放散式体外冲击波疗法用于缺血性脑卒中合并吞咽障碍患者的价值

黄池颖,徐炜堇

吞咽功能障碍是缺血性脑卒中常见并发症之一,发生率可高达70%［1］。有学者认为,吞咽功能可作为评估卒中患者预后的一项指标［2］。因此,尽早恢复患者吞咽功能,对降低肺部感染和死亡率,改善患者预后有积极意义。放散式体外冲击波疗法(rESWT)是一种新型理疗手段,具有高效、安全、非侵入性等优点,近些年在康复领域受到了广泛应用,并取得了较好的效果。相关研究发现,rESWT可对咀嚼咬肌及周围肌肉直接作用,借助机械效应缓解肌肉痉挛,促使咀嚼、吞咽功能恢复［3］。且动物实验表明,rESWT可明显改善颞下颌关节紊乱病大鼠的咀嚼功能［4］。故本研究分析rESWT用于缺血性卒中合并吞咽障碍患者中的临床价值,旨在为rESWT改善此类患者吞咽功能作用提供依据。

1 对象与方法

1.1对象 选取上海中医药大学附属曙光医院康复医学科2022年1月 ～ 2023年1月收治的缺血性脑卒中合并吞咽障碍患者108例,抽签随机分为观察组和对照组,各54例。观察组男性29例、女性25例,平均年龄(52.27 ± 9.53)岁,病变部位左侧30例、右侧24例,吞咽障碍程度轻度26例、中度13例、重度15例,合并高血压34例、糖尿病43例,住院时间(12.14 ± 2.43)d。对照组男性32例、女性22例,平均年龄(52.93 ± 9.41)岁,病变部位左侧28例、右侧26例,吞咽障碍程度轻度23例、中度18例、重度13例,合并高血压37例、糖尿病40例,住院时间(13.07 ± 3.01)d。两组患者性别、年龄等一般资料比较,差异无统计学意义(P>0.05),具有可比性。研究经本院伦理委员会审批通过(LL20211225)。

纳入标准:(1)均符合《中国急性缺血性脑卒中诊治指南》中相关诊断标准,并经CT检查确诊［5］;(2)洼田饮水试验(WST)≥Ⅲ级;(3)病情稳定,意识清醒,智力正常,无认知障碍者;(4)发病2周以内;(5)患者或家属签署知情同意书。排除标准:(1)伴有呼吸道疾病;(2)合并严重内科疾病和血液疾病;(3)既往有或合并影响吞咽功能疾病;(4)入组前经过正规吞咽康复治疗;(5)癫痫病史;(6)合并恶性肿瘤;(7)伴有严重精神疾病;(8)气管切开;(9)有出血倾向;(10)无法进行常规吞咽康复训练或rESWT干预治疗。

1.2方法 两组患者均接受规范化常规治疗,包括营养神经、降压等,并根据患者自身情况定制合理个性化方案治疗,排除相关危险因素。

对照组常规吞咽康复训练干预。(1)口腔运动功能:面部、肩颈部(咀嚼肌、舌骨肌等)按摩;咂舌、弹舌;下颌开闭、侧方运动;左右鼓腮,指导师轻叩击鼓起腮颊,以上均重复做10次。取坐位,患者健侧手推墙壁,并发“啊”音,体会用力时发音的变化,观察其发音时软腭变化。(2)味觉刺激:取坐位,对患者舌根、颚前弓用冰棉棒平滑刺激,嘱咐患者闭唇,吞咽;蘸取柠檬汁刺激患者舌两侧,时长5 min。(3)辅助训练:用吸舌器辅助患者舌左、右、前伸,并主动吞咽分泌物,时长5 min;可主动配合者,做舌前伸、回缩、上、下、左、右快速运动,重复10次。(4)呼吸训练:患者跟治疗师做缩唇、腹式呼吸,各重复5次。(5)吞咽训练:先做空咽,屏气,吞咽后立刻咳嗽;可饮水者,在咽水时做声门上吞咽锻炼。30 min/次,1次/d,5次/周,持续干预治疗4周。

