基于利益相关者理论的我国公立互联网医院运营困境及优化策略研究

王春霞

河海大学公共管理学院，江苏南京，211100

2015年3月国务院办公厅发布《全国医疗卫生服务体系规划纲要(2015-2020年)》(国办发〔2015〕14号),提出积极应用“互联网+”技术推动智慧医疗服务,“互联网+医疗健康”进入了快速发展阶段。互联网医院是践行“互联网+医疗健康”战略的有益尝试,其发展经历了企业主导为主流到实体医疗机构主导为主流的两个阶段[1-2]。2020年以来,新冠病毒感染疫情的暴发加速了互联网医院发展,2020年2月国家卫生健康委办公厅发布的《关于在疫情防控中做好互联网诊疗咨询服务工作的通知》(国卫办医函〔2020〕112号),2020年2月国家医保局、国家卫生健康委发布的《关于推进新冠肺炎疫情防控期间开展“互联网+”医保服务的指导意见》,2020年5月国家卫生健康委办公厅发布的《关于进一步推动互联网医疗服务发展和规范管理的通知》(国卫办医函〔2020〕330号)等系列政策文件,都鼓励公立医院建设互联网医院。2022年11月27日由国家远程医疗与互联网医学中心、国家卫生健康委远程医疗管理培训中心、国家卫生健康委基层远程医疗发展指导中心、中日友好医院及健康界联合发布的《2022中国互联网医院发展报告》显示,截至2022年6月,我国共建成互联网医院1700余家,其中公立医院主导建设的互联网医院占比超过2/3,在数量上占据了绝对优势。同时,患者对互联网医疗需求也呈逐年增长趋势。2023年3月2日中国互联网络信息中心发布的第51次《中国互联网络发展状况统计报告》显示,截至2022年底,我国在线医疗用户规模已达到3.63亿。单从相关数据来看,供给端和需求端都表现出了互联网医院发展态势良好的信号。然而在实践中,绝大多数公立互联网医院处于“建而不用”的僵尸状态,尤其是大型综合三甲医院[3]。

国内对于互联网医院的研究主要集中在以下5个方面。一是政策环境方面,政策目标集中于优化服务,强调监管约束与规范引导,注重医疗质量和患者安全[4]。但可操作性欠缺、政策联动不足、相关立法缺位,尤其是服务定价和医保支付改革滞后导致医患使用率低,影响了互联网医院的发展[5-7]。二是服务体系方面,互联网医院服务范围既包括预约挂号、在线缴费、医学咨询等非核心医疗服务,也包括面向部分常见病、慢性病患者开展的在线复诊、慢病管理等核心医疗服务,还包括面向区域内医疗机构提供的远程会诊、双向转诊、远程教学等区域医疗协同服务[8-9]。三是运营模式方面,根据运营主导方不同,可以分为企业主导、医疗机构主导和政府主导运营模式,其中非政府主导型运营模式占据了绝大部分市场份额,但是其在医疗产业全链条资源整合、医疗数据共享与安全保障等方面能力欠缺,影响互联网医院发展[10-12]。四是用户使用意愿方面,医生和患者是互联网医院的直接使用者,受服务定价、医疗风险担忧、线下工作繁忙等因素的影响,医生使用积极性不足。受医保支付受限、对互联网医院认知不足、隐私泄露风险、传统就医习惯难以改变等因素的影响,患者使用意愿较低[13-16]。五是治理手段方面,诸多学者主张通过促进医疗数据互联互通互认、线上医保结算等信息化手段解决运营困境[11-12,17]。可以看出,相关研究从政策环境、服务体系、运营模式、用户使用意愿及治理手段等视角对公立互联网医院运营困境进行了分析。但是,目前学者对该问题的研究主要从单一视角切入,互联网医院作为整合医疗、医药、医保等多方资源、重构医疗生态的新型服务平台,涉及多个利益主体,不同主体的行动将直接或间接影响运营效果。基于此,本研究试图在利益相关者理论的分析框架下对公立互联网医院运营困境进行理论分析,在此基础上提出多元主体协同治理措施,以期解决互联网医院“建而不用”的现实问题。

