鼻底入路联合超声骨刀在上颌高位埋伏多生牙拔除术中的应用

王琰 郭倩倩 陈彬 罗佳 吕毅敏 周昌龙

上颌高位埋伏多生牙是指上颌中切牙区高位阻生的多生牙，常位于上颌中切牙的根尖1/3及以上，可发生于唇侧、腭侧、水平向及近远中向，向鼻腔方向阻生最为常见。一般呈锥形，或不规则形，多为单颗发生，偶也有≥2颗的情况［1］。以往多采用唇侧龈上入路，需要翻开较大的牙龈瓣，暴露较多的骨面，创伤大，出血多，术后肿胀程度较高，近年来临床上出现一种新的手术入路——鼻底入路，即经过鼻腔底部进入到埋伏多生牙的部位，通过超声骨刀、微动力系统、涡轮机等方法微创拔除患牙。本研究探讨鼻底入路联合超声骨刀在上颌高位埋伏多生牙拔除术中的应用效果。

1 资料与方法

1.1 临床资料 收集2021年8月至2022年10月宁波市医疗中心李惠利医院就诊，经口腔CT确诊的9例（12颗）上颌高位埋伏多生牙患者的临床资料。男6例，女3例；年龄7～65岁。其中1例为2颗上颌高位埋伏多生牙，1例为3颗上颌高位埋伏牙，2例伴有囊肿。所有患者均行口腔CT检查，诊断为上颌高位埋伏多生牙，牙均接近鼻底，已有临床症状或因正畸治疗需要拔除。患者均无拔牙禁忌证，无系统性疾病史、无药物过敏史，女性非孕期，病例和影像学资料完整。

1.2 手术方法 术前根据口腔CT进行患牙定位。手术均在全身麻醉下进行。自上颌中切牙牙龈缘上方约1.5 cm处前庭沟设计弧形切口，切断系带，紧贴骨面翻起黏骨膜瓣，暴露鼻前棘及鼻底的鼻腔黏膜，用骨膜剥离子将鼻腔黏膜上抬，必要时可用纱条填塞入鼻腔黏膜与上颌骨间以保护黏膜。采用超声骨刀磨除多生牙周围骨质，暴露多生牙，利用牙挺的楔力、旋转力挺松多生牙，并用血管钳或持针器将松动的多生牙从鼻腔侧脱位拔出，若不能整颗拔除，可使用超声骨刀将多生牙分段拔除。若根尖有牙囊，需完整刮除，冲洗拔牙窝后，复位鼻腔黏膜，仔细检查鼻腔黏膜是否损伤，若有损伤需缝合，并于拔牙创腔填入胶原蛋白海绵，复位黏骨膜瓣并严密缝合。使用四头带局部加压，常规使用头孢类抗生素预防感染，术后1 d查房，1周复诊拆线。

2 结果

所有患者手术均顺利，手术时间短，每颗约12～15 min，术中出血少，约2～5 mL，无需去除过多骨质，创伤较小，术后未发生明显疼痛、麻木现象。术后1 d患者上唇轻微肿胀，诉无明显疼痛，上唇无明显麻木，嘱注意口腔卫生，术后1周复诊拆线，患者上唇无肿胀、无麻木，无明显疼痛不适，术区黏膜无明显红肿。见图1-2。

图1 术前口腔CT检查

图2 上颌高位埋伏多生牙的拔除

3 讨论

多生牙是指超过正常牙列数目的牙，男性多发，多单侧生长，双侧同时发生较少见，单颗多生牙的发生率远高于两颗及以上多生牙［1］，埋伏多生牙以上颌前牙区多见，原因可能是上颌骨鼻突和两个腭突融合时发生了异常变化。上颌埋伏多生牙多向鼻腔生长，原因可能是牙胚形成时接受向上方生长的信号，也可能是萌出信号给出向有足够空间的地方即鼻腔方向移动生长。多数向鼻腔方向移动的多生牙由于鼻底或腭部的阻力不能突破，部分则突破阻力在鼻腔内萌出牙冠。有研究表明随着年龄的增长无临床症状的埋伏多生牙有移位和发展为病理状态的风险，其拔除的术中和术后风险及并发症增加［2-3］。本研究中2例大龄患者，因年轻时未发现上颌高位埋伏多生牙，致继发囊肿，出现临床症状后就诊，于拔除多生牙的同时刮除囊肿。