观察组在对照组基础上结合rESWT干预治疗［6］。采用发散式体外冲击波治疗仪(型号:HB102,苏州好博医疗器械股份有限公司),探头直径10 mm,频率6 Hz,强度1 bar,对患者咬肌(取仰卧位,患侧咬肌表面涂耦合剂,持手柄冲击1 000次),下颚、颏舌骨肌和二腹肌(取卧位,后仰头,暴露治疗位置涂耦合剂,持柄冲击1 000次)进行治疗。1次/周,持续干预治疗4周。

1.3观察指标 (1)干预前及干预4周后,采用WST评估两组患者干预治疗效果,患者饮下30 ml温水,观察其呛咳和饮水时间。Ⅰ级,在5 s内一次性将水全部饮下,表明吞咽正常;Ⅱ级,将水一次性饮完超过5 s,或分2次饮完,无呛咳;Ⅲ级,一次性饮完,有呛咳;Ⅳ级,分2次以上将水饮下,且发生呛咳;Ⅴ级,无法将水全部饮下,频繁发生呛咳。Ⅲ ～ Ⅳ级为吞咽功能异常。(2)干预前及干预4周后,采用标准吞咽功能评估量表(SSA)、功能性经口摄食量表(FOIS)和渗漏-误吸评分(PAS)评估吞咽功能。SSA量表包含3个步骤,总分18 ～ 46分,分值与吞咽功能呈反比。FOIS量表根据营养摄取途径和吞咽食物形态分为7级,分值范围1 ～ 7分。1级,无法经口进食(1分);2级,依赖管饲进食,小量尝试进食或流质进食(2分);3级,管饲进食,可经口进食单一质地或液体食物(3分);4级,完全可经口进食单一质地食物(4分);5级,可经口进食多种质地食物,需特殊准备或代偿(5分);6级,经口完全进食,不需特殊准备,但对食物有限制(6分);7级,完全经口进食不限食物质地(7分),分值与吞咽功能呈正比。PAS评分标准:吞咽造影观察是否存在误吸,共分为8个等级,分值范围为1 ～ 8分,分值与误吸程度呈正比。(3)干预前及干预4周后,采用吞咽障碍特异性生活质量量表(SWAL-QOL)和生活质量综合评定问卷(CQOL-74)评估生活质量。SWAL-QOL量表包含11个项目,44个条目,每个条目为5级评分法,分值1 ～ 5分,总分值为44 ～ 220分,得分与生活质量呈正比。CQOL-74主要包含心理功能、躯体功能、物质生活等维度,每个维度分值范围为0 ～ 100分,得分与生活质量呈正比。(4)记录两组患者干预期间不良反应和并发症发生情况。

2 结果

2.1两组缺血性脑卒中合并吞咽障碍患者干预前后WST比较 干预后,两组患者WST分级变化总体水平优于同组干预前(Z=78.660,44.250,P=0.000),且观察组优于对照组,差异有统计学意义(Z=9.480,P<0.05)。见表1。

表1 两组缺血性脑卒中合并吞咽障碍患者干预前后WST比较［例(%)］

2.2两组缺血性脑卒中合并吞咽障碍患者干预前后SSA、FOIS、PAS评分比较 干预后,两组患者SSA、PAS评分低于同组干预前,且观察组低于对照组,差异有统计学意义(P<0.05);FOIS评分高于同组干预前,且观察组高于对照组,差异有统计学意义(P<0.05)。见表2。

表2 两组缺血性脑卒中合并吞咽障碍患者干预前后SSA、FOIS、PAS评分比较(分,

2.3两组缺血性脑卒中合并吞咽障碍患者干预前后CQOL-74、SWAL-QOL评分比较 干预后,两组患者CQOL-74各项评分和SWAL-QOL评分均高于同组干预前,且观察组高于对照组,差异有统计学意义(P<0.05)。见表3。

