我国基本医疗保障与区域经济间的耦合协调度分析

查亚楠，高 翔

广州医科大学卫生管理学院，广东广州，511400

为提高经济效益和发展社会生产力,《中华人民共和国宪法》第十四条明确指出,国家应建立健全同经济发展水平相适应的社会保障制度。由此可见,一个国家的医疗保障水平应当与区域经济发展相适应。杨燕绥等人基于经济增长对医疗费用的影响提出了医疗保障与区域经济相适应的治理机制,如建立医疗服务绩效评价机制、建立医疗保险科学预算和控费机制[1]。2016年中共中央、国务院发布《“健康中国2030”规划纲要》,提出推动区域医疗协同发展,提升区域医疗服务水平。因此,基本医疗保障和区域经济的发展备受关注,如在主体性方面,基本医疗保障制度是许多国家尤其是发展中国家和中等收入国家为实现全民医疗保障而实施的卫生筹资机制[2]。同时,基本医疗保障制度也具有社会稳定器的作用,其主要功能是保障基本医疗服务,并且医疗保险是居民医疗支付的主体和医疗改革的重点[3]。在区域经济重要性方面,有学者认为区域经济应以区域内经济活动为重点,例如居民收入以及社会福利保障水平的提升[4]。此外,区域经济与各相关学科存在共融共生的关系,因此区域经济能利用相关学科理论研究建立各区域的第一、二、三产业布局[5]。基本医疗保障是我国社会保障体系中惠及面最广的内容之一,在促进各区域经济的发展中发挥了重要的作用。医疗保障在稳定农民工就业、推动医药产业发展、促进消费等经济方面发挥着不可替代的作用[6]。在农民工就业方面,韩俊强就农民工如何提高参保率、减少参保行为、加大异地参保政策力度、清除异地参保障碍等方面提出了建议;李萍提出参加医疗保险可以提高流动人口就业稳定的概率,分散疾病风险[7-8]。在医药产业方面,医疗保障不仅为医药行业提供了资金支持,还提高了医药企业的管理水平和国际竞争力[9]。在促进消费方面,医疗保障可以改变消费结构,减少医疗支出。这在一定程度上能减少居民预防性储蓄,增加其他消费。黄丛洋等人利用匹配权重法研究多重医疗保险对家庭消费的影响,证实医疗保障水平和家庭消费呈正相关[10-11]。实现基本医疗保障和区域经济之间的平衡发展,才能促进社会经济转型,实现社会稳定发展,已有学者通过研究证明医疗保障制度对经济发展产生正向促进作用[12]。因此,本研究将分析我国基本医疗保障与区域经济的耦合协调度,为制定两系统耦合协调发展的政策提供参考。

1 资料来源与方法

1.1 资料来源

基本医疗保障与区域经济相关指标的数据来源于《2022年中国统计年鉴》和《2022年中国卫生健康统计年鉴》,研究范围包括我国31个省份(不包括香港、澳门、台湾地区),同时根据国家统计局对经济区域的划分,将31省份分为东部、东北部、中部和西部4大板块。

1.2 指标确定

我国基本医疗保障是逐步发展完善的,经历了覆盖人群由少到多的过程。若医保覆盖不完全,则违背了“全民医保”可及性的公平理念。同时,医疗保障公平性可以从费用公平性和医疗可得性两方面体现[13-14]。运行效率能够促进医疗机构间的良性竞争,优化医疗服务供给体系的市场结构,是实现基本医疗保障的重要手段[15]。医疗保障的可持续性意指医疗保险基金在当前医保制度下的收支状况,主要体现在基金结余的合理性[16]。根据多数学者对经济发展高质量的研究,经济总量、经济结构以及经济效益在经济发展中是不可或缺的,经济总量反映了使用价值量的增长情况,经济结构实质上是对发展质量的要求,经济效益表现出经济增长、生活水平、教育水平等方面的变化[17-18]。综上所述并结合数据的科学性、可参考性和便利性,选取公平性、运行效率、可持续性作为基本医疗保障子系统的二级指标,选取经济总量、经济结构、经济效益作为区域经济子系统的二级指标。