1 理论基础及利益相关者界定

1.1 利益相关者理论

利益相关者理论源于20世纪60年代西方企业战略管理领域,弗里曼(Freeman)将利益相关者界定为能够影响组织战略目标实现,或者受组织战略目标实现过程影响的所有个体和群体[18],该定义被学术界广泛接受。利益相关者理论的发展经历了从“利益相关者施加影响”到“利益相关者积极参与”再到“利益相关者共同治理”3个阶段,要求利益相关者之间的关系从“冲突对抗”“参与合作”转变为“治理伙伴”[19]。由于利益相关者理论所倡导的通过识别相关主体的利益诉求,寻求各方的利益平衡交互点,构建利益均衡与共享机制,引导各方共同行动从而实现整体利益最大化的思想具有很强的实用性,因而被广泛应用于社会科学研究领域[20]。美国学者布莱尔(Blair)等最先将该理论与分析方法引入卫生管理领域,主要用于卫生政策分析和医疗机构管理[21]。国内来讲,学者最初引入该理论是为了对卫生项目进行评估,进入21世纪后逐渐扩展到卫生政策分析、医保支付改革、公立医院治理、医联体建设、分级诊疗制度建设、医师多点执业等诸多领域[22-27]。

使用利益相关者理论对公立互联网医院运营进行学理分析具有较强的适用性。一是公立互联网医院本质上属于准公共产品范畴,具有公益性和经营性双重属性,既承担公益性职能,也有从患者处获取利益的现实追求,因此其可以视为一种利益相关者组织。二是运营系统涉及政府部门、公立医院、患者、医生等多个主体,各个主体资源占有和利益诉求不同,在运营系统中的角色地位不同,相互间具有复杂的利益关系,利益相关者理论恰好能为厘清不同主体的利益诉求和行动策略,从而实现利益协调和多方共赢提供理论指导。

1.2 公立互联网医院运营的利益相关者

借鉴弗里曼对利益相关者的定义[18],本文将利益相关者界定为:能够影响互联网医院运营目标或受到运营影响的所有组织和个体,前者提供政策、方案、技术、资金和人员等资源,影响互联网医院运营效果,后者则会因运营使自身受益或受损。根据该定义,结合已有研究[4-17],共界定7类利益相关者,分别是政府部门、公立医院、医生、医院业务合作方(技术提供方、运营合作方)、医院业务竞争方(第三方医疗平台)、患者及社会组织(新闻媒体、行业协会),各利益相关者的角色定位和利益诉求不同。见表1。

2 各自为政:公立互联网医院运营困境内在机理的理论解释

探究运营优化措施的前提是厘清运营困境形成的内在机理。在利益相关者理论框架下审视公立互联网医院运营困境,片面追求自身利益造成各主体各自为政,行动上难以形成合力,最终对运营效果产生了消极影响。

2.1 政府部门层面:政府失灵,互联网医院发展顶层设计不完善

政府追求社会效益最大化,但是由于医疗卫生领域治理具有高度不确定性和利益关系高度复杂性[28],同时互联网医院又是新生事物,因而政府通过政策推动公立互联网医院发展的过程中,也呈现出政府失灵的问题,表现为政府价值取向与医院存在差异、政策笼统粗放、政策缺位、政出多门4个方面。①政府的价值取向是以人民健康为中心,旨在提高医疗服务的连续性可及性便捷性,而医院除了为人民健康负责,还追求经济利益,两者价值取向差异导致行动难以统一。②政府出台政策时不区分医院差异和地区差异,笼统地鼓励公立医院建设互联网医院,这造成了3个后果。一是大多数医院按照“最简原则”来建设互联网医院,导致功能不完善。完整的互联网医院要求与院内系统连接,实现线上与线下就医服务的相关转化,这对医院的信息化基础和资源整合能力提出了较高的要求,很多医院不具备相应的基础和能力,因而会有选择地进行功能建设。二是互联网医院功能建设同质化强化了医疗服务中心化趋势。不管是三级医院还是二级医院,提供的互联网医疗服务大同小异,促使患者回流至三级医院,与“去中心化”的医改方向相背离。三是公立医院大多单独建设互联网医院,主要为本院复诊患者提供服务,难以形成规模效应。而且单体互联网医院虽然能够提高患者服务效率,但是从行业角度看,并不利于患者跨院流动、跨区域流动。③绩效考核和财政补偿等配套政策缺失,造成医院运营动力不足。一方面,当前对互联网医院的考核局限在信息系统建设情况、预约诊疗率等,未涉及互联网医院的核心业务考核[2]。另一方面,公立医院受政策驱动建设互联网医院,但没有专项的财政经费支持,出于成本收益的考虑,公立医院对于发展互联网医院的态度趋于保守。④政府内部各部门从部门职能出发制定政策,造成了政策供给“碎片化”。互联网医院政策涉及卫生健康委、医保局、发改委、工信部、网信办、药监局等多个部门,缺乏整体规划,难以形成政策合力[5]。

