基于倾向性评分匹配法的慢性病共病对我国老年人多维健康状况的影响研究

李岩静，郝晓宁，2

1南京医科大学医政学院，江苏南京，211166；2国家卫生健康委卫生发展研究中心，北京，100044

当前我国已进入深度老龄化社会,国家卫生健康委、全国老龄办于2022年发布的《2021年度国家老龄事业发展公报》显示,截至2021年末,全国60周岁及以上老年人口有26736万人,占总人口的18.9%。随着老年人口的增加,慢性病已成为威胁老年人健康的重大公共卫生问题,2种及以上慢性病共病现象存在于我国相当大比例的老年人群中[1]。世界卫生组织将健康定义为躯体、心理和社会适应3个方面的完好状态[2]。由此可知,该定义强调健康的不同维度,包括生理、心理、社会维度。从单一维度来看,生理健康为人体生理功能健康状态的总和[3];心理健康是个体在与各种环境相互作用中,能够不断调整自身心理结构,使个体良好适应的一种持续而积极的心理功能状态[4];社会健康是个体与他人及社会制度、社会习俗相互作用,适应社会生活的状态[5]。新时代的老龄健康观也不仅关注老年人对健康的基本需求,即身体健康无疾病,还愈发重视老年人精神、心理、社会等多方面的健康。因此,探究老年健康应从多维度、多视角出发。

目前,国内外学者大多利用自评健康、日常生活活动能力量表、工具性日常生活活动能力量表、简易精神状态量表、负面情绪等维度来衡量老年人多维健康状况[6-7],但尚未形成统一的老年人多维健康评价指标。同时,也有诸多研究探讨了慢性病共病对老年人特定健康维度的影响,结果显示,慢性病共病不仅会增加躯体功能受损的可能性,还会增加老年人出现焦虑、抑郁等负面情绪和社交孤立的概率[8-9]。近年来,有少数学者开始关注到慢性病共病对老年人多维健康的影响,大多采用了健康相关生命质量这一多维度的、能够反映健康水平的综合性指标[10-12]。Gu等人采用生命质量评定量表探讨慢性病共病与社区老年人健康相关生命质量的关系,通过两年随访发现,慢性病共病与老年人健康相关生命质量降低有关,慢性病共病老年人的总体健康状况、自理能力、情绪和社会适应能力每月都有不同程度的下降[10]。有些学者利用欧洲五维生命质量量表分析我国老年人慢性病共病与健康相关生命质量之间的关系,研究发现健康相关生命质量降低与慢性病共病及慢性病数量增加之间存在显著正相关性[11-12]。随机对照试验是公认的最理想的金标准设计方案[13],可以平衡试验组和对照组之间各种混杂因素。但由于可行性等原因,随机对照试验在真实世界中的应用受到很大限制。而倾向性评分(propensity score,PS)是指存在混杂因素的情况下,研究对象进入处理组的条件概率[14]。倾向性评分匹配法(propensity score matching,PSM)是以倾向性评分为基础,将处理组和对照组个体进行匹配,计算两组评价效应,继而表示结局差异的方法[14],因此能够很好地处理混杂偏倚问题,被广泛应用于非随机对照研究中[15]。近年来,越来越多的研究者将PSM应用到医药卫生领域[16-17]。基于此,本研究利用 PSM,分析慢性病共病对老年人多维健康状况的影响,为改善老年人多维健康状况提供政策依据。

1 资料来源与方法

1.1 资料来源

数据来自2021年中国综合社会调查(Chinese general social survey,CGSS)数据[18]。中国综合社会调查是中国人民大学中国调查与数据中心主持执行的学术调查项目,是我国第一个全国性、综合性、连续性的大型社会调查项目[18]。CGSS 2021年度调查的数据于2023年3月31日正式面向全社会公开发布,此次调查在全国范围内共完成有效样本8148份,内容涵盖人口属性、健康状况、生活方式等一系列详细信息,为本研究提供了较好的数据支撑。由于本研究对象为60岁及以上老年人,剔除了年龄不满60岁的样本后,得到1033份样本。然后,进一步剔除部分有关变量的选项不在问卷答案范围内的极端样本,比如不知道、拒绝回答的样本,最终获得有效样本1004份。

