脑卒中患者创伤后应激障碍影响因素的Meta 分析

王兆兰 李军文 郭雅乐 王昆 曾翔

1.成都中医药大学护理学院（四川省成都市，610075）

2.成都市第一人民医院（四川省成都市，610095）

3.成都医学院护理学院（四川省成都市，610500）

脑卒中具有高发病率、高致残率、高病死率、高复发率的特点，是全世界死亡和残疾的主要原因之一[1]，也是我国成人致死、致残的首要原因[2]。创伤后应激障碍（post-traumatic stress disorder，PTSD）是个体对异常威胁事件的反应，症状持续超过1个月以上，主要表现为对创伤事件重温（入侵闪回）、回避、情感麻木或迟钝、易激惹、高度警觉状态[3]，是一种潜在的慢性损害性疾病[4]。脑卒中作为一种威胁生命的应激源，可能导致患者出现脑卒中后PTSD,研究表明，脑卒中患者PTSD 发生率为3%～31%，PTSD 会导致其生活质量、身体功能和用药依从性降低[5]，从而影响脑卒中患者康复进程，同时，PTSD 也会增加脑卒中复发的风险[6]。健康中国行动将心理健康提到了一个重要的位置，并要求临床医务人员主动掌握并应用心理健康知识和技能，促进心理健康[7]。既往研究多聚焦于卒中后焦虑、抑郁等方面，对于脑卒中后PTSD 相关影响因素的研究较为滞后，且尚未得到统一结论，本研究通过Meta 分析探讨脑卒中后PTSD 的影响因素，旨在为临床医护人员早期识别卒中后PTSD 高危患者，提供预见性护理，为卒中后PTSD 的预防提供循证证据。

1 资料与方法

1.1 文献检索策略

采用主题词和自由词相结合的方式检索建库至 2023 年5 月在 CNKI、CBM、Wanfang、VIP、PubMed、Web of Science、Embase、the Cochrane Library 等数据库中公开发表的文献，英文检索词为strokes、cerebrovascular accident、cerebrovascular accident、cerebrovascular apoplexy、vascular accident, brain、stress disorders, traumatic、traumatic stress disorder、risk factors、 health correlates 等；中文检索词为中风、脑卒中、脑梗死、出血性卒中、应激障碍、创伤后应激障碍、损伤应激障碍、危险因素、相关因素等。

1.2 文献纳入与排除条件

纳入条件：研究类型为观察性研究；研究对象为临床上诊断明确的脑卒中患者；PTSD 的诊断有明确的诊断标准；研究内容为脑卒中患者创伤后应激障碍的影响因素或相关因素；中英文文献，发表时间为数据库建库至2023 年5 月。排除条件：综述、病例报告、动物实验等；可靠性差、文献质量评价为低质量的文献；重复发表的文献。

1.3 文献筛选与资料提取

由2 名研究者独立完成文献筛选与资料提取，完成后交叉核对，如不一致，与第3 名研究者协商裁定。文献筛选在剔除重复文献后，阅读题目和摘要，排除与研究主题不符的文献，之后进一步阅读全文，筛选纳入的研究。提取作者、发表年份、国家、研究设计类型、人群来源、样本量、年龄、疾病评估量表、危险因素、危险因素的OR值与95%CI等资料，若文献控制了混杂因素（如年龄、性别、其他危险因素等），则提取校正的OR值及其95%CI。

1.4 文献质量评价

横断面研究文献质量采用美国卫生保健质量和研究机构（Agency for Healthcare Research and Quality, AHRQ）评价标准[8]进行评价，共11个条目，该标准采用“是”“否”或“不清楚”作答，满分为11 分，高质量文献为8～11 分、4～7 分为中等质量文献、低质量文献≤3 分；采用纽卡斯尔-渥太华量表（the Newcastle-Ottawa Scale, NOS）[9]评价病例对照研究和队列研究文献质量，共8 个条目，满分为9 分，高质量文献为7 ～9 分、4 ～6 分为中等质量文献、≤3分为低质量文献。双人独立评估，交叉核对，如有异议，则讨论解决。

