浙江省医疗保险保障水平与医疗卫生服务水平的匹配度研究

孔佑赫，叶明华

华东师范大学统计学院，上海，200062

2021年9月,国务院办公厅发布《“十四五”全民医疗保障规划》,提出健全多层次医疗保障制度体系的重点任务。多层次医疗保障体系涵括:基本医疗保险、商业健康保险、补充医疗保险及医疗互助等。基本医疗保险在其中发挥基础性作用,包括提升医疗风险承受力、提升居民幸福感、促进医药创新等。在提升医疗风险承受力方面,基本医疗保险在提升新就业形态劳动者[1]、中低收入群体[2]、老年群体等的风险承受能力中具有显著正向作用[3]。在居民幸福感提升方面,基本医疗保险在促进居民主客观生活质量[4]、提升居民健康水平等方面发挥推动作用[5]。医药创新方面,Frankovic基于美国医疗保健系统数据测算得到保险对医疗进步的促进作用[6],宣建伟认为基本医保能够引导并鼓励开发创新专利药物及器械,将有助医药产业的发展[7]。黄涛等在医学领域的研究发现基本医保能够为新药特药提供保险保障,对国产药物创新具有促进作用[8]。

商业健康保险和补充医疗保险在医疗保障体系中发挥补充作用,主要包括促进经济发展、进一步改善居民健康等。一方面商业健康保险能够降低家庭财务风险[9]、促进经济增长[10];另一方面商业健康保险对居民健康产生显著正向影响[11]。在商业健康保险与基本医保的关系研究中,林婷婷认为存在挤出效应,基本医疗保险对商业健康保险表现出一定抑制作用[12],张淼丽等也认为商业健康保险效用受基本医疗保险的制约[13]。张刘晋等则认为商业健康保险能够作为基本医疗保险的补充形态承担其范围以外的费用保障,发挥协同效应[14]。在补充医疗保险研究方面,张璐莹等关注近年来极力推广的惠民保产品,并发现在多层次医疗保障体系中的作用[15]。吴蓉等基于惠民保产品的快速发展态势,对商业健康保险发展提出个性化和协同性的发展建议[16]。

近年来,医疗卫生服务与医疗保险保障的整合是全球性医疗体制改革的重要方向[17]。就二者整合而言,Müller强调医疗保险在有效降低医疗成本方面仍需改进[18]。袁丽发现基层医疗卫生机构的医疗卫生服务水平较低,对居民医疗需求存在抑制作用[19]。部分学者认为应当加大医疗卫生资源投入来提高保险效率[20]。就二者匹配度而言,有学者提出不匹配问题可以通过医疗保险保障端反作用于医疗卫生服务端从而进行优化[21],同时已有部分学者观察到了医疗保险保障制度对医疗卫生服务提供的正向作用[22]。

综上所述,既有关于基本医疗保险的研究,肯定其提高个体风险承受能力、拉动宏观经济增长等福利效用[1-5]。既有关于商业健康保险及补充医疗险的研究中,惠民保由于起步时间晚,其普惠性、政府背书、商业运营模式等特征对于多层次医疗保障体系的效用尚待验证[15-16]。对于医疗保险保障与医疗卫生服务水平的匹配度研究则较为鲜见。有鉴于此,本文以浙江省11个地级市为研究对象,基于基本医疗保险、商业健康保险及惠民保发展情况,结合当地医疗卫生服务水平,测算医疗保险保障发展水平及其地区差异,评估医疗卫生服务发展水平的空间特征,进而根据不同地级市医疗卫生服务水平与医疗保险保障水平之间的匹配度差异提出医疗卫生服务与医疗保险保障协同发展的对策建议。选择浙江省作为研究对象,是基于其在多层次医疗保障体系建设和医疗卫生服务水平发展方面位居全国前列。①在医疗保险保障方面,浙江省基本医保参保率达99.65%,率先在全省域推出惠民型商业补充医疗保险,据浙江省金融监督管理局统计,承保2774.8万人,提供风险保障54万亿元,参保率达58.1%,续保率达76.6%[23]。②在医疗卫生服务方面,据浙江省卫生健康委员会统计,浙江省三级公立医院绩效连续4年列全国前3,基本公共卫生服务项目服务水平位列全国第1,县级医院服务能力达标率全国排名第3[24-25]。研究浙江省医疗保险保障水平和医疗卫生服务水平间的匹配度,具有较高的示范意义和参考价值。