1.2 变量选取

1.2.1 因变量。本研究因变量为多维健康状况,根据健康的定义设置了生理健康、心理健康、社会健康3个维度[6]。生理健康根据CGSS调查问卷中受访者在过去4周中因身体健康问题影响工作或其他日常活动的频繁程度进行操作化。心理健康根据受访者在过去4周中感到心情抑郁或沮丧的频繁程度进行操作化。社会健康根据过去4周中,受访者身体健康或情绪问题对其社会活动(如拜访朋友、亲戚等)的影响程度进行操作化。将3个问题的回答总是、经常、有时、很少、从不分别赋予1-5分,得分加总,即为样本老年人多维健康状况得分,取值范围为3-15分,得分越高表示健康状况越好。

1.2.2 自变量。CGSS共调查12种慢性病,包括高血压、糖尿病、血脂异常、心脏病、中风、癌症、精神障碍、肌肉骨骼疾病、呼吸系统疾病、肾病、肝病、消化系统疾病及其他。本研究统计了受访者所患慢性病的病种数,规定患有两种及以上慢性病的受访者为有慢性病共病者。

1.2.3 控制变量。既往研究结果表明,健康状况受社会支持[19]、健康相关行为及健康素养[20]、社会经济地位等因素的影响[21]。本研究结合既往研究和数据完整性,共设置4类控制变量:社会人口学变量(年龄、性别、居住地),社会支持情况(婚姻状况、居住情况),健康行为与健康素养(吸烟史、饮酒史、每周体力活动时间、睡眠质量、是否定期体检)及社会经济状况(是否参加基本医疗保险、是否参加基本养老保险)。

1.3 统计学方法

采用SPSS 27.0进行统计学分析。计数资料以频数和百分比表示,组间比较采用χ2检验,计量资料以均数和标准差表示,组间比较采用单因素方差分析或两独立样本t检验;多因素分析采用多重线性回归。本研究采用最邻近匹配法,卡钳值设为0.02,将有慢性病共病老年人与无慢性病共病老年人进行1∶1倾向评分匹配,并检验匹配前后控制变量的均衡性。PSM匹配后,以老年人多维健康状况得分为因变量,进行单因素和多因素分析,以探究慢性病共病对老年人多维健康状况的影响。以P<0.05 为差异有统计学意义。

2 结果

2.1 研究对象一般情况

本研究共纳入样本量1004例,其中男性492例(49.0%),女性512例(51.0%);年龄60-74岁745例(74.2%),75岁及以上259例(25.8%);居住地为农村者420例(41.8%),居住地为城市者584例(58.2%);在婚者700例(69.7%),不在婚者304例(30.3%);独居者337例(33.6%),非独居者667例(66.4%);不吸烟、不饮酒的受访者均超过五成;578例(57.6%)受访者每周体力活动时间在半小时以内;699例(69.6%)受访者睡眠质量非常好/比较好;仅有430例(42.8%)受访者定期体检;参加医疗保险和养老保险的样本量分别为925例(92.1%)、790例(78.7%)。

2.2 我国老年人慢性病共病与多维健康状况的描述性分析

2.2.1 我国老年人慢性病共病状况。在1004例样本量中,慢性病共病者304例(30.3%),其中患2种慢性病者168例(16.7%),患3种及以上慢性病者136例(13.5%),无慢性病共病者700例(69.7%),其中无慢性病者390例(38.8%),患1种慢性病者310例(30.9%)。患病人数最多的慢性病病种是高血压,患病人数为344人(34.3%),其次为肌肉骨骼疾病205人(20.4%),再次为心脏病136人(13.5%)。

2.2.2 我国老年人多维健康状况。结果显示,老年人多维健康状况得分均值为(11.11±2.93)分,各维度得分由高到低依次为社会健康(3.66±1.27)分、心理健康(3.63±1.19)分、生理健康(3.21±1.36)分,生理健康状况得分明显低于心理健康和社会健康维度。