1.5 数据分析方法

采用RevMan 5.4 进行Meta 分析，合并效应量为OR值及其95%CI。异质性检验：采用Q检验和I2检验，异质性较低时(P＞0.1，I2≤50% )，选择固定效应模型合并分析，否则选择随机效应模型进行数据分析，并分析异质性来源。敏感性分析：将固定效应模型与随机效应模型的合并效应量进行比较，判断结果差异，评估Meta 分析结果是否稳定。发表偏倚检验：采用漏斗图评估发表偏倚。以P＜0.05 为差异有统计学意义。

2 结果

2.1 文献检索结果

检索文献共369 篇，其中重复文献84 篇，系统评价或Meta 分析6 篇，综述、会议论文、动物实验、个案报告31 篇，通过阅读摘要、题目，排除明显与主题不符的文献234 篇，初筛纳入文献14篇，进一步阅读全文后排除7 篇文献（2 篇研究对象不符、5 篇数据无法合并) ，最终纳入Meta 分析的文献为7 篇[10-16]。

2.2 纳入文献的基本特征及质量评价

本研究纳入4 篇中文文献[13-16]、3 篇英文文献[10-12]，其中，5 篇横断面研究[10-14]、2 篇病例对照研究[15-16]，研究发表时间为2011—2022 年；共纳入446 例脑卒中后PTSD 患者；纳入研究的脑卒中患者PTSD 发生率为17.00%～43.36%；筛选出7 种脑卒中后PTSD 的影响因素；文献质量为中、高质量文献。纳入文献的基本特征见表1。

表1 纳入文献基本特征和文献质量评分Table 1 Basic features and literature quality scores of the involved literature

2.3 Meta 分析结果

2.3.1 卒中后后遗症 5 篇文献[10-14]分析了卒中后后遗症的影响，各研究间异质性较低（I2=6%，P=0.37），固定效应模型分析结果显示，卒中后后遗症是脑卒中后PTSD 的影响因素（OR=1.90，95%CI：1.66～2.17），差异具有统计学意义（P＜0.05）。见图1。

图1 卒中后后遗症Meta 分析森林图Figure 1 Meta-analysis forest diagram of post stroke sequelae

2.3.2 合并症 4 篇文献[10-13]分析了合并症对脑卒中后PTSD 的影响，各研究间异质性较低（I2=40%，P=0.17），固定效应模型分析结果显示，合并症是脑卒中后PTSD 的影响因素（OR=1.30，95%CI：1.12～1.51），差异具有统计学意义（P＜0.05）。见图2。

图2 合并症Meta 分析森林图Figure 2 Meta-analysis forest diagram of comorbidities

2.3.3 复发性卒中或TlA 史 3 篇文献[10,12,15]分析了复发性卒中或TIA 史对脑卒中后PTSD 的影响，Meta 分析结果提示各研究间存在异质性（I2=62%，P=0.07），经敏感性分析剔除史姝等[15]研究后，异质性降低（I2=34%，P=0.22），可能与该研究纳入的研究对象较少、基线特征存在统计学差异有关，剔除该研究后采用固定效应模型进行分析，结果显示复发性卒中或TIA 史是脑卒中后PTSD 的影响因素（OR=1.38，95%CI：1.10～1.72），差异具有统计学意义（P＜0.05）。见图3。

图3 复发性卒中或TlA 史Meta 分析森林图Figure 3 Meta-analysis forest diagram of recurrent stroke or TlA history

2.3.4 婚姻状况 2 篇文献[13,15]分析了婚姻状况对脑卒中后PTSD的影响，各研究间无异质性（I2=0%，P=0.63），固定效应模型分析结果显示，婚姻状况是卒中后PTSD 的影响因素（OR=1.96，95%CI：1.20～3.21），差异具有统计学意义（P＜0.05）。见图4。

