非急性期脑卒中患者营养状况评估及影响因素分析

齐楚怡 谭薇 谢小华 韩碧园 吕慧兰

1.广西中医药大学（广西壮族自治区南宁市，530000）

2.深圳市第二人民医院（广东省深圳市，518035）

3.深圳市第二人民医院大鹏新区医疗集团南澳医院护理部（广东省深圳市，518035）

据调查，脑卒中是导致我国成年人死亡、残疾的首要原因[1]，急性脑卒中残疾率高达52.1%,由于卒中后的吞咽困难、躯体运动障碍等并发症，营养不良成为卒中后常见的临床问题[2-4]。营养状况与脑卒中患者肺炎的发生、神经功能恢复、长期临床结局密切相关[5-6]。据研究显示，脑卒中后的营养不良发生率在6%～62%[4]，急性期的营养筛查不足及营养治疗延迟均有可能增加康复期患者营养不良的发生，根据马来西亚一项多中心的调查显示，在康复阶段营养不良高达46%～91%[7]。目前国内对于脑卒中患者营养状况的评估集中在住院期间的急性期，康复阶段的营养筛查和护理资源可能比急性期更有限。营养不良作为心血管疾病预后不良可改变的影响因素，针对社区环境中的脑卒中患者进行营养状况评估，并分析其发生营养不良的影响因素对及早治疗营养不良、改善患者的临床结局具有积极作用。

1 对象与方法

1.1 调查对象

本研究采取横断面调查的方法，选取2022 年3月—2023 年4 月深圳市第二人民医院大鹏新区医疗集团南澳康复医院就诊的脑卒中康复患者144 例为研究对象。纳入条件 ：年龄≥18 岁；被诊断为脑梗死、 脑出血的患者符合《中国急性缺血性脑卒中诊治指南2018》[8]及《中国脑出血诊治指南2019》[9]的诊断标准；距离本次发病时间≥14 d。排除条件：①存在严重应激反应，有高热、创伤、重度感染、意识不清、昏迷或严重精神疾病；②合并严重心、肝、肾功能不全，恶性肿瘤、肺结核的患者；③有水肿或腹水等影响测量者；④病情危重难以测量者；⑤存在非脑卒中疾病（阿尔茨海默病、帕金森、运动神经元疾病）导致的吞咽困难。患者自愿参与本研究，并签署知情同意书。本研究通过深圳市第二人民医院医学伦理委员会审批，审批编号2023-170-02PJ。

1.2 调查工具

1.2.1 一般资料调查表 由研究者在文献回顾和研究设计的基础上自行设计患者一般资料调查表，包括性别、年龄、文化程度、婚姻状况、合并慢性病种类、长期用药种类、吸烟情况、饮酒情况、睡眠情况、卒中的类型、卒中的次数等。

1.2.2 NRS-2002 营养风险筛查量表 营养风险筛查工具（NRS-2002）是2002 年由欧洲肠外肠内营养学会（ESPEN）提出及推荐其作为住院患者进行营养风险筛查的首选工具，该方法简便易行，操作性强,NRS-2002 量表包括3 方面的内容：疾病的严重程度评分（0～3 分）；营养状态评分（0～3 分）；年龄评分，年龄＞70 岁1 分。总分为7 分，得分≥3 分则被评定为有营养风险，需对患者进行营养支持[10-11]。NRS-2002 2005 年由陈伟将其引进国内，国内相关研究也验证其对我国脑卒中患者的适用率为92.1%[12-13]。

1.2.3 MNA-SF 微型营养评分 Rubenstein 在Guigoz等人于1994 年提出微型营养评定法（MNA）基础上进一步简化,组成了更简便的MNA-SF，MNA-SF不仅与MNA 相关性好，且在评价营养不良方面有很好的灵敏度、特异度，分别为81.7%和73.5%[14]。其包括5 部分内容，近3 个月体质量丢失情况（0～3分）；BMI 情况（0～3 分）；近3 个月是否有应激或急性疾病（0～2 分）；活动能力（0～2 分）；是否有精神疾病（0～2 分）；近3 个月食欲（0～2 分），总计14 分，12～14 分为正常值，8～11 分表明存在营养不良的风险，≤7分表示营养不良。本研究以MNA-SF 量表为判断患者是否存在营养不良的标准。

1.2.4 Barthel 指数（Bl） BI 主要评估与自我照顾和活动能力相关的ADL 能力，包括进食、洗澡、修饰、穿脱衣服、大便控制、小便控制、如厕、转移、行走和上下楼梯10 个项目。根据完成每项任务所需要的时间或帮助进行评分，得分范围为0～100 分，得分越高表明独立性越强。

