伴印戒细胞样形态肺腺癌9例临床病理特征分析

贺丽萍, 何 芳, 龚海英, 蹇顺海, 吴才良, 靳秀丽, 蒋 莉

肺腺癌是肺癌中常见的组织学亚型类型之一,同时也是非小细胞肺癌的重要亚型[1-2]。印戒细胞癌(signet-ring cell carcinoma,SRCC)是一种特殊类型的黏蛋白分泌型腺癌,多发生于胃、结肠、乳腺、前列腺和膀胱等脏器,其特征是细胞内黏蛋白含量丰富,导致细胞核被推到细胞一侧呈现新月形[3-4]。肺SRCC多为转移性,常从胃肠道经淋巴途径转移,而肺原发性SRCC极其罕见。1989年,德克萨斯大学学者Kish等[5]最早对伴印戒细胞的原发肺腺癌作为一种罕见的肺腺癌亚型进行描述。1999年版和2004年版世界卫生组织(World Health Organization,WHO)的肺癌分类方法均将肺原发性SRCC确定为肺腺癌的一个组织亚型[6]。但研究证实印戒细胞腺癌存在于多种组织学亚型中,肺SRCC作为一种形态学改变,不足以构成单独的特殊亚型,被归类为实性型浸润性腺癌[7]。既往研究报道,原发性SRCC占肺腺癌的0.14%～1.9%,约占手术切除肺癌的1.5%[8]。原发性肺SRCC恶性程度高,易发生侵袭转移,患者预后差,存活率与印戒细胞成分占比大小有关[9-10]。非SRCC、L-SRCC(印戒细胞成分在病变中占比<50%)和H-SRCC(印戒细胞成分在病变中占比≥50%)的5年生存率分别为52.7%、50%和28.4%[8]。目前,有关伴印戒细胞样形态肺腺癌的相关文献多为病例报道或小规模回顾性临床资料分析,研究成果缺乏一致性,因此该病的规范化诊治仍面临较大挑战[11]。本研究通过对9例伴印戒细胞样形态肺腺癌的临床病理特征、免疫组织化学表现及预后情况进行分析,以提高临床医师对该病的认识。

1 资料与方法

1.1一般资料 回顾性分析2013年1月至2019年12月川北医学院附属医院及南充市中心医院收治的9例伴印戒细胞样形态肺腺癌患者的临床资料,包括性别、年龄、吸烟情况、家族史、职业暴露情况、临床表现以及影像学和病理学特征等。疾病诊断符合2021年第5版WHO胸部肿瘤分类方法中的相关标准[12]。本研究获川北医学院附属医院伦理委员会批准(批号:2023ER026-1)。

1.2影像学检查 患者入院后均接受胸部CT扫描,仪器为256排Revolution CT扫描仪(美国GE公司),记录肿瘤大小、肿块位置、肿瘤形态、胸腔积液、分叶或毛刺征象、淋巴结转移及远处转移情况,所有影像结果均由2名高年资影像医师分别阅片,若结果不一致,再行科室会议讨论,以统一结论为准。

1.3病理检查 本组检查标本经手术切除获得5例,纤维支气管镜下活检2例,CT引导下穿刺1例,腋窝淋巴结穿刺1例。标本经10%中性福尔马林固定,常规石蜡切片,行苏木素-伊红(hematoxylin-eosin,HE)染色及免疫组化染色。免疫组化染色采用EnVision两步法,甲状腺转录因子-1(transcription termination factor-1,TTF-1)、细胞角蛋白7(cytokeratin 7,CK7)、细胞角蛋白20(cytokeratin 20,CK20)、尾型同源框转录因子-2(recombinant caudal type homeobox transcription factor-2,CDX-2)、天冬氨酸蛋白酶A(napsin A)、间变性淋巴瘤激酶(anaplastic lymphoma kinase,ALK)等一抗及EnVison试剂盒购自福州迈新生物技术开发有限公司。由于有2例活检组织标本量较少,未行免疫组化ALK染色。

