导乐陪伴联合自由体位在无痛分娩产妇中的应用

朱新如 许春玲 黄雪瑞 曹慧 王微亚

驻马店市中医院产房（河南省驻马店市，463000）

分娩是女性正常生理过程，产妇分娩期间受自身情况、胎儿相关因素的影响，分娩难度、分娩疼痛感会显著增加，这不仅损害母体身心健康，还可能抑制子宫收缩，威胁胎儿安全[1-2]。随着医学领域的分娩技术不断成熟，无痛分娩逐渐应用于临床，能够减轻产妇分娩痛苦，提高分娩的可控性、安全性，一定程度上降低剖宫产率，但会延长产程，加之传统平卧位分娩的弊端，可能会影响分娩结局[3-4]。因此，临床需在产妇无痛分娩期间联合有效助产方式，以改善分娩质量。自由体位分娩、导乐陪伴是近年新兴的助产方式，其中自由体位分娩可较好舒缓疼痛，缓解产妇不安情绪，促进自然分娩；导乐陪伴可一定程度上改善产妇心理状态，促使其积极配合，顺利分娩，但对于两者联合应用的具体效果尚需临床进一步研究[5-6]。鉴于此，本研究分析导乐陪伴联合自由体位的应用效果。

1 对象与方法

1.1 研究对象

选取于我院2021 年6 月—2022 年6 月行无痛分娩的85 例产妇为研究对象，纳入条件：均为单胎妊娠；无感染性疾病；凝血功能均正常；沟通、交流均无障碍。排除条件：合并严重妊娠并发症者；合并肝、肾等器质性疾病者；合并恶性肿瘤者；合并躯体功能障碍，无法正常活动；缺失临床资料，无法持续研究。按照组间资料均衡可比原则，分为对照组42 例和观察组43 例。对照组中产妇年龄21～33 岁，平均27.53±2.46 岁；孕周37～42 周，平均39.11±0.54 周；受教育年限3～20 年，平均11.24±1.26 年。观察组中产妇年龄20～34 岁，平均27.62±2.52 岁；孕周37～42 周，平均39.18±0.60 周；受教育年限3～20 年，平均11.28±1.31 年。两组产妇一般资料对比，差异无统计学意义（P＞0.05）。所有患者均签署同意书，自愿配合本研究。本研究获医院医学伦理委员会审批（审批号：K201914）。

1.2 干预方法

两组产妇均行无痛分娩，待产妇宫颈开口至2～3 cm 后，予以持续硬膜外麻醉，确认好腰椎L3～4间隙位置，进行硬膜外穿刺，达硬膜外腔后将针芯拔出，置入医用无菌硅胶导管，取50 μg舒芬太尼（宜昌人福药业有限责任公司，规格：1 mL：50 μg，国药准字H20205068）加10 mL 罗哌卡因溶液（广东嘉博制药有限公司，规格：10 mL：75 mg，国药准字H20113381）加氯化钠注射液90 mL（石家庄四药有限公司，规格：100 mL，0.9 g，国药准字H13023202）混合制作麻醉液，向腔内注射5 mL，观察产妇是否存在不适、异常情况，若不存在，且麻醉平面稳定后，以10 mL/h 流速持续泵注麻醉液。评估产妇具体情况，决定是否采用缩宫素促进宫缩，胎儿娩出后，再次取10 mL 麻醉液泵入，缝合会阴切口，缝合结束后将导管拔出。

1.2.1 对照组 采取常规分娩方式，产妇第一产程取平卧位待产，第二产程取截石位，麻醉师予以硬膜外麻醉，行无痛分娩；产妇分娩期间，助产士密切监测其各项生命体征、胎儿状况，若发现异常，需及时告知医生处理。