1.2.5 Braden 评分 Braden 量表是目前临床上使用最广泛的压力性损伤风险评估量表，由6个条目组成，包括感觉能力、潮湿情况、活动能力、移动能力、营养水平、摩擦力／剪切力等内容。总分23分，15～16 分为低风险、13～14 分为中风险、≤12 分为高风险。

1.2.6 Morse 评分 跌倒Morse 危险因素评估量表包括6 个方面的内容：跌倒史、多于一个疾病诊断、使用行走辅助用具、静脉输液、步态、认知状态。总分≥45 分即为高风险。

1.2.7 实验室检查数据 实验室相关指标如血红蛋白、血清白蛋白、总胆固醇、同型半胱氨酸、淋巴细胞计数等均在患者入院次日清晨空腹抽取，待结果回报后查找病历系统记录。

1.2.8 身体测量指标 身体测量指标由研究人员在患者入院的次日清晨测量，包括体质量、身高、肱三头肌皮褶厚度（triceps skin fold thickness，TSF）、上臂肌围（upper arm muscle circumference，AMC）、中臂围（upper arm circumference，AC）、小腿围（calf circumference，CG）等，上述指标应多次重复测量取平均值。公式为：上臂肌围（mm）=中臂围（mm）-3.14×肱三头肌皮褶厚度（mm）。

1.3 调查方法

研究取得医院的伦理审批后，在南澳康复医院神经康复科病房管理者的同意和配合下，于2022年3 月—2023 年4 月研究小组成员严格筛选调查对象，在患者入院的48 h 内征得患者及家属同意后，选择合适的时间，发放调查问卷。发放前向患者及家属解释本研究的目的及意义，获得患者同意后签署知情同意书。当场发放、回收问卷并即刻检查问卷质量，若有漏项或其他影响问卷质量的问题，请调查对象或家属及时补充和修改。

1.4 数据分析方法

采用SPSS 26.0 统计学软件进行数据分析。计量资料以“均数±标准差”表示，方差齐时组间均数比较进行t检验，方差不齐时采用t’检验；非正态分布计量资料采用中位数（四分位数）表示，组间中位数比较进行秩和检验；计数资料计算百分率，组间率的比较进行χ2检验；采用二元Logistic回归分析进行多因素分析。以P＜0.05 为差异具有统计学意义。

2 结果

2.1 影响患者发生营养不良的单因素分析

本次研究共纳入144 例患者，其中存在营养不良的患者93 例（64.58%），无营养不良的患者51例（35.42%）。单因素分析显示，患者的性别、是否管饲、是否吞咽困难、是否认知障碍、是否合并心脏病、是否有感染性疾病、运动的频率、BMI 及入院时的Barthel 指数、Braden 评分、Morse 评分比较差异均有统计学意义（P＜0.05），见表1。

2.2 社区康复医院脑卒中患者的营养相关指标评估情况

营养不良组患者的NRS-2002 得分高于无营养不良组。营养不良组与无营养不良组在小腿围、上臂围、总胆固醇、红细胞计数等指标比较，差异有统计学意义（P＜0.05），见表2。

表2 社区康复医院非急性期脑卒中患者的营养相关指标评估情况Table 2 Assessment of nutrition-related indicators in non-acute stroke patients in community rehabilitation hospitals

2.3 影响社区康复医院脑卒中患者发生营养不良的多因素Logistic 回归分析

将人口学资料、营养相关指标单因素分析中有统计学意义的指标作为自变量，因年龄和上臂肌围在既往研究中表明也是营良不良的影响因素，因此将其纳入自变量范围。是否发生营养不良为因变量进行多因素Logistic 回归分析。变量赋值情况见表3。多因素分析显示，年龄、性别、认知障碍、上臂围、上臂肌围、NRS-2002 评分为社区康复医院非急性期脑卒中患者发生营养不良的独立影响因素（P＜0.05），见表4。

表3 变量赋值表Table 3 Variable assignment table

表4 社区康复医院非急性期脑卒中患者发生营养不良的多因素Logistic 回归分析Table 4 Multifactor Logistic regression analysis of malnutrition among non-acute stroke patients in community rehabilitation hospitals