图4 婚姻状况Meta 分析森林图Figure 4 Meta-analysis forest diagram of marital status

2.3.5 自费支付 2 篇文献[13,14]报道了医疗费用支付方式为自费支付对脑卒中后PTSD 的影响，各研究间无异质性（I2=0%，P=0.79），固定效应模型分析结果显示，自费支付是卒中后PTSD 的影响因素（OR=1.68，95%CI：1.00～2.84），差异具有统计学意义（P=0.05）。见图5。

图5 自费支付Meta 分析森林图Figure 5 Meta-analysis forest diagram of self-payment

2.3.6 低收入 2 篇文献[12,16]分析了低收入对脑卒中后PTSD 的影响，各研究间无异质性（I2=0%，P=0.67），固定效应模型分析结果显示，低收入是卒中后PTSD 的影响因素（OR=1.94，95%CI：1.03～3.65），差异具有统计学意义（P＜0.05）。见图6。

图6 低收入Meta 分析森林图Figure 6 Meta-analysis forest diagram of low income

2.3.7 年龄 4 篇文献[10-12,15]分析了年龄对脑卒中后PTSD 的影响，其中，2 篇文献[10-11]结果表明年龄较小是脑卒中后PTSD的保护性因素（OR=0.93，95%CI：0.91～0.95，P＜0.00001），1 篇 文 献[12]认为年龄较大是脑卒中后PTSD 的保护性因素（OR=0.93，95%CI：0.9～0.95，P＜0.05），1 篇文献[15]认为年龄对脑卒中后PTSD 的影响无统计学意义（OR=1.421，95%CI：0.297～6.806，P＞0.05）。

2.3.8 描述性分析 对只有单篇文献报告的影响因素进行描述性分析，其中独居[13]、心理弹性量表(Connor-Davidson Resilience Scale, CD-RISC) 评分＜82.23 分[13]、自尊量表（Self-Esteem Scale,SES）＜26 分[13]、抑郁[13]、女性[15]，高血压[15]、高脂血症[15]、脑卒中后肺部感染[15]、内向型人格特征[14]、日常生活活动重度障碍[14]、学历[14]、家庭承担[16]、家庭亲密度[16]、朋友关系[16]、Barthel指数[16]等可能是脑卒中患者PTSD 的影响因素。

2.4 敏感性分析

采用不同的效应模型结果对比进行敏感性分析，结果显示两种效应模型比较结果基本一致，提示Meta 分析结果稳定性较高。见表2。

表2 Meta 分析结果的敏感性分析Table 2 Sensitivity analysis of Meta-analysis results

2.5 报告偏倚

涉及的6 个危险因素各自纳入文献数量过少，进行偏倚检验无意义，故本研究不报告偏倚检验。

3 讨论

本研究结果表明，卒中后后遗症、合并症、复发性卒中或TIA 史、婚姻状况、自费支付、低收入是脑卒中患者发生PTSD 的危险因素；本研究无法确定年龄是否为脑卒中患者发生PTSD 的影响因素。PTSD 作为一种精神障碍，发病率较高、病程长、难以治愈，会导致患者出现外界疏远隔离、睡眠障碍、自杀倾向等[17]。研究表明，脑卒中后PTSD 患者抑郁、焦虑和应对不良的发生率较高，生活质量降低，血管事件风险增加，药物依从性降低，影响患者预后[18-20]。因此，了解脑卒中后PTSD 发生的危险因素，发现高危人群，早期筛查、尽早干预尤为重要。

3.1 卒中后遗症、合并症是脑卒中患者创伤后应激障碍的影响因素

本研究表明卒中后遗症是脑卒中患者创伤后应激障碍的影响因素，这与既往研究[21]结果一致，脑卒中后由于神经功能的缺损，多数脑卒中患者会遗留不同程度的运动、认知、语言、吞咽等方面的功能障碍[22]，甚至部分脑卒中患者完全丧失日常生活自理能力[23]。研究表明，卒中后遗症会导致患者形象改变，自理能力下降，患者容易产生病耻感以及自卑感[24]，回避与人接触，社会参与度下降，部分患者在社交过程中遭受歧视使得患者进行社会参与时感受较差[25]，出现负面情绪，容易使患者产生卒中后应激障碍。