2.2 公立医院层面:公益性与经营性难以兼顾,互联网医院可持续发展动力不足

公益性是公立医院的基本属性,互联网医院作为线下实体医院的有益补充,在推动优质医疗资源共享、助推公益性实现方面具有积极意义,尤其是其独特的无边界、非接触式医疗服务模式,在应对突发公共卫生事件中发挥了极大作用。但也应看到,大部分公立医院将互联网医院作为助力疫情防控的工具,功能建设集中在医学咨询、复诊开药等患者急需领域,实际上是将医院线下基础医疗服务项目搬迁至线上,并没有改变传统线下医疗服务被动应急的缺陷。同时,由于我国公立医院一直都是准政府运作,响应政府政策是其谋求发展的重要方式,如湖北省卫生健康委2022年底要求全省192家三级医院全部建立互联网医院以应对疫情,为了完成行政指令性任务,部分医院开始建设互联网医院。然而作为自负盈亏的经济实体,医院需要找到合适的盈利方式支撑互联网医院可持续发展,仅靠疫情催化和行政指令难以实现该目标。有能力建设互联网医院的多为大型三级医院,但对于这些医院来说,互联网医院业务是低价值业务,疫情期间医院线下业务量不饱和,医院愿意推广互联网医院,后疫情时代,互联网医院短期内不能为医院带来额外收益,还会占用医生的时间和精力,尤其是医院服务的患者数量短期内相对固定,将患者从线下转化至线上,在现行定价政策下,医院收入必然受到影响。此情境下,部分医院难免对互联网医院持消极态度[29]。因而,公立医院会陷入难以兼顾公益性与经营性的两难局面,缺乏长期运营的动力。

2.3 医生层面:高付出低收益并存,参与积极性难以充分调动

一方面,2020年10月24日国家医疗保障局发布的《关于积极推进“互联网+”医疗服务医保支付工作的指导意见》(医保发〔2020〕45 号)规定,定点医疗机构提供符合规定的“互联网+”医疗复诊服务,按照公立医院普通门诊诊察类项目价格收费和支付。当线上医疗服务收费与线下门诊持平或高于线下时,医生才更愿意进行线上接诊,而当前定价难以合理体现医生技术价值[30]。同时,医生完成一次线上诊疗的时间很可能长于线下,因为医生不是实时接诊,大多数情况下医患不同时在线,且医生长时间不回复易引起患者投诉。并且与线下面对面诊疗相比,线上诊疗难以对患者病情有全面直观的了解,医疗风险更大,付出与收益不成正比,医生难有积极性。另一方面,公立医院医生线上多点执业已非常普遍[31],第三方医疗平台与公立互联网医院在医生资源上存在竞争关系[32],由于第三方医疗平台的服务收费实行市场调节,远远高于后者。同时与公立互联网医院主要面向在本院有过线下就诊经历的患者不同,第三方医疗平台能够连接全国范围内患者,在帮助医生优化患者结构、打造个人品牌、提升专业影响力等方面具有优势,因而医生会更加倾向于在第三方医疗平台坐诊。