1 资料来源与方法

1.1 资料来源

本文选择浙江省11个地级市,选取其2021年度医疗保险保障发展水平相关指标,综合测算医疗保险保障水平和医疗卫生服务水平发展状况与匹配度。其中医疗保险保障水平中关于基本医疗保险的相关数据来源于浙江省各地市医疗保障局官网,商业健康保险相关数据来源于2022年《中国保险年鉴》,惠民保相关数据来源于浙江省金融监督管理局官网、浙江省各地市医疗保障局官网以及浙江省卫生健康委员会官网。医疗卫生服务水平相关数据来源于浙江省卫生健康委员会发布的2022年《浙江卫生健康年鉴》。

1.2 指标选择

根据2021年9月国务院办公厅发布的《“十四五”全民医疗保障规划》中对多层次医疗保障体系的定义,基本医疗保险、商业健康保险、惠民保系列产品是医疗保障体系中保险保障的重要组成部分,因此本文选定3类险种作为测算险种。依据过往研究,对于保险效用的分析主要从保险覆盖程度、实际保障效果两方面进行综合分析。①覆盖程度综合考虑保费收入及其与GDP、人口的关系等,反映保险的发展水平以及保障范围[12]。本文选取保费收入、保险密度相关指标,从事前承保出发,反映浙江省地级市的保险保障广度[26]。②实际保障效果分析通过赔付支出、赔付率等指标分析保险保障是否有效落实[27]。本文选取赔付支出、赔付率相关指标,从事后补偿出发,反映浙江省地级市的保险保障效率[28]。

本文基于此进一步将医疗保险保障水平测算分为保障广度、保障深度、保障效率3个维度,其中保障深度选取3类险种的保险深度作为测算指标,原因在于保险深度同属于衡量保险业发展水平的重要指标[26]。因此,本文医疗保险保障水平指标包括以下内容。①保障广度指标选取:基本医保参保人数、基本医保参保率、商业健康保险密度(不含惠民保)、惠民保参保率。②保障深度指标选取:基本医保保险深度、商业健康保险保险深度(不含惠民保)、惠民保保险深度。③保障效率指标选取:基本医保基金支出、基本医保赔付率、商业健康保险赔付支出及赔付率(不含惠民保)、惠民保赔付支出及赔付率。

根据有关医疗卫生服务水平的测算研究,一个地区的医疗卫生服务资源主要依据医疗卫生机构、从业人员及床位数量进行测算,医疗卫生机构的数量反映了医疗卫生资源配置情况以及当地卫生规划的完善程度[29],医疗卫生人员及床位的数量反映医疗卫生服务资源配置的公平性[30]。因此,本文将医疗卫生机构相关指标归类于医疗卫生服务广度,反映一个地区医疗卫生机构的覆盖程度和医疗卫生服务可触及性;将医疗卫生人员及床位等相关指标归类于医疗卫生服务深度,反映地区医疗卫生资源和服务能否真正落实居民医疗需求。因此,本文医疗卫生服务水平指标包括医疗卫生服务广度和医疗卫生服务深度的指标。①医疗卫生服务广度指标选取:医疗卫生机构、医院、基层医疗卫生机构、专业公共卫生机构、其他机构数量。②医疗卫生服务深度指标选取:千人床位数、千人卫技人员数、千人执业(助理)医师数、千人注册护士数。

综上,在医疗保险保障水平(I)测算方面,本文细化为保障广度(I1)、深度(I2)和效率(I3)3个二级指标,及参保人数、参保率等14个三级指标。在医疗卫生服务水平(M)测算方面,本文细化为医疗卫生服务广度(M1)和深度(M2)2个二级指标,及医院数量、基层医疗卫生机构数量等9个三级指标。指标体系见表1。

表1 浙江省医疗保险保障水平与医疗卫生服务水平指标体系

1.3 统计学方法

根据数据特征,本文采用两种不同的评分模型分别对医疗保险保障水平(I)和医疗卫生服务水平(M)进行测算。①采用灰色关联度分析法测算医疗保险保障水平。已有部分学者采用灰色关联度求权重方法测算健康保险发展水平[31]。灰色关联度反映不同序列之间的相关性。医疗保险保障水平及二、三级指标属于正向指标,各指标间单位有一定差异,且指标之间存在一定的横向关联性(例如基本医保参保率是由基本医保参保人数计算得到),因此适用灰色关联度分析法求各级指标权重,进而对浙江省各地市医疗保险保障水平进行测算。②采用基于熵权法的Topsis测算医疗卫生服务水平。现有研究中,已有学者通过基于熵权法的Topsis分析证明该方法在赋权及指标排名中具有较高科学性[32]。基于熵权法的Topsis通过指标的差异程度,即熵值反映信息量大小,信息熵越小的指标将在综合评价体系中赋予更高权重。医疗卫生服务水平指标单位相同,均为正向指标,在分别测算医疗卫生服务广度和深度的过程中,指标单位不存在差异,彼此独立性相对较高,因此适用于以熵权法对各项二级和三级指标的权重进行分配,对浙江省11个地级市医疗卫生服务水平进行测算。

