腹腔镜根治性前列腺切除术中尿道前后筋膜重建及尿道后筋膜悬吊对术后尿控的影响

李东章 陈永良 何建松 马权

腹腔镜根治性前列腺切除术（radical prostatectomy，RP）是治疗低、中危前列腺癌的标准治疗方式，RP术后尿失禁（post-prostatectomy incontinence，PPI）严重影响患者生活质量［1］。RP术后PPI的影响因素较多，包括患者年龄、体质量指数（BMI）、查尔斯合并指数（CCI）、术中功能尿道保留长度、术中膀胱颈保留程度、尿道前后筋膜是否重建等［2］。本文探讨腹腔镜RP中尿道前后筋膜重建及尿道后筋膜悬吊对术后尿控的影响。

1 资料与方法

1.1 临床资料 选取2019年1月至2022年1月本院行腹腔镜根治性前列腺切除术患者163例。纳入标准：①年龄55～85岁；②所有患者均行B超定位经会阴前列腺穿刺病理确诊为前列腺腺癌，临床分期为T1～2N0M0。排除标准：既往有排尿异常症状；严重系统性疾病；其它恶性肿瘤病史；无法配合长期随访者。将患者分为观察组与对照组，观察组83例，腹腔镜RP中行尿道前后筋膜重建及后筋膜悬吊，对照组80例行腹腔镜前列腺根治性切除术。本研究经医院伦理委员会批准，患者均签署知情同意书。

1.2 方法 所有手术采用腹膜外入路，行筋膜外切除前列腺，手术均由同一手术团队完成。患者取仰卧位，头低脚高，取脐下切口3 cm左右，钝性分离腹膜外间隙，球囊扩张建立腹膜外空间，放入30°观察镜，暴露并打开盆筋膜，切开耻骨前列腺韧带，直接分离至前列腺尖部，以超声刀在膀胱与前列腺连接部，垂直剪开膀胱颈，切开前列腺部尿道前壁，寻及导尿管并向上牵拉。可见另侧输尿管间脊部输尿管口喷尿，剪开膀胱颈后唇壁。游离精囊、输精管拉出，横行切开Denonviller筋膜，暴露膀胱后间隙，分离前列腺尖部，将前列腺完全游离，从尿道外口置入F20三腔导尿管。对照组完整切除前列腺后采用3-0可吸收倒刺线分别于5、6、7、9、11、1、3点行膀胱和尿道全层连续吻合。术后放置耻骨后负压引流管。观察组完整切除前列腺后行尿道前后筋膜重建及尿道后筋膜悬吊。（1）尿道后筋膜重建：用3-0倒刺线将膀胱颈部后壁及狄氏筋膜及正中纤维脊（MFR）以及会阴中心腱连续缝合，使上述组织连成一体。（2）尿道后筋膜悬吊：3-0倒刺线双针法同时在5点及7点处将已重建后的尿道后筋膜缝合悬吊至盆壁，使后筋膜V型悬吊尿道，缝合时使尿道后筋膜保持一定张力，使其达到自体筋膜尿道吊带的效果。（3）尿道前筋膜重建：用3-0倒刺线缝合阴茎背深静脉丛、耻骨弓腱膜及膀胱前壁（重建耻骨前列腺韧带）。见图1。

图1 A.尿道后筋膜重建，将膀胱颈部后壁及狄氏筋膜及正中纤维脊（MFR）以及会阴中心腱连续缝合。B.尿道后筋膜悬吊：在5点及7点处将已重建后的尿道后筋膜缝合悬吊至盆壁，使后筋膜V型悬吊尿道。C.尿道前筋膜重建：缝合阴茎背深静脉丛、耻骨弓腱膜及膀胱前壁。

1.3 观察指标 记录两组患者一般情况，包括年龄、BMI、CCI、前列腺特异性抗原（PSA）、术后病理分期。比较两组术后第1、3、6、12个月患者术后尿控恢复情况，通过计数尿垫的方法评价：尿控恢复基本正常：日尿垫使用0～1片；轻度PPI：2～3片；重度PPI：＞3片。

1.4 统计学方法 采用SPSS 22.0统计软件。计量资料以（±s）表示；用t检验；计数资料χ2检验；P＜0.05为差异有统计学意义。

2 结果

2.1 两组患者一般资料比较 见表1。

表1 两组患者一般资料比较

2.2 两组患者术后尿控恢复情况比较 见表2。

表2 两组患者术后尿恢复控情况比较［n（%）］

3 讨论

术后PPI是RP术后影响患者生活质量的并发症之一［3］。部分PPI患者术后需行二次手术改善生活质量，包括尿道括约肌植入，男性人工吊带植入等［4］。男性尿控主要受到尿道括约肌、功能性尿道、耻骨前列腺韧带及背深静脉复合体等尿道周围支撑结构的影响。RP术中对尿控相关结构的保护及重建对术后尿控的恢复起到重要作用。国外学者ROCCO等［5］曾首次报道尿道括约肌后筋膜重建能提高患者RP术后尿控能力。尿道内括约肌为环绕尿道的圆柱形结构，主要组成为尿道前外侧括约肌及后壁纤维结缔组织，尿道括约肌前外侧较厚，后壁较薄或消失，呈Ω状，通过膀胱镜下发现，尿道括约肌收缩时，以后壁为支点，前外侧肌肉进行收缩运动［6］，因此，前列腺尿道后壁起支点作用，后筋膜的重建可以保持狄氏筋膜及正中纤维脊（MFR）以及会阴中心腱的“锚定”，通过尿道后筋膜重建可以加强尿道床的稳定性。更有利于尿道括约肌功能恢复［7］。尿道后筋膜悬吊相当于用自体筋膜对尿道进行悬吊，通过尿道后筋膜产生垂直于尿道的压力，抬升近端尿道，增加尿道闭合压，起到男性人工吊带的作用，此手术方法对RP术后尿控功能的恢复作用明显。同时自体筋膜富有弹性，不会造成尿道缺血的影响。尿道前筋膜的重建，通过缝合阴茎背深静脉丛、耻骨弓腱膜及膀胱前壁（重建耻骨前列腺韧带），可减少损失软组织的出血、渗出，有利于快速康复，又能加强盆底支撑能力，继而加强尿道床的稳定性［8］。本研究结果显示，两组患者患者年龄、BMI、CCI、穿刺前血清PSA水平、术后病理Gleason评分，术后病理分期等影响术后尿控。两组患者均无术中大出血，切缘阳性等并发症。观察组RP术后1、3、6、12个月尿控恢复率明显高于对照组，提示腹腔镜根治性前列腺切除术中尿道前后筋膜重建及尿道后筋膜悬吊有利于PR术后尿控的恢复。

综上所述，腹腔镜根治性前列腺切除术中尿道前后筋膜重建及尿道后筋膜悬吊技术安全、可行，可显著提高患者术后尿控能力，促进患者快速康复。