2.2.3 我国老年人对多维健康的认知状况。在1004名调查对象中,认为健康在免于身体痛苦方面非常重要/重要的比例最高(95.4%);认为健康在维持内心平和,精神镇定方面非常重要/重要的比例达92.9%,位居第2;认为健康在履行家庭角色和责任与履行工作、社会责任和角色方面非常重要/重要的比例均低于90%。由此可以看出,我国老年人普遍更为重视生理维度的健康,而对心理健康和社会健康的重视程度相对较低。

2.3 无慢性病共病与有慢性病共病老年人PSM结果

慢性病共病老年人(304名)占全部老年人的30.3%。 PSM匹配前,有慢性病共病和无慢性病共病老年人的性别、年龄、婚姻状况、吸烟史、饮酒史、睡眠质量、是否定期体检比较,差异具统计学意义(P<0.05)。经PSM 匹配后,共匹配到300对无慢性病共病和有慢性病共病老年人,共计样本600例。单因素分析结果显示,该300对无慢性病共病和有慢性病共病老年人间差异无统计学意义,分布平衡(P>0.05)。见表1。

表1 PSM前后有慢性病共病与无慢性病共病老年人一般情况比较 n(%)

2.4 我国老年人多维健康状况的单因素分析

将PSM匹配后的无慢性病共病和有慢性病共病老年人的多维健康状况得分进行t检验。结果显示,不同性别、居住地、婚姻状况、饮酒史、睡眠质量、是否定期体检、是否患慢性病共病老年人的多维健康状况得分比较,差异有统计学意义(P<0.05)。见表2。

表2 老年人多维健康状况的单因素分析(n=600)

2.5 我国老年人多维健康状况的多重线性回归分析

以多维健康状况得分为因变量,以单因素分析中有统计学意义的变量为自变量进行多重线性回归分析,结果显示,是否患慢性病共病与老年人多维健康状况为负相关(β=-0.277,P<0.001),即有慢性病共病是老年人多维健康状况的危险因素。同时,居住地、婚姻状况、饮酒史、睡眠质量、是否定期体检也是老年人多维健康状况的影响因素(P<0.05)。影响程度按大小排序依次为是否患慢性病共病、睡眠质量、婚姻状况、居住地、饮酒史、是否定期体检。见表3。

表3 老年人多维健康状况的多因素分析(n=600)

3 讨论

3.1 我国老年人心理健康和社会健康状况优于其生理健康状况

本研究结果显示,我国老年人心理健康和社会健康状况优于其生理健康状况,这一结果与其他以流动老人、空巢老人等为研究对象开展的多维健康状况相关研究存在差异[22-23]。原因在于,流动老人、独居老人、空巢老人等老年人群体由于家庭支持系统的相对缺乏,更容易产生孤独感,导致其心理健康受损程度明显高于生理/躯体健康。而本研究对象为一般老年人群,与刘一鑒等人开展的老年人健康相关生命质量相关研究结果基本一致[24],均表现为老年人生理健康受损程度高于心理健康维度。此外,本研究的多维健康状况来源于受访者的主观判断,结果可能会受到受访者健康认知水平与健康观念的影响。研究发现,我国老年人对生理健康的重视程度明显高于心理健康和社会健康,这使他们更易感知到身体健康问题对于日常活动的影响,而不易感知到自身的情绪问题,以及身体健康或情绪问题对于其社会交往上的影响。

生物-心理-社会医学模式适应了现代社会人口模式、疾病谱、病因谱的转变,与不断丰富的健康内涵相一致,有利于保障并促进人的全面健康,成为了现代主流医学模式。而医学模式与健康内涵认知之间存在着密切关系,健康内涵认知决定着医学模式的转变,医学模式的变化又是促进健康的重要条件[25]。基于此,应进一步提升我国老年人多维健康认知水平,在积极倡导全社会关注老年人身体健康的同时,提高对老年人心理健康和社会参与的重视;此外,还应不断推动生物-心理-社会医学模式融入我国预防、医疗、保健、康复、健康教育等实践中去,从而激发医学模式与健康内涵认知的双向促进作用,多角度全方位提高老年人健康水平,促进健康老龄化。

