逆行输尿管软镜联合可弯曲负压吸引鞘治疗＞2 cm肾结石的疗效观察

曹靖 马阳阳 林洪祥 赵锦刚 杜传军

随着腔道内镜技术的快速进步和碎石工具的不断创新，输尿管软镜碎石术（RIRS）已成为治疗肾结石的重要方法。目前，冲击波碎石和输尿管软镜碎石术已成为＜2 cm肾结石的一线治疗方式，但输尿管软镜碎石疗效肯定、优势明显，被越来越多的患者所接受［1］。对于负荷较大的肾结石，输尿管软镜碎石术仍有一些弊端，如结石清除率低、术后易形成石街、长时间操作易引起肾盂内高压进而导致尿源性脓毒血症等。因此，为进一步降低肾盂内压力，提高结石清除率，作者采用新型可弯曲负压吸引输尿管鞘治疗＞2 cm肾结石，取得较好的疗效。现报道如下。

1 资料与方法

1.1 临床资料 2021年11月至2023年5月本院就诊肾结石（结石长径＞2 cm）的患者68例。纳入标准：影像学诊断结石长径＞2 cm肾结石。排除标准：合并肾肿瘤、肾盂输尿管肿瘤；肾输尿管先天性畸形（马蹄肾、重复肾、异位肾、肾旋转不良等）；严重输尿管狭窄（输尿管鞘置入失败）；术前合并尿路感染未控制住；严重心肺功能障碍不能耐受手术；凝血功能障碍；妊娠。男47例，女21例；年龄22～71（50.3±10.7）岁。结石最大径2.1～3.7（2.56±0.55）cm，结石CT值638～1,485（929.2±286.9）Hu。单发结石43例，其中肾盂结石22例，肾上盏结石3例，肾中盏结石5例，肾下盏结石13例；多发结石25例。结石长径2～3cm组49例，＞3 cm组19例。既往有同侧手术史3例，其中曾行经皮肾镜手术2例，开放手术1例。合并尿路感染25例，术前均予抗感染治疗直至尿培养阴性。所有患者术前先放置双J管扩张输尿管2周。

1.2 方法 所有患者采取全身麻醉，截石位。F8/9.8输尿管镜拔除预留的双J管，在亲水超滑导丝（美国COOK）的引导下探查输尿管条件，留置导丝并退镜。沿导丝置入F12/14可弯曲负压吸引鞘，采用灌注泵持续灌注，流量为100～150 mL/min，负压接医院中心负压设备，压力调至-0.02～-0.04 MPa。Olympus电子输尿管软镜依次检查肾盂、各组肾盏及结石情况。将可弯曲负压吸引鞘置入目标肾盏或结石表面，插入200 μm光纤，调节科医人80 W钬激光碎石机参数，能量0.6～1.0J，频率25～40 Hz，采用“蚕食法”将结石击碎至＜3 mm，应用负压吸引将碎石粉尘吸出，根据术中情况动态调节，保证视野清晰及肾盂黏膜适当皱褶，较大结石碎片可通过缓慢退镜及适当增加负压将碎片吸出。术后常规留置F6双J管。4周后复查CT评估疗效。

1.3 观察指标及疗效评估 观察患者手术时间、术后有无发热、术后住院时间、4周复查CT评估结石清除率并观察有无肾周积液、血肿及输尿管石街等情况。根据《中国泌尿外科疾病诊断治疗指南2014版》，无结石碎片残留或残留碎片＜4 mm，且无临床症状，为碎石治疗成功；残留碎片≥4 mm为有临床意义的结石残留。

1.4 统计学方法 采用SPSS16.0统计软件。符合正态分布的计量资料以（±s）表示，组间比较采用t检验，计数资料以例（%）表示，采用χ2检验，P＜0.05为差异有统计学意义。

2 结果

所有病例均顺利置鞘成功，一次性进镜成功率100%，手术时间50～170 min，平均（95.4±27.9）min，术后住院时间1～4 d，平均（1.9±0.5）d。术后4周总结石清除率88.24%，其中结石长径2～3 cm组清除率93.88%，＞3 cm组清除率73.68%。60例患者一期完成手术碎石成功，8例患者中有5例因结石硬度大，碎石困难，手术时间长，分期完成手术，另外3例结石负荷大而分期处理，最终成功清除结石。术后总并发症发生率2.94%，其中结石长径2～3 cm组并发症发生率2.04%，＞3 cm组并发症发生率5.26%。2例均为术后高热。1例术前尿培养为大肠埃希菌，另1例术前尿培养为奇异变形杆菌，经抗感染治疗尿培养阴性再行手术。2例术后出现高热，白细胞、超敏C反应蛋白及血清降钙素原均升高，加强抗感染治疗后好转。所有患者无大出血、脏器损伤等并发症发生。见表1。