2.4 业务合作方层面:缺少话语权,专业优势难以充分发挥

医院与第三方企业合作建设运营互联网医院是主流方式,医院发挥发挥诊疗优势,企业发挥技术和运营优势[10]。合作方多为互联网医疗企业,也有少部分医药企业(如西安交通大学第一附属医院与西安杨森制药有限公司合作)。在与医院合作过程中,一方面正如上所述,由于难以兼顾公益性和经营性,医院缺乏投入热情,另一方面医院的公益属性决定了其并不会完全将运营权交给企业,实行市场化营销手段,医院的消极态度与强势地位造成企业既无法借助医院力量实现院内资源的高效利用,如对医生进行绩效考评来提高使用率、响应及时性和接诊率,又很难充分发挥专业优势探索既能保持互联网医院公益性又实现盈利的发展路径。因而,共建共营互联网医院更可能异化成为企业获取医院信任、增强彼此黏性的工具,借助互联网医院引流患者,进一步发展医药电商、商业保险等延伸业务。

2.5 患者层面:供需失衡,服务需求难以充分满足

患者始终追求优质高效可负担的医疗服务,但现实情况是服务供给和患者需求存在一定程度的失衡,具体体现为4对矛盾。①患者较多的医疗需求与线上医疗服务有效供给不足之间的矛盾。一方面线上医生数量不足、医生用于线上服务的时间不足导致服务总量供给不足[2];另一方面,开展项目以医学咨询、复诊开药为主,全病程、综合性、连续性服务供给不足[33]。②患者对高效便捷医疗服务的期望与“数据孤岛”造成服务低效之间的矛盾。由于“部分常见病、慢性病”“复诊”的双重限制,线上诊疗与线下诊疗结果深度绑定,然而多数互联网医院之间未实现互联互通,医生只能根据患者提供的病史资料进行诊断。为了降低医疗风险,本院既往同类病症患者成为医生的主要接诊对象,患者难以跨院、跨区域复诊。③患者对医保支付的刚性需求与医保工作滞后之间的矛盾。互联网诊疗的主要目标群体--常见病、慢性病复诊患者本身对医保的依赖程度高,但目前存在线上医疗服务医保支付限制性条件多、覆盖服务项目有限、跨地区支付壁垒等不足影响患者使用[6]。④患者传统就诊习惯与线上就诊模式不适应之间的矛盾。患者习惯与医生面对面交流,线上无法实现线下就诊“视触叩听”过程,造成患者对医疗质量的担忧,特别是老年群体缺乏对互联网医疗服务的专业认同[34]。

2.6 业务竞争方层面:定位冲突,互联网医疗市场无序竞争

现阶段,公立互联网医院和第三方医疗平台利用各自的长处争夺互联网医疗市场,前者在医生管理和动员、医院品牌资源和线下医疗服务资源等方面占有优势,后者凭借资金雄厚、用户流量大、供应链完备、技术先进等长处吸引了大批医生和患者。从理论上讲,不同的资源占有情况会引致不同的运营结果:单体公立互联网医院的医生资源、服务患者数量和和辐射范围有限,在充分调动医院和医生积极性的前提下,能够将互联网医院“做强”,但很难“做大”。第三方医疗平台面向全国患者开放,但医生粘性难以维持,很容易“做大”,但很难“做强”,双方在同一赛道上,相似的市场定位造成了两者的对立竞争。实际上,公立互联网医院具有天然的公益属性,服务提供内容着眼于患者基本医疗服务需求,而第三方医疗平台以追求经济利益为主,能够开展医药电商、大数据医疗、商业保险、个性化定制医疗服务等多种业务,但目前互联网医疗市场供给主体间的分工尚未理顺,有序竞争机制尚未形成造成无序竞争、服务效率低下。

2.7 社会组织层面:追逐热点,系统性的社会支持供给不足

追逐热点是新闻媒体的职业本能,其对卫生健康领域进行宣传报道时更加关注突发公共卫生事件或与公众密切相关的医疗医保类热点问题[35],对互联网医院缺乏系统性的政策解读和健康宣教,没有充分发挥出其在缓解医患信息不对称、提高患者对于互联网医疗服务认知和接受程度等方面的应有作用。当前公立互联网医院宣传推广仍局限在实体医院内部,沿着医院-医生-患者的路径进行,宣传渠道单一、狭窄[14],宣传效果有限。同时,缺乏影响力广泛、行业认可度高的独立第三方机构对互联网医院发展进行评价,尚未建立起一套便于互联网医院间相互比较的标准,难以促进医院良性竞争和指导患者科学就医。