1.4基因检测 对获取标本采用高通量测序技术检测棘皮微管相关样蛋白4(echinoderm microtubule-associated protein-like 4,EML4)与ALK基因融合情况。采用微滴式数字聚合酶链式反应(droplet digital polymerase chain reaction,ddPCR)法检测表皮生长因子受体(epidermal growth factor receptor,EGFR)基因突变情况。所用聚合酶链式反应(polymerase chain reaction,PCR)扩增仪购自瑞士Roche公司,BGISEQ-100型基因测序仪购自武汉华大基因生物医学工程有限公司。

1.5随访 通过电话方式对患者生存情况进行随访,随访时间自病理检查确诊伴印戒细胞样形态肺腺癌之日开始,截至2023年7月。

2 结果

2.1一般临床特征 9例患者中男3例,女6例;年龄34～74岁,中位年龄53岁。吸烟4例,有肺癌家族史1例。临床表现为咳嗽7例,咳痰6例,咯血3例,呼吸困难3例,胸痛2例,发热1例。TNM分期为Ⅰ期1例,Ⅱ期1例,Ⅲ期5例,Ⅳ期2例,见表1。

表1 9例伴印戒细胞样形态肺腺癌患者的一般临床特征

2.2影像学特征 胸部CT提示肺占位性病变8例,多浆膜腔积液1例。肿瘤位于右肺者5例,其中位于上叶3例,中叶1例,下叶1例;肿瘤位于左肺4例,其中位于上叶2例,下叶2例。肿瘤最大直径1.6～6.7 cm,中央型5例,周围型4例。肿瘤形态不规则,部分可见分叶或毛刺征象。分期检查显示淋巴结转移7例,骨转移2例,脑转移1例,见图1、表2。

图1 伴印戒细胞样形态肺腺癌典型病例胸部CT检查所见(箭头指向肿瘤位置)

表2 9例伴印戒细胞样形态肺腺癌患者的影像学特征

2.3病理学特征 印戒细胞组分比例为10%～100%。HE染色可见肿瘤细胞胞浆内黏液丰富,形成圆形的黏蛋白液滴挤压细胞核至细胞膜一侧,形似印戒样,见图2。间质纤维组织明显增生,典型的印戒细胞呈圆形或椭圆形,边界清楚。免疫组化染色结果显示,TTF-1、CK7阳性9例,napsin A阳性8例,ALK阳性1例,CK20、CDX-2阴性9例。TTF-1(+)和CK7(+)/CK20(-)免疫表型9例,见表3、图3。

ⓐ低倍镜下肿瘤细胞呈巢团状分布(×100);ⓑ高倍镜下细胞显示经典印戒细胞形态(×200)。红色箭头指向典型的印戒细胞形态

ⓐ细胞核为TTF-1阳性位点;ⓑⓒ细胞质为napsin A、CK7阳性位点

表3 9例伴印戒细胞样形态肺腺癌患者的病理学特征

2.4基因检测结果 本组有3例患者行基因检测,结果显示EGFR外显子21 L858R突变1例(病例6),EGFR外显子19缺失突变1例(病例7),EGFR T790M突变阴性。EML4-ALK融合变异体3(E6;A20)检测阳性1例(病例9),突变丰度为0.27%。

2.5治疗方案及预后情况 5例患者行手术切除;3例患者接受非手术治疗,包括单纯化疗、分子靶向治疗、放疗和姑息治疗;1例(病例3)因肿瘤侵犯主支气管、肺动脉、上腔静脉和心包而失去手术机会。6例患者化疗方案为培美曲塞联合顺铂、多西紫杉醇联合洛铂、多西紫杉醇联合卡铂。1例(病例6)因EGFR外显子21 L858R突变用埃克替尼治疗15个月后患者自行停药,随后病情进展发现骨转移,予伏美替尼治疗8个月。1例(病例7)EGFR外显子19缺失突变,接受吉非替尼治疗8个月,随后病情进展发现骨转移,予培美曲塞联合顺铂化疗和姑息性放射治疗骨转移,于确诊16个月后出现了脑转移,开始接受吉西他滨化疗和全脑放疗。1例(病例9)EML4-ALK融合变异体3(E6;A20)阳性,接受阿来替尼治疗,肺肿瘤和脑转移病灶明显缩小,治疗效果良好,见表4。