1.3.1 灰色关联度分析法。对浙江省11个地级市的保障广度(I1)、保障深度(I2)、和保障效率(I3)构成的矩阵A1、A2、A3进行正向化与无量纲化处理,得到对应预处理矩阵X1、X2、X3,公式如下:

其中aij为I1、I2、I3对应三级指标构成矩阵第i行,第j列元素;xij为预处理矩阵X1、X2、X3第i行,第j列元素。

抽取预处理矩阵各行最大值构成虚拟母序列Y,并计算预处理矩阵与虚拟母序列Y之间的二级差,公式如下:

a=max|yi-xij|;b=min|yi-xij|,i=1,2,…,n,j=1,2,…,m

定义:

其中ρ为分辨系数,此处取ρ=0.5,由此得到由gij构成的新矩阵G,对矩阵G各列求平均值,得到浙江省11个地级市保障广度、保障深度和保障效率的灰色关联度值。对其进行归一化构建指标权重,与矩阵X1、X2、X3对应元素相乘后归一化得到浙江省各地级市医疗保险保障水平测算结果。

1.3.2 基于熵权的Topsis。基于原始数据对医疗卫生服务广度(M1)和医疗卫生服务深度(M2)对应医院数量、基层医疗卫生机构数量等9个三级指标构建矩阵(T),在原始数据矩阵(T)基础上标准化。得到标准化矩阵Z1,Z2,之后对各指标进行客观赋权,求解信息熵H(a),计算信息效用值(dj),归一化得到指标赋权(wj),将权重(wj)与医疗卫生服务水平各三级指标的最优距离(D+)、最劣距离(D-)结合,公式如下:

基于最优、最劣距离计算得分并归一化,得到最终得分,对浙江省医疗卫生服务广度(M1)和医疗卫生服务深度(M2)指标计算结果求均值,得到医疗卫生服务水平的分类测算和综合测算结果。

1.3.3 匹配度计算。对浙江省医疗保险保障水平(I)和医疗卫生服务水平(M)结果求均值,公式如下:

IMiscore=(Iiscore+Miscore)/2

得到浙江省11个地级市医疗保险保障水平和医疗卫生服务水平的测算结果。

2 结果

2.1 浙江省医疗保险保障水平测算结果

从二级指标结果看,杭州市保障广度得分0.1478、效率得分0.1541,相较于其他地级市表现更优,但在保障深度中杭州市得分0.1013,在排名中落后于金华(0.1642)、丽水(0.1383)、衢州(0.1227),最终金华综合得分0.1414,位居第1,杭州市得分0.1344,位居第2。舟山市得分0.0531,位居末位,但并未与其他地市存在过大差距。见表2。

表2 浙江省医疗保险保障水平测算结果

2.2 浙江省医疗卫生服务水平测算结果

浙江省医疗卫生服务水平二级指标存在明显的梯度差异。省会杭州广度得分0.2526,深度得分0.2935,较其他地级市优势明显;舟山广度得分为0,说明其广度三级指标表现均位居末位,最劣解距离均为0。最终加权结果中,杭州以0.2731得分位居第1,宁波市以0.1107得分位居第2,舟山以0.0460得分位居末位。见表3。

表3 浙江省医疗卫生服务水平测算结果

2.3 浙江省医疗保险保障水平与医疗卫生服务水平的匹配度计算结果

浙江省各地市医疗保险保障水平测算结果位于0.0531-0.1344区间,医疗卫生服务水平测算结果位于0.0460-0.2731区间,地级市内部指标存在一定差异,表现为医疗卫生服务水平领先于医疗保险保障水平(如杭州得分分别为0.1344、0.2731)、医疗保险保障水平高于医疗卫生服务水平(如金华得分分别为0.1414、0.0689)。最终杭州市以0.2038得分排名第1,舟山市以0.0496得分排名末位。见表4。