3 协同治理:解决公立互联网医院运营困境的对策分析

利益相关者各自为政造成了公立互联网医院“建而不用”的现实困境。利益相关者协同治理意味着尽管各方追求的利益目标有差异,但是可以从共同利益出发对各方利益进行协调和均衡,构建集体行动网络,使各主体能够发挥各自优势形成治理合力,从而达到使各方相对满意的结果[20]。基于共同利益进行利益协调必然需要各主体作出让步、甚至牺牲部分自身利益,这需要一个强有力的主体进行整体规划。我国医疗行业具有天然的公益属性,且是典型的政策驱动型行业,因而由政府作为主导方更有助于实现协同治理目标。

3.1 协同主体:政府主导构建多元主体共治网络

重新定位各利益相关者的角色地位和权责关系,通过协商对话建立良性互动的伙伴关系,促进主体间相互信任、相互合作,实现主体协同。①政府作为主导者,行使“元治理”职能。政府发挥主导作用并不是借助政治权威和强制力量,而是通过组织多元主体互动协商共同确定目标和行动规则,引导消除主体间的冲突对抗促进合作互补,有效整合优化资源配置,运用政策、技术等工具强化支撑保障,从而实现多方共赢。②公立医院、医生、业务合作方和第三方医疗平台作为“共建者”,在平等的基础上进行协商对话,既关注自身利益诉求,又关注其他主体利益,以共同利益最大化为目标进行技术、信息等要素资源的整合与合理化配置。③患者不仅是“受益者”,更是“参与者”,通过需求表达、服务体验反馈、满意度评价等方式推动以患者为中心的互联网医疗生态建设。④社会组织作为“支持者”,在宣传推广、培育协同精神、患者健康宣教、推进行业自律等方面发挥积极作用。

3.2 协同路径:以患者为中心打造区域公立互联网医疗中心

打破单体互联网医院限制,建设区域公立互联网医疗中心(以下简称“医疗中心”),推进区域内患者信息共享共用,实现患者跨院复诊,重构医疗生态(图1)。①政府通过购买服务的方式委托第三方提供技术支持和运营服务。与公立医院主导的互联网医院不同,技术支持方和运营服务方不再以医院要求为根本遵循,而是根据政府决策来提供服务。与医院相比,政府进行决策时将更多考虑公共利益而非成本和效率,在系统功能实现上会更加完善。②医疗中心至少应实现4个方面的信息联通。一是各级互联网医院系统的联通,复诊患者可以自主选择复诊医院,医院根据患者情况选择接诊或转诊,实现分级诊疗的线上化。未建立互联网医院的医疗机构可以直接让医生入驻医疗中心进行接诊,避免重复建设。二是与区域医联体(区域内实体医疗机构)的联通,医疗中心可以为初诊患者、病情发生变化的复诊患者提供医疗咨询或为患者精准匹配线下就诊医院,实现患者在线上和线下之间的转化。三是与第三方医疗平台的联通。一方面,第三方医疗平台可以直接为患者提供线上服务,当无法满足患者需求时,可以将患者引流至中心,另一方面,双方可以在大数据分析、宣传推广、患者教育等业务领域开展合作。四是与省级互联网医疗服务监管平台的联通,确保医生资质、诊疗数据、患者满意度评价等信息实时上传以便监管。③通过系统性宣传推广,提高患者对互联网医疗的了解程度和认可度,培养患者使用线上服务的意识和习惯。通过持续传播营造互联网医疗服务的社会期待,使其成为被社会广泛接受的事实,从而为培育利益相关者协同精神提供外部牵引力。

