静脉推注间羟胺治疗剖宫产术蛛网膜下腔麻醉后低血压的量效关系

史洪枢 沈耀华 林素凤 王宏伟

蛛网膜下腔麻醉是剖宫产手术常用麻醉方式之一，常见的并发症是造成产妇术中低血压，进而导致母体及新生儿的不良预后（如酸血症），且这些副作用与低血压的持续时间和严重程度密切相关［1］。目前临床上治疗蛛网膜下腔麻醉后低血压常用的药物是麻黄碱和去氧肾上腺素［2］，而应用麻黄碱后新生儿脐动脉血的乳酸水平较去氧肾上腺素高，新生儿发生酸中毒的风险相比增大［3］，去氧肾上腺素则会反射性减慢心率，抑制心肌，降低心输出量，同时去氧肾上腺素会增加催产素的使用剂量，增加产后出血风险。因此，尤其不适用于患有心脏病的产妇［4］。而间羟胺除了具有强效α肾上腺素受体作用外，还具有微弱β肾上腺素受体作用，可有效防治剖宫产术中低血压，目前国内外对间羟胺用于剖宫产术蛛网膜下腔麻醉后出现低血压的相关研究［5］均为产妇未出现低血压时预泵式的预防剂量。本文探讨剖宫产术蛛网膜下腔麻醉后术中出现低血压单次静脉推注间羟胺的最佳治疗剂量。

1 资料与方法

1.1 临床资料 选择2022年10月至2023年3月杭州市临平区妇幼保健院择期行剖宫产手术产妇113例。纳入标准：单胎妊娠剖宫产术产妇；孕足月，年龄＞18岁；ASA分级 Ⅱ级；体质量指数≤35 kg/m2。排除标准：高血压或妊娠期高血压；有糖尿病病史或妊娠期糖尿病，甲状腺疾病或妊娠期甲状腺疾病；严重胎儿畸形及死胎；有椎管内麻醉禁忌证；蛛网膜下腔麻醉给药15 min麻醉平面不足T6的产妇。剔除蛛网膜下腔麻醉后未出现低血压者（收缩压≤80%），最终纳入产妇75例。本研究经杭州市临平区妇幼保健院医学伦理委员会批准，产妇或家属均签署知情同意书。

1.2 方法 （1）分组：样本量的计算采用PASS软件Cochran-Armitage检验，是基于预实验的结果，5组间羟胺剂量分别为0.2 mg、0.3 mg、0.4 mg、0.5 mg、0.6 mg，有效剂量的成功率分别为20%、35%、50%、60%、80%。按显著性检验水平α为0.05及检验效能（1-β）为90%，进行连续性矫正Z检验，若组间麻醉成功率的比例呈线性趋势，则确定的样本量总数是60例产妇（每组12例）。考虑到每组有一定的脱落率及获得一个较小的可信区间，样本量增加至每组15例共75例产妇。按随机数字表将75例产妇随机分为5组，即单次静脉推注间羟胺不同剂量组，即D1组（0.2 mg）、D2组（0.3 mg）、D3组（0.4 mg）、D4组（0.5 mg）、和D5组（0.6 mg）。随机数表被放入一个密封的不透明信封中，在产妇蛛网膜下腔麻醉后首次出现低血压时打开，随机数表和间羟胺不同剂量的制备由护士完成，将不同剂量重酒石酸间羟胺注射液（北京永康药厂）统一用0.9%氯化钠溶液稀释至5 mL并予以静脉推注，其中，护士不参与产妇管理及研究数据收集，施用间羟胺者及产妇本人对产妇分组情况不知情。（2）术前准备：入选产妇行择期剖宫产手术前禁食8 h禁饮2 h，入手术室后以麻醉监护仪（型号：GE B650）予以心电图、氧饱和度、心率、无创血压等常规心电监测，鼻导管3 L/min流量吸氧，选择18 G静脉穿刺针开放静脉通路，以0.2 mL/（kg·min）速度滴注复方氯化钠注射液（吉林省都邦药业股份有限公司）。测量产妇平静状态下的右上肢无创血压（1次/min）、心率等生命体征。记录连续测量且变化不＞10%的三个血压值的平均值作为基线。（3）麻醉操作实施：产妇取左侧卧位，选择L3～4为穿刺间隙对产妇进行蛛网膜下腔-硬脊膜外联合麻醉操作，蛛网膜下腔麻醉针穿破蛛网膜，确定脑脊液顺畅流出后，将混合的鞘内注射液（0.75%盐酸罗哌卡因注射液2 mL+枸橼酸舒芬太尼注射液0.5 mL+10%葡萄糖注射液0.5 mL）以10 s/mL的速度注入蛛网膜下腔，后置入硬膜外导管妥善固定，不给予药物推注。采取产妇子宫左移（LUD）15°的体位，当15 min内平面达到T6及以上时开始手术。（4）术中监测与药物实施：麻醉开始后以1次/min监测产妇血压和心率，直至胎儿娩出。蛛网膜下腔麻醉后首次出现低血压时予以静脉推注不同剂量的间羟胺，治疗低血压有效定义为单次静脉推注间羟胺后使收缩压＞80%基线水平直至胎儿娩出。治疗低血压无效时，根据需要静脉注射间羟胺0.5 mg∕次以维持收缩压接近基线。发生反应性高血压时，予以静脉注射乌拉地尔（山东罗欣药业集团股份有限公司）使收缩压在80%～120%基线水平，发生心动过缓时，静脉注射阿托品（安徽长江药业有限公司）0.5 mg。手术结束后确认产妇生命体征平稳无异常，观察其不良反应发生情况，将产妇安全送回病房。术中记录产妇蛛网膜下腔麻醉后有无出现心动过缓、恶心呕吐、寒战，出现低血压时给予间羟胺后有无发生高血压，新生儿脐动脉血气，计算新生儿出生1 min、5 min Apgar评分等指标。