表4 浙江省医疗保险保障水平、医疗卫生服务水平和综合加权结果

3 讨论

3.1 浙江省医疗保险保障水平较为不平衡

浙江省各地级市医疗保险保障综合得分最高0.1344,最低0.0531,区间跨度0.0813,存在一定程度的地区不平衡。浙江省已然形成以基本医疗保险为主体,大病保险为延伸,医疗救助为托底,社会慈善和商业保险共同发展的多层次医疗保障体系,但制度碎片化、衔接不畅等问题依然存在[32]。其原因在于基本医疗保险、商业健康保险、惠民保系列产品在各地市发展程度不一,地市内部险种比重不同。以综合得分第1的杭州市为例,据2022年浙江省金融监督管理局、浙江省医疗保障局统计,杭州市基本医疗保险基金收入590.5亿元,商业健康保险(不含惠民保)保费收入134.18亿元,惠民保系列产品保费收入6.85亿元,其商业健康保险、惠民保系列产品与基本医疗保险基金在体量上存在较大差距,而其他地市3类险种体量差距更甚,保障水平不均衡受险种体量规模的影响较大。根据过往研究,基本医疗保险能够提高社会福利[1-5]。我国基本医疗保险更加重视收入分配和平等问题,基于福利经济学理论,适合采用贝努利-纳什社会福利函数进行分析,当社会成员效用总量固定,分配均衡性越高,社会总福利越大[33]。进一步拆分居民医疗保险保障需求为基本医保可满足需求部分和医保外需求部分。对需求水平低于基本医保可满足需求的居民,分配均衡性得到保障;对于需求水平高于基本医保可满足需求的居民,伴随需求加大,分配的均衡性将进一步降低。

目前浙江省11个地级市基本医保基金保持结余状态,但总体来看基本医保基金压力较大。部分地级市受经济发展水平影响,人口结构趋于老龄化,基本医保基金赤字风险较高,进一步提高基本医保可满足需求水平阻力较大。因而合理满足基本医保可满足需求水平外的需求有助于实现帕累托改进,对提高浙江省社会经济福利具有积极作用[33]。对于商业健康保险而言,其伴随1982年我国人身保险业务的恢复而逐步开展,并在近年衍生出惠民保系列产品,进一步扩大保障范围[26]。但其规模与基本医疗保险相比体量差距较大,在商业保险领域比重不及传统财产保险和人身保险,本身体量差距大[13]。具体到浙江省各地级市,一方面受商业经营的影响,其运作与当地经济发展水平存在密切关联[10]。杭州、宁波等经济相对发达的地级市,其商业健康保险保费收入规模大,保险分支机构数量多,并最终作用于当地医疗保险保障水平的提高。另一方面,商业化的产品运作要求在核保、理赔端具有较高门槛,同时不存在政府强制性承保规定,因而体量和规模的发展受盈利需求的普遍性约束[14]。针对商业健康保险的运营,浙江省相关险企及金融监督管理局尚未提出具有浙江特色的发展模式;对于惠民保系列产品而言,浙江省已实现地级市全覆盖,继续扩大规模成为目前浙江省惠民保系列产品的发展方向,相较于其他省份对其的推动力度更大。2022年浙江省医保局出台《深化浙江省惠民型商业补充医疗保险改革的指导意见》,明确浙江省力争实现省级统筹,浙江省惠民保市场的上升趋势或将得到延续。但其因惠民性质,保费定价统一且低廉,很大程度上限制了市场规模[15]。建议浙江省政府引导居民保障需求向商业健康保险和惠民保系列产品转移;同商业保险公司建立合作,构建具有浙江特色的保险营销模式,提高商业健康保险比例;持续推进惠民保产品提质扩容,充分发挥其多层次医疗保障体系中的补充作用。

3.2 浙江省医疗卫生服务水平地区差异显著

结果显示,浙江省医疗卫生服务水平地区差异显著,省会城市医疗卫生资源集中度高,同时医疗卫生服务广度和深度存在不匹配。深度探究其原因,其差异程度主要受经济发展水平和医院数量影响。一方面,医疗卫生服务水平与地市经济水平关联度高[34]。受当地经济发展规模、教育水平、基础设施建设等多方因素影响,经济发展较好的地级市,对省内医疗卫生服务资源吸引力强,具体表现为杭州、宁波等省内经济相对更发达的地级市对医疗卫生资源、医疗卫生专业人才的吸引度更高。而舟山市等经济相对发展缓慢的地级市,医疗卫生资源和人才数量呈现匮乏趋势。同时,经济发展水平反作用于医疗卫生服务资源集中。我国基层主要定位于解决低难度病症,人才比例低,居民更偏好前往医院进行诊治[19],根据供求定理,基层医疗卫生服务需求的下降降低医疗卫生资源及基层卫生人员的供给,供给端反作用于基层医疗卫生服务需求的进一步下降,从而加剧地域性配置不公平[33]。另一方面,医院数量对医疗卫生服务水平影响显著。根据2022年《浙江卫生健康年鉴》,测算排名靠前的杭州市、宁波市,医院数量分别达到370家、198家,占全省医院数量的38.25%,医院数量很大程度上影响当地医疗卫生服务水平,这与我国目前医疗卫生资源过度集中于医院,基层医疗卫生机构资源匮乏的现象一致[35],医院实际上在满足居民医疗卫生需求方面持续发挥支柱作用。因此,医院数量的缺乏影响着当地医疗卫生服务水平的可触及性,并进而增加各地级市间的医疗卫生服务水平差异[29]。