表3 两组缺血性脑卒中合并吞咽障碍患者干预前后CQOL-74、SWAL-QOL评分比较(分,

2.4两组缺血性脑卒中合并吞咽障碍患者不良反应和并发症 两组患者治疗期间均未发生不良反应。观察组患者发生吸入性肺炎1例(1.85%);对照组患者发生吸入性肺炎7例(12.96%),两组间比较差异有统计学意义(χ2=4.860,P=0.027)。

3 讨论

卒中后吞咽障碍属于神经性障碍。目前,临床对于卒中后吞咽障碍患者常采用药物、电刺激、中医针灸等治疗,但长期使用容易产生不良反应,患者依从性较差,尤其是不利于老年患者的康复［7］。

体外冲击波是近年康复领域新起的一种治疗技术,主要分为聚焦式、放散式两种,rESWT是利用撞击探头对机体产生作用,具有能量分散、范围大的优势［8］。因此,rESWT在临床上得到了高度认可,被广泛用于临床多种疾病的治疗,如缺血性疾病、周围神经损伤疾病等［9］。

本研究结果显示,两组患者干预后WST分级均显著降低,且观察组优于对照组,提示经过常规吞咽康复训练,两组患者饮水功能均有改善,而结合rESWT治疗可进一步提高患者饮水功能,促进患者早期恢复。临床研究显示,在卒中后肢体痉挛患者康复治疗中,rESWT产生的冲击波以放射扩散性形式达到患者治疗部位,进入机体后产生不同能量阶梯差和扭拉力,增加细胞膜透性,降低肌张力［10］。本研究结果显示,两组干预后SSA、FOIS、PAS评分均有改善,且观察组优于对照组,说明在常规吞咽康复训练基础上,结合rESWT可显著改善缺血性脑卒中患者的吞咽功能。而rESWT对吞咽功能的改善作用可能是与其机械应力、空化效应和感觉刺激有关。由于rESWT可通过反复快速刺激来降低肌张力,利用rESWT对患者舌骨肌、咬肌等进行反复快速刺激,对肌肉产生冲击、牵拉、挤压等机械应力,激活神经,增加肌力,促进患者吞咽肌肉协调性,从而恢复吞咽-摄食功能［11］。

目前,临床研究已经证实,rESWT对肌肉、肌腱等的作用,rESWT可激活局部血管内皮生长因子,而毛细血管充足血供及神经运动支配,利于肌肉纤维数增加,肌肉质量的提高［12］。卒中等中枢神经系统疾病引起的吞咽障碍,多数存在痉挛、瘫痪等问题,rESWT振动感觉输入机械刺激治疗部位,产生运动兴奋,实现局部促通,改善神经肌肉状态,预防周围神经肌肉萎缩,同时感觉传入神经中枢,诱导神经营养因子持续表达,促进吞咽器官、肌肉功能恢复［13］。另外,本研究结果中观察组干预后CQOL-74各项评分和SWAL-QOL评分均高于对照组,且干预期间并发症发生率为1.85%显著低于对照组的12.96%,提示采用rESWT干预治疗可提高缺血性脑卒中吞咽障碍患者的生活质量,降低并发症发生率。可能是因为rESWT能够促进患者吞咽功能早期恢复,提高了患者摄食功能,改善患者早期营养食物的摄入,因而提高其生活质量,同时吞咽功能的快速恢复减少了误吸、呛咳的发生,降低了吸入性肺炎的发生率,具有较高的安全性。

综上,在常规吞咽康复训练基础上,采用rESWT治疗缺血性脑卒中合并吞咽障碍患者干预效果显著,可促进患者吞咽功能早期恢复,减少吸入性肺炎的发生,提高其生活质量,具有较高的安全性,值得临床使用。