表4 9例伴印戒细胞样形态肺腺癌患者治疗及预后情况

3 讨论

3.1伴印戒细胞样形态肺腺癌是一种少见的肺腺癌,发病率低,病死率高,预后极差。由于印戒细胞成分存在于肺癌的许多组织学亚型中,2015年和2021年WHO对肺癌的分类取消了SRCC的变异亚型,将印戒细胞视为伴随的形态特征[7]。本研究纳入的9例病例印戒细胞成分比例在10%～100%,其中单纯印戒细胞成分肺腺癌4例。迄今为止,有关伴印戒细胞样形态肺腺癌相关文献多为病例报道或小规模回顾性临床分析。Tsuta等[8]报道39例伴印戒细胞样形态肺腺癌患者年龄32～76岁,平均54.6岁,男女比例为1.16∶1.00。Nicholson等[7]研究显示,752例伴印戒细胞样形态的肺腺癌患者确诊时平均年龄63.8岁,男女比例为1.11∶1.00,患者预后差,中位生存时间为8个月。本组患者中位年龄53(34～74)岁,男女比例为1∶2,发病年龄相对较小,预后不佳,与相关报道基本一致[13-14]。由于伴印戒细胞样形态肺腺癌发病率低,病例数有限,发病年轻化的特点仍需进一步证实。

3.2本研究9例伴印戒细胞样形态肺腺癌的早期临床表现及影像学检查结果缺乏特异性,影像学检查示中央型5例,周围型4例,与既往文献报道有差异[14],可能与病例数量有关。本病诊断主要依赖其特殊细胞形态和免疫组织化学染色结果。Merchant等[15]研究表明,伴印戒细胞样形态肺腺癌中高表达TTF-1,联合检测CK7和CK20有助于鉴别原发性SRCC和转移性SRCC。回顾既往研究发现,CK7(+)/CK20(-)免疫表型更可能提示为原发性肺癌或乳腺癌,而CK7(-)/CK20(+)免疫表型提示病变可能来源于结肠。此外,napsin A还可以鉴别原发性和转移性肺黏液腺癌[16]。TTF-1、napsin A表达阳性提示肺部更可能是原发病灶[17]。CDX-2是一种肠道特异核转录因子,常用来鉴别胃肠道的原发肿瘤[18]。然而,Cowan等[19]发现CDX-2在一组缺乏肠道分化的肺腺癌中表达阳性。因此,即使CDX-2表达阳性,仍然需要结合临床特征和其他免疫组化染色结果(如CK7、CK20)综合分析。本研究所有伴印戒细胞样形态肺腺癌中均可见TTF-1(+)、CDX-2(-)和CK7(+)/CK20(-)免疫表型,napsin A免疫组织化学染色阳性率为88.9%(8/9),结合其他相关检查结果证实9例患者的原发灶均为肺脏。

3.3伴印戒细胞样形态肺腺癌对放疗、化疗均不敏感,手术是首选治疗方法,联合治疗可能有助于改善患者预后。ALK基因融合是晚期肺腺癌的重要治疗靶点,研究发现伴有印戒细胞组织是其病理学特征之一[20]。存在印戒细胞成分的原发性肺癌相当罕见,其与ALK基因重排密切相关[21-23]。本组研究中1例患者(病例9)基因检测结果显示EML4-ALK融合变异体3(E6;A20)突变,发病年纪轻,有肿瘤家族史,病情进展迅速,确诊时已发生骨、脑转移,TNM分期达Ⅳa期。阿来替尼靶向治疗6个月后,肺部原发灶和脑转移病灶明显缩小,治疗效果良好。EML4-ALK融合变异体3(E6;A20)突变者肺肿瘤侵袭性更强,即使予以ALK抑制剂治疗,患者生存预后仍不理想[24]。有研究认为印戒细胞成分在肿瘤中的比例与肿瘤的侵袭性和预后呈正相关[8],值得临床医师关注。

综上所述,伴印戒细胞样形态肺腺癌是一种恶性程度较高的肺腺癌,其临床表现和影像学特征缺乏早期特异性,目前尚无标准治疗方案,患者预后较差。靶向治疗可能有助于改善伴印戒细胞样形态肺腺癌患者预后,需进一步明确相关治疗靶点,为精准治疗提供参考。