器官系统整合课程现状的思考及展望

傅君毅,胡广鑫,胡冠烨,胡文韬,林家宇,袁皓蕾,解龙昌△

(1广州医科大学附属第二医院神经内科, 广州 510260; 2广州医科大学第二临床学院; △通讯作者)

器官系统整合课程最早于1952年由美国西余大学医学院实施,按器官系统、形态与功能重新组合课程,以加强学科间的交叉融合,使基础与临床紧密结合[1]。我国在20世纪90年代陆续开展器官系统整合课程,目前国内该类课程正广泛推广[2]。器官系统整合课程在基础医学与临床医学课程的整合、学生知识结构的完整性、学生能力的培养等方面具有一定优势[3]。此外,该课程教学可以方便教学管理,同时让医学生在更短时间内掌握专业知识。现如今已有多所高校开展器官系统整合课程,整合课程已有成为主流医学教学模式的趋势。但是客观来讲,整合课程仍需改进。本文通过研究整合课程现状,探讨整合课程存在的不足。

1 器官整合课程的现状

1.1 课程设置的合理性仍需提高

在器官系统整合的教学模式之下,除了整合课程之外,学生依然需要完成一些其他课程,如机能实验学。机能实验学是高等医学院校的主干课程之一,它有机地将生理学、病理生理学和药理学的实验课程结合在一起,使学生通过实验了解机体生命活动规律、疾病发生发展过程以及药物治疗作用和机理,为后期临床课程的学习和应用奠定基础[4]。部分高校开展的器官系统整合的教学模式中,是将机能实验学拆分到各个系统的教学之中,如安徽医科大学的心血管系统中的机能学实验包括家兔动脉血压的神经体液调节、失血性休克的模型复制及救治、实验性急性右心衰竭和药理学实验,在结束心血管病理生理、心血管药理等相关基础理论课程后才开展心血管系统的机能实验课程[5]。这使得医学生在接受基础理论的学习后能够衔接相关的实验,结合临床和基础实验,大幅提高学习效率。同时也存在部分高校重新整合,将生理学、病理生理学和药理学的教学融为一体组成一门新的课程,自成体系,独立授课和考核[6]。但有部分高校并未对机能实验学进行整合,仍然将其作为一门单独的课程。由于该课程在大学二年级左右开展,此时整合课程的医学生并未完整地学习生理学、病理生理学和药理学,在此基础上学习机能实验学难度极大,医学生需要不断查阅多本教程,教学序贯性欠佳。除此之外,许多高校存在一个共性问题,即解剖学相关知识的不连贯,多数高校的解剖学内容分散在各个系统之中。这就导致机能实验学习中,学生在进行动物实验时对一些解剖结构并不了解,如基础的灌胃操作,若对食管、气管、会厌三个解剖结构的关系不了解,就很容易灌到气管中,造成动物死亡;或者是在做气管插管时,若对气管周围的动脉、静脉、神经的走行没有一个清晰的认知,就容易切断动脉、静脉、神经,导致实验无法继续进行,造成动物资源的浪费。解剖学知识的不连贯同时也使学生学习困难,如心脏和肺是紧密相连的脏器,两者也有许多联系,但在器官系统整合课程中,由于呼吸内科、胸外科、心内科、心外科都是较大的学科,有较多教学内容,故心脏和肺的解剖一般都被分别放入心血管系统和呼吸系统之中,造成学习不连贯,效率变低。重庆医科大学人体解剖学教研室提出:在各门整合课程教学中,人体解剖学作为核心基础课程,均在开课后第1-4周开展,导致其他专业学生授课时间难以安排,暴露出教学资源严重不足、课时紧、内容多等问题[7]。