目前临床上对上颌高位埋伏多生牙的拔除时机尚有争议。有学者［4-5］认为应在上颌中切牙、侧切牙的牙根基本形成后即患者7～8岁时手术，此时患者配合程度较高，手术时间较短，但创伤较大，随后的正畸及其他治疗也会相对复杂。另有学者［6-7］则认为无论患者年龄有多大，一旦发现就应该拔除上颌高位埋伏多生牙，特别是在上颌恒切牙的牙根发育之前拔除，可避免因埋伏多生牙的发育导致恒切牙错位萌出；避免恒切牙牙根发育受限、变短、吸收；避免后期可能需要的正畸治疗或降低难度；且患者年龄越小，骨质越疏松，与邻近骨质间隙明显，拔除难度较低。但此方法需要医师经验丰富，能精确定位埋伏多生牙的位置，防止因损伤恒牙胚导致恒牙发育异常。且拔除埋伏多生牙后需要刮净牙囊组织，以免残余的牙囊组织发生病变。

位于恒牙唇侧、根尖部和两恒牙牙根间的埋伏多生牙会影响邻近恒牙，应考虑拔除，尤其是儿童牙根未发育完全的倒置埋伏多生牙，随着生长发育多生牙可能由低位发展为高位，不仅增加了拔除难度，还会引起邻近恒牙牙根吸收、错位等，也可能进入鼻腔、累及切牙管等，故需正确及时处理［8］。总之，早发现、早治疗是治疗上颌高位埋伏多生牙的原则。本研究中遵循了一经发现立即拔除的原则，减少后续风险。一些患者年龄偏大，埋伏多生牙伴发了囊肿，考虑跟未能早期发现、早期拔除有关。

上颌高位埋伏多生牙通常难以发现，常是偶然拍摄X线片后发现。本研究中年龄较轻的患者由于需要正畸治疗拍片时发现，年龄较大的患者行其它治疗需要拍片时才偶然发现。传统的X片临床应用广泛，但只能显示埋伏多生牙的近远中向情况，无法观察唇腭向情况［9］。埋伏多生牙位置变异大，特别是埋伏较深的多生牙需进一步了解埋伏多生牙与邻牙牙根、牙胚的位置，预估去骨量及多生牙的脱位方向和施力位置，故埋伏多生牙的定位是手术成功的关键［10-11］。

目前常用的埋伏多生牙定位方法有根尖片、全景片、上颌前部断层片、头颅侧位片、CT等［12］。根尖片和全景片是二维影像，对于复杂的埋伏牙无法判断其在颌骨的准确位置，增加了手术的难度；头颅侧位片和上颌前部断层片可以在矢状方向上反映多生牙的位置，但图像与周围组织有较多重叠，不能调节观察角度，不能明确多生牙与恒牙胚的关系［13］，也对手术造成一定困难。口腔CT能直观准确在三维方向上显示多生牙的数目、形态、位置、冠根朝向、弯曲角度及与邻近组织的关系等，特别是对于上颌高位多颗埋伏多生牙，通过口腔CT扫描图像可以精确显示各颗埋伏牙的空间位置关系，是定位埋伏多生牙最精准的方法。本研究中的上颌高位埋伏多生牙拔除前均完善了口腔CT检查，明确了上颌高位埋伏多生牙的位置、数目、冠根向、与邻牙牙根及切牙孔等重要解剖结构的位置关系及离骨面的最近处等；于埋伏多生牙离骨面最近处按投影去骨开窗，显露埋伏多生牙；并于埋伏多生牙周围增隙，使用牙挺或血管钳等将埋伏牙取出［14］，从而减小手术创伤，术后恢复较好。