3.2 慢性病共病是我国老年人多维健康状况的重要危险因素

本研究结果显示,我国60岁及以上老年人慢性病共病患病率为30.3%,低于一项描述我国1998-2019年慢性病共病患病情况及变化趋势的meta分析结果(37.9%)[26]。一方面,由于各项研究数据来源及纳入的慢性病种类和数量的不同,不同研究报道的共病患病率存在差异;另一方面,本研究的慢性病患病情况通过受访者自述的疾病史获得,结果可能存在信息偏倚,如可能有部分受访者存在已患但尚未诊断的慢性病,而并未被本研究纳入,从而导致本研究老年人慢性病共病患病率偏低。回归结果显示,慢性病共病是我国老年人多维健康状况的危险因素,且有无慢性病共病对我国老年人多维健康状况的影响程度最大。主要原因分析如下。第一,由于慢性病病程较长、病情迁延持久、治愈率低的疾病特征,给患者带来了长期的病痛折磨,并通过神经内分泌机制转化为焦虑、抑郁等不良情绪[27],严重危害老年人身心健康和社会交往。而多病共存的健康状态又加重了老年人多维健康状况的受损程度。诸多研究表明,慢性病共病老年人的日常自理能力、心理健康状况和社会交往能力更差[28-29]。第二,慢性病的临床特征决定了大部分慢性病患者需长期、甚至终身服药。多种慢性病药物的联合应用可能会使药物间互相竞争药物代谢酶,增加药物的毒副作用,增加了药物不良反应/事件的发生率[30],慢性病共病老年人的健康状况因此受损。第三,由于常年治疗多种疾病,慢性病共病老年人面临着经济与照护的双重压力,对其健康状况产生消极影响[31]。因此应加快构建医防融合慢性病管理创新模式,整合公共卫生服务与医疗服务,做好慢性病动态监测、跟踪治疗,减缓疾病发展进程[32];医生、药师、药品上市许可持有人、患者及社区之间要相互协作,关注多药共服导致毒副作用的问题,在用药安全合理的前提下,使长期处方惠及广大慢性病患者[33];创新健康教育模式,如运用信息-知识-信念-行为模式提高老年人疾病认知和遵医行为、增强自我效能、缓解负性心理状态[34]。

3.3 居住地、婚姻状况、饮酒史、睡眠质量等因素会影响我国老年人多维健康状况

结果显示,居住地为城市、在婚的老年人多维健康状况优于农村、非在婚的老年人。这是由于受城乡二元结构的影响,城乡老年人之间存在健康不平等,城市老年人的生理健康、心理健康和社会交往状况均明显优于农村老年人,这与国内外诸多学者的研究结果一致[35-36]。而配偶作为老年生活的主要照料人和重要情感寄托,成为了关乎老年人身心健康的重要方面,有研究证明拥有配偶是老年人健康的保护因素[37]。从健康行为与健康素养来看,定期体检的老年人健康状况更好,这与司明舒等人的研究结果相符[38]。通过定期体检,老年人可以更加清楚了解近期健康状况,提升其服药依从性和慢病管理能力,从而改善其健康状况。此外,睡眠质量会对老年人多维健康状况产生重要影响,这一结果与张持晨等人发现多重慢病老年人睡眠时间与健康状况之间呈显著正相关的研究结果相一致[39]。可能是由于慢性病共病老年人具有多重慢病随时间累积的健康劣势,更容易遭受疼痛、睡眠质量差等问题,从而危害其身心健康状况。本研究结果显示,有饮酒史的老年人的多维健康状况评分高于不饮酒的老年人,这与何桂平等人的研究结果相一致[40],可能是由于饮酒给患者带来了心理及生理上的满足感有关。加之社会观点认为饮酒在中国社交文化中扮演着重要角色,饮酒的老年人可能会因此而对其社会交往有着更高的自评得分。但饮酒也会对健康产生不良影响,需要积极加强健康宣教,引导老年人建立健康的生活方式。