同时,医院数量对医疗卫生服务水平的影响应当持续关注。根据《浙江高质量发展建设共同富裕示范区实施方案(2021-2025年)》的要求,推动医疗卫生服务重心下移、资源下沉,更好满足人民群众看病就医需求,应当成为浙江省各地级市在医疗卫生服务领域的主要发展方向。然而目前浙江省各地市基层医疗卫生机构数量虽远多于医院数量,但基层医疗卫生机构的医疗水平与医院存在显著差距,各地级市基层卫生人员队伍水平尚不能和医院保持一致。居民医疗卫生服务需求高度依赖地级市医院卫生服务供给,事实上并不利于浙江省医疗卫生服务水平差异的缩小[29,35]。因此,浙江省各地市基层卫生服务建设有待加强,建议浙江省各地级市构建相邻城市医疗卫生共同体,推动医疗卫生资源向周边城市流动,使得共同体内的医疗卫生服务和医疗卫生资源得以充分流通和共享。同时以医院为中心,向基层医疗卫生机构提供医疗卫生资源和人才支持,快速有效提升当地居民的医疗卫生服务的可获得性。

3.3 浙江省医疗保险保障水平与医疗卫生服务水平的匹配度存在梯度差异

浙江省各地市在医疗保险保障水平、医疗卫生服务水平综合发展上存在一定的差异。参考以往研究分类办法,浙江省各地市医疗保险保障水平与医疗卫生服务水平的匹配度大致可以分为3个层次[34]。①匹配度最优的城市:杭州市。②匹配度较优的城市:包括金华、宁波、温州、衢州、丽水、绍兴6个地级市。③匹配度欠优的城市:包括湖州、嘉兴、台州、舟山4个地级市。存在差异的原因如下。一方面如前文所提及,经济发展水平对医疗保险保障和卫生服务影响效果明显[34]。根据2022年《浙江统计年鉴》,杭州市作为浙江省省会,同期GDP为18109.42亿元,综合得分0.2038;舟山市同期GDP为1703.62亿元,最终得分0.0496。经济发展的不平衡不充分抑制了医疗保险保障和医疗卫生服务的进一步完善,同时加剧了医疗保险保障和医疗卫生服务水平的差异程度。医疗保险保障水平的提升,有赖于浙江省政府财政支持力度、商业保险公司经营管理水平以及居民保险保障需求的充分挖掘[14];医疗卫生服务水平的提高,更多来源于医疗卫生资源的投入、医疗卫生人才引进及当地政府的投入支持[29,36]。浙江省在两方面均实现了总量上的全国领先,但是医疗保险保障和医疗卫生服务的发展差异和不匹配,则是制约浙江省全面建成多层次医疗保障体系,充分发挥共同富裕示范区作用的瓶颈所在。另一方面,基于整体性治理(holistic governance)的概念,医疗保险保障与其他体系衔接不到位,与医疗卫生服务体系的协作理念未相互渗透,是浙江省各地市匹配度表现欠佳的核心原因[37]。目前,浙江省已搭建“智慧医保”系统,并对接全国统一医疗保障信息平台,但保险运作仍具有较高的独立性,与当地医疗卫生服务水平的发展关联度不高。同时,医疗卫生服务建设更多地从医疗本身出发,保险保障很少成为医疗卫生机构在提升医疗卫生服务能力时所需考虑的因素。从保险角度出发,医疗数据符合精算定价原理要求,充足精准的数据为保险产品大数法则提供支持,极大促进保险产品开发与合理定价的实现[26];从医疗角度出发,基于医疗保险保障机构的谈判溢价能力,其借入能够有效缓解医疗领域信息不对称问题,医疗卫生服务建设资金的投入和费用管控,能借助保险产品得到有效的支持与约束[7]。建议政府持续助力实现医疗保险保障机构与医疗卫生服务机构之间的数据互通、服务协同,提高保险保障的合理性;推动保险机构参与防范医疗卫生服务滥用,遏制医疗费用急剧上涨,通过医疗保险保障端助力医疗卫生服务端的发展。