1.3 研究方法

1.3.1 指标权重计算。为了减少不同量纲之间的差异,本研究首先采用极差法对指标数据进行标准化处理,然后采用熵值法计算指标权重。见表1。

1.3.2 综合评价法。计算熵值法综合得分能够充分考虑各项指标的权重和得分,避免了其他传统评价方法中的不确定性和主观性[19]。经过指标权重的计算后,计算第k个子系统综合得分,公式如下:

(1)

(2)

式中:XTk为基本医疗保障系统中第k个指标的归一化值;XUk为区域经济系统中第k个指标的归一化值;WTk为基本医疗保障系统中第k个指标权重;WUk为区域经济系统中第k个指标权重;ST为基本医疗保障综合评价值;SU为区域经济综合评价值;n为指标数。

1.3.3 耦合协调度模型。耦合协调度是评价研究区域整体均衡发展程度的有效研究工具,能够表明基本医疗保障和区域经济的内在协同联系[20]。耦合度公式如下:

(3)

(4)

T=αS1+βS2

(5)

将我国31个省份基本医疗保障和区域经济的综合得分分别代入耦合度和耦合协调度公式,计算得出基本医疗保障与区域经济的耦合协调度数值。式中,C为基本医疗保障和区域经济两个子系统的耦合度,其中C∈[0,1],C值越大,表明子系统之间良性共振耦合性越好,即两者相互作用加强,依赖程度变高;D为耦合协调度,T为综合效益指数;S1表示为基本医疗保障综合评价得分,S2为区域经济综合评价得分,综合评价得分是对2个系统的综合情况的反映,能够分析我国各省份的基本医疗保障与区域经济并进行比较。为了更好地评价子系统之间的协调相关性,参考相关文献,本研究对耦合协调度进行等级划分[21-22]。见表2。

表2 耦合协调度模型评判标准

1.3.4 空间自相关模型。空间自相关分析可以通过Moran指数进行分析,它是研究空间关系的一种相关系数值,通常分为全局Moran指数和局部Moran指数[23]。为了进一步研究不同省份之间基本医疗保障和区域经济间耦合协调发展的空间动态变化,本研究采用Moran指数对各省份基本医疗保障和区域经济间的耦合协调度全局空间相关性进行探究,展现各省份的空间聚集特征。公式如下:

(6)

式中,Wij为空间权重矩阵,Moran's I的取值范围为[-1,1]。当I值>0时,表示空间呈正相关且I值越大,空间相关性越大;当I值<0时,表示空间呈负相关且I值越小,空间差异性越明显;I=0时,空间不相关。

2 结果

2.1 基本医疗保障与区域经济的综合评价和耦合协调程度

从耦合度C值来看,如表3所示,各省份两个子系统--基本医疗保障与区域经济的耦合度大多趋向于1,其中广东省和西藏自治区的耦合度为1,说明两个子系统之间的相关性非常大,相互影响程度高。从区域视角分析,东部(D=0.708)和中部(D=0.699)的耦合协调度较高,基本医疗保障和区域经济发展势头良好,两者紧密连接;东北(D=0.455)、西部(D=0.436)的耦合协调度相对较低,存在较高提升空间。

表3 基本医疗保障与区域经济的耦合协调度及其等级

从综合发展水平来看,本研究将Sd作为基本医疗保障综合得分(S1)和区域经济综合得分(S2)的差值,即Sd=S1-S2。根据子系统综合评价得分差值,北京(Sd=-0.073)、天津(Sd=-0.043)、上海(Sd=-0.078)、江苏(Sd=-0.128)、浙江(Sd=-0.061)、福建(Sd=-0.078)、广东(Sd=-0.009)、贵州(Sd=-0.067)、西藏(Sd=-0.007)的基本医疗保障综合得分低于区域经济综合得分,说明北京等9个省份均为基本医疗保障发展滞后的类型;其余河北等22个省份的基本医疗保障综合得分高于区域经济综合得分,说明其为区域经济发展滞后的类型。按区域划分来看,东部(Sd=-0.019)的基本医疗保障综合评价指数低于区域经济综合评价指数,东北(Sd=0.132)、中部(Sd=0.122)、西部(Sd=0.087)的基本医疗保障综合评价指数高于区域经济综合评价指数。综上所述,东部的区域经济发展水平超前于基本医疗保障的发展,东北、中部和西部的基本医疗保障发展能力高于区域经济的发展水平。见表3。

