无创通气AVAPS模式对慢性阻塞性肺疾病伴Ⅱ型呼吸衰竭患者的治疗价值

张 磊,乜庆荣,刘启蒙,安梦桥,骆海伦

随着社会医疗水平的提高,临床上无创正压机械通气(NPPV)逐渐普及,NPPV对于慢性阻塞性肺疾病急性加重期(AECOPD)患者的呼吸衰竭有一定疗效,可在一定程度上改善患者的呼吸状态,降低插管率及感染率［1］。然而,多种因素可能影响到NPPV的治疗效果,其中呼吸机通气模式和参数调整最常见［2］。临床上,双水平正压通气是AECOPD呼吸衰竭的常用通气模式,但它可能对患者肺部顺应性产生影响,并增加容积伤的风险。而平均容积保证压力支持(average volume assured pressure support,AVAPS)是一种半自动通气模式,其工作原理是根据患者肺顺应性以最小的气道压力达到目标潮气量,从而减小正压通气的气压伤害,并有利于持续监测患者肺顺应性和气道阻力,并且对上呼吸道的压力和流速具有一定的自动调节作用,大大降低了患者的吸气峰压,达到目标潮气量的效果［3 - 4］。但这种模式在AECOPD治疗效果中的临床地位还需要继续研究。因此,本研究选择两种不同方式的通气模式,对患者进行治疗并观察其效果,现报道如下。

1 对象与方法

1.1对象 选取2021年1月 ～ 2022年12月在北京市房山区良乡医院呼吸科住院的AECOPD合并呼吸衰竭患者82例,年龄为49 ～ 81岁,平均年龄(59 ± 10)岁。按随机数表法分为对照组和观察组,对照组42例,观察组40例。其中对照组采用双水平正压BiPAP S/T模式+内科治疗(抗炎、抗感染、祛痰及解痉平喘),观察组采用平均容积保证压力支持(AVAPS)模式+内科治疗。研究经北京市房山区良乡医院医学伦理批准委员会批准(审批号:LL20201204),病患和家属并签署知情同意书。入院时两组患者的年龄、性别、pH值、第1秒用力呼气容积(FEV1)实际值/预测值%、疾病病程、慢性阻塞性肺疾病急性加重次数相近、mMRC评分比较差异无统计学意义(P>0.05),具有可比性。

纳入标准:(1)经检查确诊为慢性阻塞性肺疾病［5］;(2)有二氧化碳潴留、缺氧等症状;(3)经检查动脉血氧分压(PaO2)低于60 mmHg、二氧化碳分压(PaCO2)高于50 mmHg,并排除由于其他因素导致的降低［6］。排除标准:(1)有精神疾病;(2)合并肠梗阻;(3)上消化道产生异常出血状态及有过上腹部手术史;(4)上呼吸道痰液过多产生障碍;(5)合并肺功能异常的疾病或有其他呼吸困难;(6)重要器官功能障碍。

1.2方法 所有患者均给予荷兰飞利浦BiPAP A40型无创呼吸机治疗7 d。

对照组采用双水平正压BiPAP S/T模式+内科治疗(抗炎、抗感染、祛痰及解痉平喘)方案。双水平正压通气,设置初始呼吸频率12 ～ 16次/min、氧气浓度30% ～ 50%、初始呼气压力4 ～ 6 cmH2O、初始吸气压力8 ～ 10 cmH2O。吸气压力以8 ～ 10 cmH2O为起点,渐渐上调直到调整为合适的通气状态,压力最多 <25 cmH2O;呼气压力从4 ～ 6 cmH2O同样要缓慢上调到适合的压力水平。在此期间不断改变吸氧浓度(FiO2),患者住院期间将血氧饱和度(SaO2)一直控制在90%左右。

观察组采用AVAPS模式(S/T+ VT目标)+同样内科治疗方案。给予面罩吸氧,将通气模式设定为S/T模式,通气频率12 ～ 16次/min,氧气浓度30% ～ 50%,吸气末正压(IPAP)设定为10 ～ 25 cmH2O,呼气末正压(EPAP)设定为4 ～ 6 cmH2O,VT 7 ～ 10 ml/kg。在此期间不断改变FiO2,患者住院期间将SaO2一直控制在90%左右。

无创呼吸机治疗期间注意通气,通常1 ～ 2 h内为重点观察时间,严密观察病情变化,并且还需注意通气面罩及头带的使用情况,鼓励患者大胆的咳嗽咳痰,在呼吸机治疗时尽量放松,尽可能的缓解焦虑。无创呼吸机治疗中前3 d为每日坚持使用时间超过8或10 h的无创呼吸机(尤其晚上睡觉时使用无创呼吸机时间至少为4 h)。若存在无创正压通气的治疗不成功的情况,为避免耽误病情,立即进行气管插管。