1.2.2 观察组 采取导乐陪伴联合自由体位分娩，具体方法如下。

（1）导乐陪伴：①助产士的选择。选择资深助产士（工作年限≥3 年），入组前均接受导乐技术培训，要求熟练掌握音乐放松疗法，助产士均分工明确。②产前沟通。产前，助产士与产妇加强沟通，态度友好，向产妇介绍导乐陪伴的配合方式、注意事项等内容，提高产妇认知度，减少产妇疑虑。③第一产程。助产士全程陪伴产妇，指导饮食，告知其需排空膀胱。向其展示拉玛泽呼吸法，告知其可转移注意力，减轻疼痛，使整个分娩过程更加顺畅。产妇宫缩时由助产士进行全身按摩，缓解其疼痛感；宫口开至3 cm 左右后，协助产妇进行体位更换，叮嘱其以积极心态面对。产妇分娩期间，助产士实时告知其分娩进程、胎儿具体情况，通过目光注视、手势、身体动作等非语言技巧安抚产妇焦虑、抑郁等不良情绪。④第二产程。随着产程进展，产妇疼痛感加剧，由助产士指导产妇进行拉玛泽呼吸，更换为舒适体位，同时播放力量型音乐，转移产妇注意力，减轻产妇疼痛程度，监测产妇及胎儿各项体征，若异常需告知医生处理。⑤第三产程。为产妇播放轻松、舒缓的音乐，助产士与产妇聊天，缓解分娩疲劳，同时按摩子宫，观察阴道出血情况。

（2）自由体位分娩：产妇待产时，助产士指导其练习俯卧位、坐位、蹲位、站位等；进入产程后，指导其选择自由体位进行分娩，如站位时，产妇背靠墙站立，双手置于扶手上；蹲位时，产妇自然下蹲，双手置于床头。产妇宫口开至3 cm 后，实施连续硬膜外麻醉，行无痛分娩，期间密切监测产妇各项生命体征、胎儿健康状况。

1.3 观察指标

（1）产程：记录两组产妇第一产程、第二产程、第三产程、总产程持续时间。

（2）疼痛分级：根据世界卫生组织（WHO）分娩疼痛等级将产妇疼痛分为4 个等级。0 级为产妇分娩过程中表现较为平稳，配合度高；1 级为产妇分娩过程中存在较为轻微的痛感，但可耐受、配合医生；2 级为产妇分娩过程中出现烦躁感，难以完全配合医生；3 级为产妇分娩期间存在明显疼痛，处于烦躁、剧烈挣扎状态，无法配合医生。

（3）心理状态：护理前后采用抑郁自评量表（SDS）、焦虑自评量表（SAS）[7]评估。SDS 中项目共计20 个，均采用4 级评分法，总分×1.25取整数，即可得到标准分，满分100 分，评分越高表明产妇抑郁情绪越重。SAS 中项目共计20 个，评分均为1～4 分，得到各项总分后×1.25 取整数，总分100 分，评分越高表明产妇焦虑情绪越重。

（4）分娩自我效能：护理前后采用简化中文版分娩自我效能量表（CBSEI-C32）[8]评估，共计32 个项目，包括2 个部分，分别为自我效能期望（EE-16）、结果期望（OE-16），均为16 个项目，各项目均采用10 级评分法，评分高则表明产妇自我效能感强。

（5）母婴结局：统计两组产后出血、胎儿窘迫、新生儿窒息、产褥感染等发生情况。

（6）产妇满意率：采用院内自制产妇满意率调查表评估，包括服务、技能等，评分0～100 分，≤60 分为不满意；61～89 分为部分满意；≥90 分为非常满意。该量表Cronbach’sα系数为0.851，重测效度为0.862。

1.4 数据分析方法

采用SPSS 20.0 统计学软件对数据进行分析，计数资料计算百分率，组间率的比较采用χ2检验或Fisher 确切概率检验；正态分布计量资料以“均数±标准差”表示，组间均数比较采用t检验，方差不齐采用t’检验；等级资料组间构成比较采用秩和检验。以P＜0.05 为差异具有统计学意义。