表1 围术期观察指标

3 讨论

肾结石是泌尿外科常见疾病之一，且有逐年上升趋势，目前常用的微创治疗方法有体外冲击波碎石（ESWL）、经皮肾镜碎石（PCNL）和输尿管镜碎石（RIRS）［2］。ESWL因其相对无创、费用低、并发症少等特点，2014版中国泌尿外科疾病诊断治疗指南推荐ESWL作为治疗＜1 cm上尿路结石的首选，但其具有碎石效率低、治疗周期长、治疗不彻底等弊端。PCNL清石效率高、术后疗效确切，国内外指南均推荐治疗＞2 cm肾结石，但该术式并发症多，如大出血、损伤邻近器官、尿漏等，存在一定手术风险［3］，这也困扰着医师和患者对该术式的选择。RIRS采用人体自然腔道，创伤小，恢复快，且该技术操作简便，学习曲线短，近年来深受医师和患者青睐，目前RIRS已成为2 cm以下肾结石的一线治疗方式［1］。

随着输尿管软镜更新换代、输尿管软镜鞘的不断升级改良、各种大功率激光的投入使用以及临床医师的经验积累，使得RIRS的适应证不断扩大［4］。近年来，负压吸引鞘解决了RIRS的弊端，其不但降低术中肾内压的问题［5］，且提高取石效率，毕竟结石清除率是评价碎石手术疗效的重要指标［6-7］。但常规负压吸引鞘头端较硬，无法置入目标肾盏，因此对肾盏碎石粉尘的吸引作用明显减弱。作者采用新型可弯曲负压吸引输尿管鞘克服了RIRS的弊端。该鞘头端10 cm可以灵活弯曲，角度0°～160°，在输尿管软镜的配合下轻松进入目标肾盏，直抵结石表面，防止结石逃逸，明显提高碎石效率，且不影响输尿管软镜的弯曲及转向操作。另外其尾端Y型负压接口对接常规负压设备，使其产生一定的负压，一方面将碎石粉尘吸除保证视野清晰，防止因粉尘掩盖导致较大碎片遗留，同时利用鞘内形成局部涡流，在退镜过程中将结石碎片吸出，省去取石网篮反复取石，缩短手术时间，提高结石清除率；另一方面可以持续保持肾盂内低压，特别是对感染性结石，因其结石松脆，有些合并白色脓苔，术中可以将在碎石过程中释放的细菌和毒素吸除，降低术后感染的风险。本研究结果显示，术后4周总结石清除率88.24%，其中2～3 cm组清除率93.88%，≥3 cm组清除率73.68%，与林奕伟等［8］研究结果相似，表明可弯曲负压吸引鞘对结石清除率有明显改善，特别是对于2～3 cm肾结石，其结石清除率已基本达到mPCNL的水平［9-10］。但本研究中，有5例因结石硬度大，3例结石负荷大而分期完成手术，表明随着结石负荷增加或硬度增大，清石率有所下降，需要多次手术，因此，对于鹿角形结石或硬度较大结石（CT＞1,200 Hu），PCNL仍具有一定的优势。另外，在处理肾下盏结石时，需要借助取石网篮将结石移位，减少手术难度，提高结石清除率。感染是RIRS常见并发症。导致术后感染主要因素有术前感染控制不佳、手术时间较长及术中持续肾盂内高压［11］。本研究中，术后并发症发生率2.94%，2例均为术后一过性高热，但未形成尿源性脓毒血症，表明可弯曲负压吸引鞘可以保持术中肾盂内低压，缩短手术时间，减少术后感染的发生率。

综上所述，逆行输尿管软镜联合可弯曲负压吸引鞘治疗＞2 cm肾结石是安全有效的，不仅提高结石清除率、缩短手术时间、保持术中肾盂内低压，且能降低术后感染等并发症，值得临床推广应用。