本研究表明合并症是脑卒中后PTSD 发生的危险因素，脑卒中患者常常合并高血压、糖尿病等多种慢性疾病[26]，给患者家庭带来沉重的经济和医疗负担，而脑卒中后患者出现活动受限以及药物副作用会导致冠心病、支气管哮喘、肺炎等疾病发病风险增加[27]，脑卒中患者的心理负担增加，加重脑卒中后PTSD。

3.2 复发性卒中或TlA 史是脑卒中患者创伤后应激障碍的影响因素

本研究表明，复发性卒中或TIA 史是脑卒中后PTSD 的危险因素，与既往研究结果一致[28]。一项质性研究表明，复发性卒中患者会产生疾病控制无力与无用感，脑卒中多次复发会导致患者的社会参与能力明显下降,并且质疑自身健康行为改变的益处,且生死观话题突出[29]。复发卒中和TIA 史往往使患者重复感受疾病的威胁与疾病发生的恐惧[30]，反复多次应激增加脑卒中患者PTSD 患病的风险，医护人员应重视此类患者的心理健康状况，及时评估其创伤后应激障碍水平，针对性进行健康教育，树立患者应对疾病的信心。

3.3 婚姻状况是脑卒中患者创伤后应激障碍的影响因素

本研究结果表明，婚姻状况为未婚或离异是脑卒中后PTSD 发生的危险因素，一项系统评价表明，以人际为导向的治疗，如夫妻和家庭干预，可能会改善创伤后应激障碍症状，积极的亲密关系可以缓冲个体对创伤后应激障碍症状的侵害[31]。已婚人士在患病后能够获得伴侣的支持和陪伴，释放心理压力，缓解不良情绪，获得较好的心理状态，总体健康状况较好，能够减轻脑卒中后心理应激反应[32]，未婚或离异状态的脑卒中患者缺乏伴侣在情感、生活等多方面支持，心理状态更差[33]，可能会导致脑卒中患者更容易出现卒中后PTSD。

3.4 医疗支付方式、低收入是脑卒中患者创伤后应激障碍的影响因素

本研究结果显示，医疗费用支付方式为自费支付以及低收入是脑卒中患者创伤后应激障碍的影响因素，本研究与既往研究结果一致[34-35]。对于自费支付医疗费用、低收入患者来说，处于经济和生活困难的慢性压力中，难以缓冲突如其来的疾病以及疾病所带来的负担，心理健康状况更差，负性情绪更严重[36-37]。研究表明，生活在贫困地区的妇女创伤后应激障碍症状的发生率极高，许多低收入者每天经历的环境、承担的责任和个人遭遇极易使人出现心理健康问题[38]；我国一项纵向研究表明，收入＞5000 元是产妇发生产后PTSD 的保护性因素，而失业、家庭月收入低是产后PTSD 发生的危险因素[39]。脑卒中患者具有高致残率，部分患者康复治疗周期较长[40]，自费支付以及低收入患者对医疗费用较为敏感，医疗负担压力较大，更易出现应激障碍。

综上所述，卒中后后遗症、合并症、复发性卒中或TIA 史、婚姻状况、自费支付、低收入是脑卒中患者发生PTSD 的危险因素。医护人员可参考本研究结果，识别高风险人群，加强对脑卒中患者PTSD 的评估和筛查，进行预见性护理，提高患者生活质量，促进患者康复。本研究纳入Meta 分析的研究为病例对照研究和和横断面研究，样本量较小，论证强度较弱；纳入研究数量较少，未能进行发表偏倚检验，可能会存在发表偏倚。未来可以开展更多的研究，多方面探讨脑卒中患者PTSD 的影响因素以及护理措施，后期可以开展大样本、多中心的前瞻性队列研究来进行更为科学严谨的论证。

本文无利益冲突。

作者贡献：王兆兰负责文章的构思与设计、文献筛查、统计分析、结果解释及论文撰写；郭雅乐负责文献筛查，资料提取；王昆、曾翔负责文献质量与数据整理；李军文负责论文审校，整体管理。