2 结果

2.1 两组产妇产程情况比较

观察组产妇实施导乐陪伴联合自由体位后，第一产程、第二产程、第三产程、总产程持续时间相较于对照组缩短，差异有统计学意义（P＜0.05），见表1。

表1 两组产妇产程持续时间比较（min）Table 1 Comparison of duration of labor between the two groups of puerpera (min)

2.2 两组产妇疼痛分级比较

观察组产妇实施导乐陪伴联合自由体位后，疼痛程度较对照组减轻，经比较差异有统计学意义（P＜0.05），见表2。

表2 两组产妇疼痛分级比较Table 2 Comparison of pain grading between the two groups of puerpera

2.3 两组产妇心理状态评分比较

导乐陪伴联合自由体位护理前，两组产妇心理状态各量表评分比较差异无统计学意义（P＞0.05）；导乐陪伴联合自由体位护理后，观察组产妇SDS、SAS 评分均较对照组降低，差异有统计学意义（P＜0.05），见表3。

表3 护理前后两组产妇心理状态评分比较（分）Table 3 Comparison of maternal mental state scores between the two groups before and after nursing (points)

2.4 两组产妇分娩自我效能评分比较

导乐陪伴联合自由体位护理前，两组产妇CBSEI-C32 评分对比，差异无统计学意义（P＞0.05）；导乐陪伴联合自由体位护理后，观察组产妇分娩自我效能量表各部分及总分均较对照组升高，差异有统计学意义（P＜0.05），见表4。

表4 护理前后两组产妇分娩自我效能评分比较（分）Table 4 Comparison of maternal delivery self-efficacy scores between the two groups before and after care (points)

2.5 两组母婴不良结局比较

观察组实施导乐陪伴联合自由体位后母婴不良结局发生率较对照组降低，经比较差异有统计学意义（P＜0.05），见表5。

表5 两组母婴不良结局比较Table 5 Comparison of maternal and infant adverse outcomes between the two groups

2.6 两组产妇满意率比较

观察组实施导乐陪伴联合自由体位后产妇护理满意率高于对照组，经比较差异有统计学意义（P＜0.05），见表6。

表6 两组产妇满意率比较Table 6 Comparison of maternal satisfaction rate between the two groups

3 讨论

3.1 导乐陪伴联合自由体位能够缩短无痛分娩产妇产程、减轻疼痛

分娩指胎儿脱离母体成为独立存在的个体这一过程，其作为女性正常的生理过程，一直备受关注[9-10]。产妇分娩期间，若子宫肌出现阵发性收缩，会释放致痛物质，加之胎儿通过产道时，易撕裂软产道组织，会使产妇加重分娩痛感，无法集中精力分娩，引起不良母婴结局，影响产妇预后[11-12]。因此，临床需寻求有效分娩技术，以减轻产妇分娩疼痛，改善母婴结局。无痛分娩技术能够最大限度降低产妇分娩疼痛感，减少神经内分泌反应，确保分娩顺利进行[13-14]。同时，硬膜外注射麻醉药物作为技术成熟、应用较广的麻醉方法开始成为产妇分娩镇痛的首选方法，其能够有效减少产妇血儿茶酚胺，起到良好镇痛效果[15-16]。虽然无痛分娩的应用能够有效提升自然分娩率，但仍存在产程延长的问题，产程延长会在一定程度上增加产后出血等不良母婴结局发生风险，故需在无痛分娩基础上联合有效助产方式，以尽可能缩短产程，减少不良母婴结局的发生[17-18]。本研究结果显示，观察组产妇第一产程、第二产程、第三产程、总产程持续时间均较对照组短，提示在无痛分娩产妇中实施导乐陪伴联合自由体位分娩对缩短产程、缓解疼痛效果较好。其原因为产妇分娩期间骨盆结构、倾斜度均会影响胎儿分娩，而自由体位分娩包括站位、坐位、蹲位等，能够轻度调整骨盆形状，为胎儿胎头在骨盆内旋转提供有利条件[19-20]。同时，自由体位分娩时，产妇骨盆处骨骼与骨骼间位置关系可不断转变，加之胎儿本身的重力作用，能够促使胎头下降，有效缩短产程[21-22]。宫缩节律、产妇心理均会影响产程长短，若产妇处于过度紧张状态，会导致子宫收缩不协调，增加产程时间，甚至造成产程停滞。导乐陪伴助产分娩第二、三产程中融合音乐放松疗法，通过精神镇痛有效转移产妇分娩注意力，帮助其宣泄自身情感，促使精神放松；同时，音乐放松干预能够促使产妇内啡肽等镇痛物质的分泌，提高配合度，从心理、生理层面减轻产妇疼痛，缩短产程[23-24]。