2.2 基本医疗保障和区域经济的耦合协调类型

如表4所示,从省域角度看,我国各省份基本医疗保障与区域经济间的耦合协调度属于良好协调类型的省份有江苏、浙江、山东、广东,子系统之间的协调发展程度高,可认为基本医疗保障与区域经济存在相互促进的关系;属于中度协调类型的省份有北京、河北、上海、福建、安徽、河南、湖北、湖南、四川、贵州,子系统之间的协调发展程度较好;属于勉强协调的省份有辽宁、黑龙江、山西、江西、内蒙古、广西、重庆、云南、陕西、新疆、天津,子系统之间的耦合协调发展水平存在提升空间;属于中度失调的省份有海南、吉林、甘肃、青海、宁夏;属于严重失调的有西藏自治区;中度失调与严重失调表明子系统之间协调发展水平较低,可能存在一方制约另一方发展的可能性。综上,属于中度协调和勉强协调类型的省份较多,属于良好协调、中度失调和严重失调的省份较少,不同省份的基本医疗保障与区域经济间的耦合协调发展水平差异较大。

表4 基本医疗保障与区域经济的耦合协调类型汇总

整体来看,东部的省份集中在良好协调与中度协调,协调类型以基本医疗保障滞后型为主;东北的省份分布在勉强协调和中度失调,协调类型都为区域经济滞后型;中部的省份主要在中度协调和勉强协调,协调类型均为区域经济滞后型;西部的省份主要在勉强协调、中度失调和严重失调,协调类型以区域经济滞后型为主。见表3和表4。

2.3 基本医疗保障与区域经济两系统耦合协调度的空间演变

如图1所示,处于“高-高”区的省份有福建、安徽、江西、辽宁、湖北、湖南、贵州、河南、上海、浙江、山东、江苏、河北,集中在东部,表明这些省份的基本医疗保障和区域经济的发展水平较高;处于“高-低”区的省份有四川、北京、广东,说明其虽然耦合协调发展水平较高,但没有和相邻省份协调发展;处于“低-低”区的有西藏、青海、宁夏、甘肃、吉林、黑龙江、山西、云南、内蒙古、陕西,分布在东北和西部,表明其基本医疗保障和区域经济发展水平较低,且难以与周围省份形成互相带动发展的群集;处于“低-高”区的省份有海南、天津、广西、重庆,周围省份的协调发展水平较高,但自身发展不高。

图1 各省份基本医疗保障与区域经济协调度

3 讨论

3.1 我国基本医疗保障与区域经济的整体耦合协调程度有待提高

通过对我国各省份基本医疗保障与区域经济间的耦合协调度的分析可以看出,两个子系统的耦合协调水平在空间上存在显著差异,东部和中部的耦合协调水平相对东北、西部较高;东部的区域经济发展水平高于基本医疗保障发展能力,而东北、中部、西部的基本医疗保障发展超前于区域经济发展水平。深究其原因,可以发现,东部和中部因参保数量多,退休人员负担轻,同时地理位置优越,资源丰富,技术力量较强,青年劳动力占比大,使其医疗保险基金结余较多,因此可以通过降低医保费率来吸引外资促进经济的发展[24]。而西部和东北人口稀少,缺乏经济发展动力,交通不发达,基础设施不完善,其经济发展水平相对较低;同时可能受到协作医疗帮扶、资金投入、医疗机构建设等因素的影响,使得其基本医疗保障发展超前于区域经济发展水平[25]。