3 讨论

3.1 脑卒中患者营养不良发生率高

据估计，在脑卒中幸存者中有70%～80%患者因后遗症而不能独立生活[2,15]。脑卒中患者进行早期康复是降低致残率最有效的方法，也是脑卒中组织化管理模式中不可或缺的关键环节[16]。良好的营养保障是康复效果的保证[17]，但脑卒中患者由于各种后遗症的影响，脑卒中患者广泛存在营养风险和营养不良。根据调查，脑卒中患者的营养不良发生率在6.1%～62%，差距悬殊的原因在于营养评估的时机、患者的特征及评估方法的不同造成的[5]。《中国卒中营养标准化管理专家共识》[18]推荐所有的卒中患者均应在住院后24 h 内接受营养状态和营养风险评价，但国内外关于脑卒中患者营养状况的评估都集中在急性期或重症脑卒中患者，对非急性期的康复患者涉及较少。根据调查我国急性卒中患者出院后的意向显示，有43%的患者会选择进入社区医院或康复医院[19]。选择进入康复医院的患者卒中严重程度更重、肢体功能障碍更严重、日常生活能力更差；同时这类患者中老年患者所占比例高，基础疾病以高血压、糖尿病为主，使营养风险和营养不良的发生率进一步上升[20]。所以对社区康复医院的非急性脑卒中患者进行营养状况评估是十分必要的。本研究通过调查深圳市大鹏新区南澳康复医院神经康复科的非急性脑卒中患者，发现营养不良的发生率高达64.58%，其发生率均高于国内的急性期脑卒中住院患者[21]。因此，对非急性期的社区康复患者及时进行营养状况评估非常关键，是了解卒中患者营养状况的第一要素，也是患者营养支持的基础。

3.2 社区康复机构非急性脑卒中患者发生营养不良的影响因素

本研究通过对康复医院非急性期脑卒中患者的一般资料、实验室检查、身体测量指标的多因素分析发现年龄、性别、认知障碍、上臂围、上臂肌围、NRS-2002 评分是社区康复机构脑卒中患者发生营养不良的独立影响因素 。由于老年人身体各项机能减退，机体内不同脏器的生理功能均有不同程度的衰退，所以年龄是影响患者发生营养不良的重要影响因素[22]。同时高龄脑卒中患者常常合并代谢综合征相关疾病，如糖尿病、高血压、心脏病等，共病也增加了老年患者营养不良和营养风险的发生概率[23]。本研究中营养不良组的患者平均年龄为64.01±16.30岁，无营养不良组的患者平均年龄为59.79±15.32 岁，营养不良组患者年龄高于无营养不良组的。经过多因素分析发现相较于＜60 岁和＞70 岁的患者，60～70 岁的患者发生营养不良的风险最高，这可能与本研究中60～70 岁的研究对象占比最多有关[24]。性别对营养不良的影响机制尚不明确，部分研究显示，男女之间发生营养不良的风险并无差异[25]，也有研究认为女性患者的营养不良发生率更高[26]，但本研究结果显示，男性患者更容易发生营养不良，这可能与本研究纳入的男性患者更多有关。

急性脑卒中发病后，患者可出现不同的神经功能损伤，如肢体活动障碍、视力障碍、言语障碍、感觉异常以及精神行为异常、记忆力及定向力减退等认知功能障碍、失认、失用等，甚至出现意识障碍等严重后果，均可导致患者自主摄食能力降低、进食困难、进食行为异常，食欲下降、拒绝进食，甚至不能进食，成为脑卒中患者发生营养不良的主要机制[27]。本研究中存在认知障碍的患者占47.22%（68/144），认知障碍同样是本研究中发生营养不良的独立影响因素。脑卒中后由于患者机体的免疫力下降，易合并感染、发热等并发症，吞咽困难和尿潴留等后遗症也使患者容易发生感染性疾病，炎症状态下患者的肠屏障遭到破坏，营养状况恶化，所以感染不仅会导致营养不良，同时营养不良也是感染发生的重要因素[28-30]。

3.3 营养评估需全面、准确

临床最常使用的评价患者营养状况的指标就是BMI 和血清白蛋白，但在本研究的多因素分析中显示，这两者都不是患者的营养不良独立影响因素，营养评估是一个综合考虑的过程，单一的指标只能在一定程度上反映机体的营养状态，不够全面[31]。目前缺乏专门为脑卒中患者设计的营养评估工具，且目前使用的营养评估量表均来源于国外。同时非急性的脑卒中患者的神经功能缺陷、患者病情趋于稳定等因素，部分量表的使用存在局限性[32]。所以在现在营养评估方法的基础上，合理正确地对患者营养状况评估，有助于医护人员早期识别营养不良并给予精准的干预措施，降低营养不良的发生率，改善患者预后[33]。

4 结论

社区康复医院非急性期脑卒中患者营养不良、营养风险的发生率高，应重视卒中康复患者的营养状况，全面科学的营养状况评估，及时发现患者营养不良的影响因素，尽早给予正确营养支持，以改善患者预后，提高患者生活质量。本研究为横断面研究，仅评估患者入院时的营养状况，随着患者康复时间的推进，患者的营养状况相对发生变化，同时发生营养不良的影响因素也是动态变化的，故存在局限性。希望今后的研究再增加营养筛查次数、动态，全面地了解患者营养情况，进而指导临床医务人员对卒中患者进行合理科学的营养评估及干预措施。