3.2 导乐陪伴联合自由体位能够减轻无痛分娩产妇负面情绪、增强分娩自我效能感

本研究结果显示，观察组护理后产妇SDS、SAS 评分均低于对照组，EE-16、OE-16、CBSEI-C32 评分均高于对照组，提示在无痛分娩产妇中实施导乐陪伴联合自由体位对减轻负面情绪、增强自我效能感效果较好。其原因为产妇自由分娩时不断地自己用力调整体位，可提高分娩自控感，增强盆底肌、腹肌等肌肉爆发力，有利于增加产力，减轻产妇分娩期间的心理压力。导乐陪伴是临床广泛应用的分娩服务模式，其致力于改善产妇身心状态，提供自然分娩指导，促使产妇保持最佳身心状态，积极应对分娩[25-26]。分娩自我效能指产妇分娩期间对完成分娩的信心，是主观意识上的思维，临床多用于评估产妇分娩期间对意外情况的应对、掌控能力。于产妇无痛分娩期间，采取导乐陪伴助产，加强产前沟通，能够提高产妇对分娩知识的认知，自主调节心理状态，积极配合分娩，而负面情绪的减轻亦有助于减轻产妇应激反应，提高产妇分娩自控感，确保分娩顺利[27-28]。第一产程期间，助产士教会产妇拉玛泽呼吸法，指导其及时排空膀胱，能够促使其保持平稳心态，做好分娩准备。第二、三产程期间，助产士指导产妇进行拉玛泽呼吸，并按摩四肢、头部等部位，可有效缓解产妇分娩疼痛，减轻由疼痛引起的不良情绪，促使胎儿顺利娩出[29-30]。

3.3 导乐陪伴联合自由体位能够减少无痛分娩产妇母婴不良结局、提高产妇满意度

本研究结果显示，观察组母婴不良结局发生率较对照组低，产妇满意率较对照组高，提示在无痛分娩产妇中实施导乐陪伴联合自由体位对减少不良母婴结局、提升产妇满意率的效果较好。其原因为既往产妇分娩多采用卧位方式待产，长时间平卧、侧卧位会对子宫下腔静脉造成压迫，引起宫颈口扩张延缓等问题，影响第一产程，并使得产妇出现恶心等不适感，导致腰椎曲度增加、骨盆可塑性减弱，最终增加会阴侧切及不良母婴结局发生风险。而在在自由体位分娩与导乐陪伴联合干预下，能够进一步缩短产程，降低新生儿窒息、胎儿窘迫等母婴不良结局发生风险，确保分娩顺利进行，进而提高产妇满意度。

综上所述，导乐陪伴联合自由体位能够缩短无痛分娩产妇产程，缓解疼痛，减轻负面情绪，增强产妇分娩自我效能感，减少不良母婴结局的发生，进而提高产妇满意率。然而，本研究仍存在样本量少、观察时间短等局限性，可能会对研究结果可信度造成一定影响，临床后续研究中，仍需继续加大样本量，将观察随访时间延长，深入分析导乐陪伴联合自由体位护理在无痛分娩产妇中的应用效果，为临床提供更为可靠的借鉴。