中国区域经济的均衡发展需要各省份的深度参与和配合,区域经济发展落后关系到实现全面建成小康社会的目标[26]。基本医疗保障的有效实施关键在于经济的发展,医疗保障能力必须和经济发展水平相适应[27]。政治经济学中关于各种劳动相互依赖的理念说明,生产性劳动生产出财富和价值,医疗保障作为非生产性劳动发挥了至关重要的作用[28]。因此,东部和中部可以利用经济发展提高医疗保障水平,推动基本医疗保障相关制度和政策的完善,丰富医疗保障理论及促进相关学科的发展,提高全民医疗保障待遇[29]。根据卫生经济学理论,医疗保障的完善可以拉动消费的增长,带动宏观经济发展[30]。因此,东北、西部可以从医疗保障方面维护劳动人口的健康、提高劳动人口的身体素质,从而增加劳动力供给影响经济的发展;同时可以满足人民的医疗保健需求,在一定程度上有利于社会的稳定。

3.2 我国基本医疗保障与区域经济的协调类型差异较大

根据耦合协调类型分析,中度协调与勉强协调分别占到了协调类型总数的32%,说明我国基本医疗保障与区域经济的耦合程度处于中等水平,但仍需要对基本医疗保障或区域经济落后省份进行干预。例如贵州等基本医疗保障滞后省份一方面可能因资源分布失衡、医疗机构及医疗设施等方面得不到保障导致患者就医质量不高,另一方面各级政府可能对公共卫生产品财政投入不高,使居民不能享受优质卫生资源[31]。分析区域经济滞后成因,一方面城镇化建设不完善会扩大区域经济发展差异,另一方面产业结构不平衡、教育资源缺乏及人才净流入量小等因素也是造成我国东西部区域经济差异的原因[32]。可以发现东部的省份大多为基本医疗保障滞后型,因此可以提高医保支付水平,实现合理配置医疗资源,增加对医疗机构的直接投入,实现“强基层”的新医改目标[33];需要把握好各省份医保统筹政策的实施条件和模式,实现省级统筹,完善基金风险共担机制,可以保证对医疗方面的投入,提高医保统筹政策效果[34]。耦合协调度的变化表明区域经济不平衡决定经济较发达区域(如东部)的耦合协调发展程度普遍高于经济欠发达区域(如中部)的耦合协调发展程度。因此,需要制定以协同发展为前提的协调发展战略,实现不同区域间的互助,强化区域间的交流合作,有序引导各地进行良性竞争,合理分工[35],如京津冀通过建立合作共享机制,将优质资源、先进设施、优秀人才等逐渐向河北转移,提高经济发展水平,而河北拥有相对丰富的人力资源可以向京津冀提供较低成本的人力服务[36]。

3.3 我国基本医疗保障与区域经济间的耦合协调度存在空间相关性

根据散点图,可以发现Moran指数为0.307,表示我国各省份基本医疗保障与区域经济间耦合协调发展的空间存在正相关性并且存在空间异质性。此外,“高-高”区和“低-低”区逐渐占主导地位,“高-高”区数量大于“低-低”区,反映出两个系统的耦合协调度高值省份较多,低值省份较少,耦合协调度高值区的辐射效应比较强。同时,东部和中部的省份主要集中在“高-高”区,表明其子系统耦合协调类型等级较高,这些省份大多集中于长三角,具备优越的地理位置,经济发展速度快,资金完善等要素,上海、江苏等对周边经济欠发达省份耦合协调发展的空间溢出效果好[37];而西部、东北部的的省份大多分布在“低-低”区,则说明子系统的协调类型等级较低,这些省份多位于上游地区,生态环境脆弱,基础设施差,并且可能受制于经济发展速度较为缓慢以及政府资源配置不均衡,经济产出相对不足,与周边低协调省份形成低效聚集地。由此可见,我国各省份基本医疗保障与区域经济间的耦合协调度基本形成“东高西低”的聚集分布。由于不同省份的耦合协调发展状态不同,需要根据其空间格局分布实施相应的发展策略。扩散效应理论认为,在中心地区影响下外围地区的生产方式、技术等能够得到优化和升级,其他地区也能通过扩散效应而受益[38]。综上,在“高-高”区,可以发挥区域中心辐射作用,架构城市群中由一城转为多地发展带动周边的格局;在“低-低”区、“低-高”区、“高-低”区,需要提高产业发展能力,促进不同产业的深度融合,完善基础设施建设,加快吸引人才的步伐,使区域间的经济联系不断增强。