1.3观察指标 (1)入院时统计所有患者临床症状、疾病病程、mMRC评分及上一年度慢性阻塞性肺疾病急性加重次数统计。(2)采用血气分析仪(美国贝克曼,GEM 3000)分析所有患者入院7 d内的血气相关指标平均潮气量(VT)、每分钟静息通气量(VE)、呼吸频率(RR)、平均漏气量(Lleak)、人均呼吸机吸氧时间/日(TA)和人均带机时间(TB)。(3)采用肺功能仪(德国耶格,Master Screen)检测FEV1实际值/预测值%。(4)统计所有患者通气效果、呼吸机并发症。

2 结果

2.1两组AECOPD合并呼吸衰竭患者一般资料 82例AECOPD患者,对照组42例,呼吸机不耐受给予内科治疗5例、治疗失败气管插管者8例;观察组40例,其中呼吸机不耐受2例、治疗失败气管插管者3例,并且插管后进RICU治疗,无1人死亡,其他的治疗患者全都好转出院。

2.2两组AECOPD合并呼吸衰竭患者机械通气治疗前后动脉血气的变化 机械通气治疗后,两组患者pH值均上升,PaCO2降低,与机械通气前比较,差异有统计学意义(P<0.05)。且观察组pH值的上升和PaCO2降低优于对照组,但差异无明显统计学意义(P>0.05)。见表1。

表1 两组AECOPD合并呼吸衰竭患者机械通气治疗前后动脉血气变化情况

2.3两组AECOPD合并呼吸衰竭患者机械通气参数比较 无创机械通气治疗后,观察组通气参数VT、每分钟静息通气量(VE)高于对照组,RR、Lleak明显低于对照组,TA、TB均高于对照组,差异有统计学意义(P<0.05),见表2。

表2 两组AECOPD合并呼吸衰竭患者呼吸力学指标比较

2.4两组AECOPD合并呼吸衰竭患者通气效果和并发症比较 观察组患者机械通气治疗依从性90.00%(36/40),高于对照组71.43%(30/42),差异有统计学意义(χ2=4.499,P= 0.034)。观察组气管插管、面部压伤、胃肠胀气、吸入性肺炎、眼结膜炎均低于对照组,差异有统计学意义(P<0.05)。见表3。

表3 两组AECOPD合并呼吸衰竭患者并发症比较［例(%)］

3 讨论

作为新型双重控制模式,平均容积保证压力支持模式(AVAPS)融合了自主呼吸通气模式和间歇正压通气模式［8］。AVAPS模式为患者提供充足的通气量的同时纠正了机体低氧血症和高碳酸血症的问题,该模式通过设置吸气和呼气压力来达到适应证和临床指标所需的目标,并及时调整潮气量,使其保持在预设范围内。此外,AVAPS模式还能控制气压峰值,从而降低气道阻力,减少气压伤的发生率［9］。苏琳珠等［10］提出了避免气体闭陷,降低内源性呼气末正压通气(PEEPi)的措施,并且提出了控制慢性阻塞性肺疾病急性加重期患者的分钟通气量的“控制低通气”方案。本研究采用两种通气模式治疗AECOPD患者,对照组中在呼吸力学参数方面与观察组比较效果并不理想。在呼吸力学状态下,AECOPD患者因存在气道障碍而不适合更换为BiPAP方案。如果强行改为BiPAP方案,很可能导致潮气量不足,导致动脉血中出现CO2潴留和无法纠正的呼吸性酸中毒,尤其是对于重症患者和合并症更为严重［11］。然而,观察组采用AVAPS模式使潮气量得到提升,最终逐渐平稳,同时大大降低了患者的呼吸频率和分钟通气量,减轻了呼吸肌的工作,改善了呼吸疲劳,更有利于AECOPD受试者恢复正常的呼吸状态［12 - 15］。研究发现在控制受试者压力的过程中,始终没有达到压力高线,并且实际潮气量逐渐趋近目标潮气量,为患者提供了稳定的通气条件,得出AVAPS是比BiPAP更有效的机械通气方案［16］。本研究中观察组Lleak明显少于对照组,人均每日使用呼吸机吸氧时间及所有患者平均总吸氧时间相较对照组增加3和22 h,观察组患者对无创呼吸机的依从性达到90.00%,也较对照组更高。作用于气道压力降低的AVAPS模式,由于该模式下的无创呼吸机漏气量降低,使得患者更适应呼吸机,同时呼吸机也更适用于患者,与赵志颖等［17］研究报道相似。韩静等［18］研究对比应用无创机械通气AVAPS模式与BiPAP模式发现,未增加漏气、腹胀、睡眠障碍等不良事件的发生率,但无创呼吸机的AVAPS模式安全性仍需进行大样本研究。

本研究采用了两种不同通气模式的无创正压通气,AVAPS观察组的潮气量和分钟通气量较对照组高,从而使得呼吸频率和呼吸肌做功量下降;同时,气道压力降低,漏气量变少,使人体舒适度提升。AVAPS模式更加贴合AECOPD的病理生理变化,从而体现出治疗效果。动脉血气分析指标pH值和PaCO2之间的差异在统计学上没有显著意义。在未来的研究中,将继续进行进一步的推理分析,希望能获得更多有益的发现。