1.2 PBL的器官系统整合课程仍存在局限性

以问题为导向(problem-based learning,PBL)的教学模式最早于1969年由加拿大麦克玛斯特大学(McMaster University)Barrows教授首创[8]。基于器官系统整合课程开展PBL教学模式,以学生为中心,对临床案例进行讨论思考,不仅能提高学生的自主学习能力,还能提高团队协作能力。但这种模式下PBL的教学模式也存在一些不足:①PBL案例大多根据真实病例改编,某种程度上就像是根据真实案例编写小说、剧本。而医生并非专业的作者、编剧,难免会出现风格同质化、情节统一化。在学生学习大量PBL案例后,甚至会出现开头就能猜到结尾的情况。许多重复的情节也会使学生感到厌烦,最终导致学生学习PBL的积极性变低。②PBL中的案例设置一般较为典型,这样能让学生更加常规地进行讨论、学习。但这也会导致有时学生能直接通过症状猜出患者所患疾病的情况。然而实际的临床工作中,临床医生需要进行多方面的综合考量才能最终诊断,且不典型的病例也时常出现。③在PBL教学中,教师会不知不觉地培养出学生一种“向后推理”的认知思维,即从某一假设向后推理,试图找出资料对这一假设做出解释。这种演绎推理思维的形成,将影响学生临床鉴别诊断能力的形成,不利于学生批判性思维的养成[9]。在PBL案例课程中,教师对学生的指导存在知识运用不足的问题,体现为其讨论偏重基础知识而弱化其在临床中的作用[10]。

1.3 器官系统整合课程的总学时过多

整合课程虽然压缩了部分学时,但是与传统临床教学相比,增加了临床见习课时,而且由于每个系统都要安排以问题为导向的学习(problem-based learning,PBL)模式,最终结果是学生每个学期专业课的学时不减反增。以广州医科大学南山学院的整合课程为例,虽然课程整合,减少了课程之间的重复,理论学习减少了699学时,但TBL、PBL、CBL、实验、见习等增加了129学时+23周,实习考核增加了4周[11]。这直接导致原本强调以学生为中心的自主学习的整合课程,最终结果是学生自主学习的时间极大减少。加之器官系统整合课程的学习难度高于传统教学,故整合课程对学生的学习能力要求非常高。相比传统教学模式,以器官系统整合课程学生成绩相对较低。同时,见习学时的大量增加还引出一个问题,即在整合课程的教学模式下成长的学生,其实习学时是否应与传统教学一致。因此,因地制宜、因材施教的新教学改革模式仍需考虑学时分配问题。

1.4 整合课程缺失配套教材

目前,虽然许多高校临床医学专业开展了器官系统整合教学,但是高校之间的整合教学模式不尽相同,且高校间器官系统整合教学团队的大型研讨会尚未推广。同时,器官系统整合配套教材较少,并不适配多数高校的整合教学模式。各个高校器官系统整合教学团队自编的教材繁多但欠成熟。学生在上课时需按照授课内容选择如《系统解剖学》《生理学》《内科学》等教材,复习时也需在多本教材之中来回翻阅,缺少一本系统的教材和参考书指导他们复习和临床实践,因而在学习、复习过程中存在很多不便[12]。这也是此类课程考核分数不理想的原因之一。缺乏配套教程不仅体现在医学生学习过程,同时也会影响带教老师的备课效果。

1.5 教师对课程的适应性不足

事实上,现如今多数医院的医生都是从传统的由基础到临床的医学教学模式中培养出来的,并且在以往的授课中大多时间也是面对以学科为中心的传统医学教学模式。故在器官系统教学的过程中,教师备课的难度极大增加[12],授课时也难免会陷入之前的节奏中。如一些外科学或是传染病学的授课中,传统教学模式下的学生由于距离学习对应的解剖学或病原微生物学的基础医学内容时间间隔过长,故授课教师会花费部分时间带领学生重温基础知识。但整合课程下的学生可能刚学完对应基础医学的内容就开始上临床课程,对基础医学相关内容记忆深刻,此时若授课教师仍然花费相同时间重温基础知识,会导致学生的学习积极性大幅降低。其次,这种模式下对教师要求更为严格,教师需按照分层递进教学开展整合课程,而且教师资源有限,比如有些基础课的教师由于同时承担其他班的教学任务,因此可能会将整合课程安排在学期后半段时间进行授课。而此时临床授课教师已开始授课,因此需要花费很多时间介绍基础课程。

2 器官整合课程的展望

虽然现如今器官系统整合课程的教学模式存在一些问题,但改革传统教学模式、建立多元化教学体系是大势所趋,也必定会极大提高教学质量和教学效果,促进创新型、高素质人才的培养。随着时代的发展和教育改革的推进,在日益更新的整合课程模式下培养的新时代医学生以及传统课程模式下成长的医生共同努力,加入同一个器官系统整合课程的教学团队,不同的思想交融碰撞,一定能改进出更符合中国医学教育体系的器官系统整合课程,编写出更权威、更准确的整合课程教材。教学需要不断完善和不断调整。教师要对器官系统整合课程的改革充满信心,相信整合课程定能培养出新一代具有创新精神的高素质人才。