实现了解除上呼吸道梗阻、减少气体泄露、保证更多气体到达咽腔以实现“声门上吸氧”的目的，且依托相对更高的气体流量在咽腔形成更显著的PEEP效应，从而更有效改善肥胖患者PLEB期间的通气与氧合。

本研究中，观察组在T1、T3时点PaCO2更低，且麻醉与诊疗期间MAP波动更小。由于经NPA实施高流量氧疗，解除了上呼吸道梗阻，在增加咽腔内气体流量同时使PEEP效应进一步加强［17］。此外，HFNO通过冲刷解剖死腔中的残余气体，以减少CO2的重复吸入，并与心源性振荡、声门涡流和强湍流相互作用，从而降低患者的CO2蓄积［18］。有研究表明，由于霍尔登效应，HFNO可以促进O2和Hb的结合，同时促进CO2的释放［19］。而显著的低氧与二氧化碳蓄积可兴奋交感神经，联合麻醉药物的作用，可能是引起对照组患者血压波动更为明显的原因之一［20］。本研究中两组患者T0与T3超声下胃窦横截面积比较差异无统计学意义，未能显示观察组胃进气增加。另外，两组均未发生明显并发症，且术中呛咳、体动、低血压、心动过缓以及术后头痛头晕、恶心呕吐的发生率比较，差异均无统计学意义。可见，相比于传统HFNO，经NAP高流量氧疗并未显示出额外的风险。

综上所述，经NPA高流量氧疗技术可为接受PLEB的肥胖患者提供安全有效的通气支持，并显著改善氧合及减少CO2蓄积，值得临床进一步推广。