上颌高位埋伏多生牙的拔除入路需根据多生牙与鼻底、切牙管、邻牙牙根的关系综合考虑。本研究纳入的多生牙基本位于切牙管的唇侧、中切牙牙根尖1/3至鼻腔黏膜下，唇侧龈上入路需较大的翻瓣面积，暴露骨面较多，且需切断唇侧富含大量毛细血管的牙龈和粘骨膜，导致出血较多，且若缝合时骨膜未完全与骨壁贴合可导致副性水肿，从而致软组织张力过大、疼痛感较重，不易清洁口腔，愈合较差。腭侧入路视野差，黏膜瓣韧，翻瓣及操作难度大，出血量多，且有较高的损伤鼻腭神经风险。鼻底入路可降低术后瘢痕，避免牙齿暴露后牙槽骨高度降低，避免术后牙龈退缩，降低对美观的影响。鼻底入路在显露上颌高位埋伏多生牙的过程中切开唇系带后直接自鼻腔底部进行，不易损伤邻牙根尖或破坏邻牙血运，且可从多生牙周围骨质最薄处入路，去骨少，视野更好，便于操作，可缩短手术操作时间，减少术后并发症。

保护鼻腔黏膜、鼻前棘和不损伤邻牙是微创拔除上颌高位埋伏多生牙的关键。本研究中术中翻瓣至梨状孔边缘，将鼻底黏膜向上抬起并保护，可避免损伤鼻腔黏膜，防止因用力不当等原因将多生牙推入鼻腔甚至气道、消化道。鼻前棘作为梨状孔的组成部分，对支撑鼻小柱、鼻尖的位置、维持正常鼻唇角有重要意义［15］。术前可将其作为测量多生牙的距离和深度的标志点，从而设计入路，术中需避免损伤，若术中致鼻前棘缺损过多甚至缺失，可致鼻底增宽、鼻尖变平，影响面部美观。故术中需尽量保留鼻前棘，以保证术后鼻小柱、鼻尖和鼻唇角的美观［15］。开窗去骨时需离开邻牙牙根2 mm以上；拔牙时尽量通过增隙、分牙等方法去除阻力，避免过度用力或反复摇动、挤压以保护邻牙［16］，避免损伤邻近牙根尖区域，防止术后邻牙牙髓坏死、牙冠变色。此外，鼻腔黏膜损伤会增加出血量，需电凝止血，必要时缝扎止血；位于鼻中隔内的多生牙尽量从一侧鼻中隔进路，避免去骨过多致鼻部外形改变，此外，为减轻术后水肿，关创面时应使骨膜紧密贴合骨壁，无张力缝合，术后需行四头带加压。

随着微创拔牙理念的兴起，超声骨刀逐渐用于牙槽外科，其通过低幅振动对骨组织选择性切割的同时避免损伤软组织，可较大限度的保护黏膜、血管及神经［17］，也能降低损伤邻近牙根的风险。超声骨刀工作尖制作精细，切割骨组织时无需加压，无剧烈震动，不会卷入周围组织，在切骨过程中能较好保护周围神经血管，避免术区出血的同时清除产生的骨屑，保持术野清晰。超声骨刀的软组织避让功能可减少术中创伤，精细化去骨，避免去除过多的骨皮质，减轻术后疼痛［18］。

超声骨刀去骨时要由浅至深分层去骨，在暴露上颌高位埋伏多生牙后，逐步增加去骨范围，以充分暴露牙冠、消除阻力，去骨过程要仔细，避免损伤邻牙，尽量保留邻牙牙根周围的骨质，简单的牙可直接拔除，若不能完整取出患牙，可用超声骨刀分割后分段取出，尽量少去骨。对于位置较深的埋伏多生牙，拔除时需注意其与周围重要解剖结构的关系（如鼻底、上颌窦、切牙孔等）［19］。

综上，口腔CT对多生牙的定位起到重要作用，鼻底入路联合超声骨刀创伤小，是上颌高位埋伏多生牙拔除的理想方式。