1.3 统计学方法 采用SPSS 22.0统计学软件及GraphPad Prism 9软件。采用符合正态分布的计量资料以（±s）表示，组间比较采用单因素方差分析；偏态分布计量资料以M（Q1，Q3）表示，组间比较采用Kruskal-Wallis H检验；计数资料比较用χ2检验，采用趋势性χ2检验不同剂量组的不良反应发生率的变化趋势；采用Probit回归分析蛛网膜下腔麻醉后术中出现低血压单次静脉推注间羟胺的量效关系。以P＜0.05为差异有统计学意义。

2 结果

2.1 5组产妇一般情况比较 见表1。

表1 5组产妇一般情况比较［n=15，（±s）］

表1 5组产妇一般情况比较［n=15，（±s）］

指标D1组D2组D3组D4组D5组F值P值年龄（岁）30.4±5.630.1±3.629.3±4.530.9±3.529.2±5.50.390.816体质量指数（kg/m2）27.2±3.026.9±2.027.2±3.427.7±2.727.5±3.00.160.958孕周（周）38.7±1.138.4±0.638.6±1.038.4±0.938.7±1.00.390.814胎重（kg）3.4±0.43.4±0.33.3±0.33.3±0.33.3±0.40.270.895基础收缩压（mmHg）111.3±9.2114.0±7.7111.3±6.3112.4±8.5112.2±9.20.270.894基础舒张压（mmHg）68.4±7.067.6±8.368.9±4.166.7±4.967.8±5.90.270.897基础心率（次/分）79.7±8.677.8±11.279.8±9.776.3±9.681.2±9.20.580.680蛛网膜下腔麻醉给药开始至胎儿娩出时长（min）17.6±6.416.7±3.717.4±5.217.7±5.016.5±5.30.160.957手术时间（min）48.3±9.146.6±7.346.2±11.549.8±4.648.1±9.80.410.804

2.2 5组产妇不良反应发生率比较 5组产妇静脉推注间羟胺后发生心动过缓、高血压及恶心呕吐的差异均有统计学意义（P＜0.05），趋势性检验发现，恶心呕吐随间羟胺剂量的增加而降低（P＜0.05），治疗术中低血压有效及反应性高血压的发生，随间羟胺剂量的增加而升高（P＜0.05），见表2。

表2 5组产妇不良反应发生率比较（n=15）

2.3 间羟胺治疗剖宫产术蛛网膜下腔麻醉后低血压的量效关系 ED50为0.37（95%CI：0.27～0.46）mg，ED90为0.71（95%CI：0.58～1.15）mg，见图1。

图1 量效关系曲线

2.4 5组脐动脉血气及Apgar评分的比较 5组产妇新生儿脐动脉的pH值、PO2、PCO2、碱剩余、新生儿出生1 min Apgar评分及5 min Apgar评分的组间差异均无统计学意义（P＞0.05），见表3。

表3 5组脐动脉血气及Apgar评分比较（n=15）

3 讨论

剖宫产蛛网膜下腔麻醉后术中出现低血压的防治是目前产科麻醉的研究热点之一，尽管可通过减少蛛网膜下腔麻醉用量控制蛛网膜下腔麻醉平面、预注输液、左倾体位、加压双下肢、推移子宫等多种方法，但升压效果仍不理想，还需血管活性药物补救。一项荟萃分析［6］对剖宫产蛛网膜下腔麻醉后低血压的预防方法进行比较，结果发现间羟胺最有效，麻黄碱无效，而去氧肾上腺素相较于其他血管活性药更易引起母体心动过缓。间羟胺相较于去甲肾上腺素的低血压发生率也较低。因此，与去氧肾上腺素、麻黄碱相比，间羟胺与新生儿酸碱平衡的相关性更小，更适用于防治剖宫产术中低血压［7］。既往研究［5］发现以固定速率持续输注间羟胺预防剖宫产术蛛网膜下腔麻醉后低血压的ED50和ED90分别为0.64（95% CI：0.14～0.95）μg/（kg·min）和2.00（95% CI：1.61～2.78）μg/（kg·min），建议临床上用2 μg/（kg·min）的起始速率泵注间羟胺预防剖宫产术蛛网膜下腔麻醉后的低血压。但预防性泵注间羟胺，会造成部分蛛网膜下腔麻醉后未发生低血压产妇血压升高，不利于母体及新生儿的安全，同时延长麻醉开始前的准备时间，不利于急诊高危妊娠产妇的抢救。

本研究结果显示，5组产妇静脉推注间羟胺后发生心动过缓、高血压及恶心呕吐差异均有统计学意义（P＜0.05），趋势性检验发现恶心呕吐发生随间羟胺剂量的增加而降低，而治疗术中低血压有效及高血压的发生随间羟胺剂量的增加而升高（P＜0.05），与丁振东等［8］研究结果相近。5组产妇新生儿脐动脉的pH值、PO2、PCO2、碱剩余、新生儿出生1 min Apgar评分及5 min Apgar评分的组间差异均无统计学意义（P＞0.05），表明间羟胺不仅可有效降低剖宫产术中低血压发生率，且对新生儿酸碱平衡的影响小。