3.3 协同过程:通过资源整合与利益协调凝聚治理合力

协同治理强调实现多元主体协同主要依靠基于互动协商产生的自发秩序,这种秩序又以主体间共同利益和具有达到互利的独立资源为基础[36],因此凝聚治理合力要在充分考虑各主体利益诉求的基础上进行利益均衡,同时注重资源的整合优化配置,这要求以医疗中心为载体实现以下5个方面的资源整合或利益协调。①实现医院与患者资源的整合。一方面通过患者线上线下就医转化、向上向下医疗转诊,降低区域整体就医成本,另一方面,通过提高医疗服务信息透明度,引导患者选择与自身病症相匹配的对应级别医院,助力不同等级医院优化患者结构,获得可持续化收入,从而实现社会效益和经济效益的双效统一。②实现医生资源的整合。区域内医生根据自身情况自主选择开通线上服务,如低资历医生可以通过服务常见病、慢性病患者,积累行业经验,高资历医生可以通过线上咨询引导患者线下就诊,同时帮助建立个人品牌,提高行业影响力。③实现宣传资源的整合。新闻媒体、行业协会拥有广泛的受众、丰富的宣传渠道和宣传方式,通过建立常态化医媒合作机制,实现宣传的规模化、体系化、专业化。④实现政府与医院之间的利益协调。医疗中心建设及运行由政府财政保障,改变依赖医院创收支撑互联网医院发展的现状。一方面让医院将精力集中在医疗服务提升、医生培训等领域,另一方面政府通过购买服务的方式委托企业提供建设运营服务,既能规避院企合谋利益输送的风险,又能及时总结归纳运营经验与教训,不断帮助细化行业规范,提升互联网医疗服务标准化发展水平。⑤实现第三方医疗平台与医疗中心之间的利益协调。通过引导第三方医疗平台在定制化医疗服务、居家服务、商业保险等公立互联网医院难以开展的业务领域发力,避免医疗服务提供趋同化,促进两者优势互补,推动形成规范有序的错位竞争格局。

3.4 协同保障:综合运用多种工具加强保障支撑

协同治理需要政策引导、制度供给和技术手段等,使各主体行动有所遵循[37]。①要求具有较高的府际协作水平,从纵向层级关系出发,中央政府应进一步完善顶层设计来加强对地方政府行为的引导,重点厘清互联网医疗与分级诊疗政策、公立医院绩效考核政策之间的关系,互联网医疗一定要有助于分级诊疗政策的实施,不能成为医院“绑定”患者的工具,同时运营现状表明单纯依靠信息化建设情况、预约诊疗率等表层指标不能推动有效运营[2],应当考虑将区域内患者的双向转诊率、线上线下双向转化率等深层次指标纳入考核。地方政府在实践过程中不断完善实施细则,并通过反馈机制来影响未来政策方向。从横向部门关系出发,探索设立区域互联网医疗管理委员会,统一负责医疗监管、结算支付和信息化管理等事宜。②健全激励约束机制,激励方面,进一步完善互联网医疗服务价格体系,利益相关者共同参与制定互联网医疗服务价格标准,明确政府指导定价、医院自主定价及市场竞争定价各自涵盖的服务种类,同时根据投入资源多寡及承担风险大小确定合理的利益分配机制,以协议形式对利益分配和职责权限进行明确。约束方面,建立常态化沟通互动机制,实现多元主体之间相互制衡,避免单一主体话语权过强;进一步明确医疗数据所有权和使用权归属,按照业务场景为不同主体设置数据权限,医疗数据采集、流转、使用全程留痕,确保医疗数据安全;充分发挥省级互联网医疗服务监管平台作用,对违规行为及时进行处理。③提高医疗支付的适老化水平和统筹层次,加快推进脱卡结算,引导和推动患者使用互联网医疗服务[38]。④培育和发展独立第三方机构对互联网医疗行业进行评估,促进良性竞争和行业自律。

4 结论

借助互联网技术缓解我国医疗资源供不应求,尤其是优质医疗资源总量相对不足、地区间分布不均衡问题是医改的重要方向。公立互联网医院作为互联网医疗服务的重要载体,本应当在提高医疗服务效率、优化医疗资源配置、改善患者就医体验等方面发挥积极作用,但利益相关主体基于自身利益的博弈行为造成了“建而不用”的困境。进一步基于利益相关者协同治理思想,从协同主体、协同路径、协同过程、协同保障4个维度提出优化策略,只有多元利益相关者协同行动,才能破解运营困境,实现多方共赢。