急性ST段抬高型心肌梗死患者经皮冠状动脉介入治疗后左心室血栓的危险因素分析

罗玉清 蒋靖波 李金轶 潘迪光

左心室血栓(LVT)是急性心肌梗死(AMI)常见的严重并发症之一,通常在AMI后24 h即可形成,1周内发病率最高,尤其好发于急性ST段抬高型心肌梗死(STEMI)患者[1]。LVT破裂或脱落可引起周围动脉及重要脏器栓塞,使患者致残甚至死亡。在溶栓时代前和溶栓时代,AMI后LVT的发生率分别高达40%和28%[1],随着经皮冠状动脉介入治疗(PCI)的广泛应用[2],AMI后LVT的发生率明显降低,但仍有一定的发生率[3]。本研究主要探讨急性STEMI患者PCI后并发左心室血栓的发生率及危险因素。

对象与方法

1.对象:纳入于我科治疗的出院日期为2018年1月1日～2022年5月31日、年龄为18～90岁、出院诊断为急性STEMI、住院期间接受PCI(包括经皮冠状动脉球囊扩张成形术及经皮冠状动脉支架置入术)且出院后3个月内完成超声心动图检查2次及以上的患者2 147例,其中男1 596例(74.3%),女551例(25.7%)。将PCI后3个月内并发LVT的急性STEMI患者53例纳入LVT组,急性STEMI患者PCI后LVT的发生率为2.5%,LVT均分布于左心室的心尖部,平均大小为(20.4±8.4)mm ×(14.5±7.3)mm。采用简单随机抽样法以1∶3的比例随机抽取同时期2 094例未并发LVT患者中的159例作为无LVT组。排除标准:(1)既往有心肌梗死或PCI病史;(2)已行溶栓治疗的STEMI;(3)PCI后未规范服用双联抗血小板治疗或抗血小板药物抵抗;(4)合并心房扑动、心房颤动或持续性室性心动过速等严重心律失常;(5)合并其他器质性心脏病;(6)合并凝血功能障碍、活动性出血和血液系统疾病。STEMI的诊断参考中华医学会心血管病学分会和中华心血管病杂志编辑委员会于2015年制定的标准[4]。LVT的诊断经超声心动图检查需符合以下标准[5]:左心室内边界明确的回声团块,与心内膜相邻但与心内膜组织不同,且位于室壁运动减弱或无运动区域;左心室异常回声团块可在2个超声窗面识别。本研究经我院伦理委员会审核批准(2021-112KY),所有患者均签署知情同意书。

2.方法:收集两组患者的一般临床资料,包括性别、年龄、入院时收缩压(SBP)及心率、吸烟史(吸烟量达每日1支以上,连续或累计超过半年)、酗酒史(即过量饮酒:男性酒精摄入>40g/d,女性酒精摄入>20 g/d)[6]、基础疾病状况(2型糖尿病、原发性高血压、慢性肾脏病、脑梗死)、急性心肌梗死部位(前壁和非前壁)。超声心动图测量指标包括左心房内径(LAD)、左心室舒张末内径(LVEDD)、左心室射血分数(LVEF)、二尖瓣反流程度、室壁瘤形成情况及LVT分布位置、大小等。入院后首次静脉血检测指标包括炎症相关指标[WBC计数、中性粒细胞计数/淋巴细胞计数(NLR)、PLT计数/淋巴细胞计数(PLR)、超敏C反应蛋白(hs-CRP)]、止血及凝血功能指标[血浆纤维蛋白原(FIB)、血浆D-二聚体(D-D)、平均PLT体积(MPV)]、肾功能相关指标[血尿酸(SUA)、血肌酐(SCr)、尿素氮(BUN)]、低密度脂蛋白胆固醇(LDL-C)、同型半胱氨酸(Hcy)、心肌损伤标记物[高敏肌钙蛋白T(hs-cTnT)、肌酸激酶同工酶(CK-MB)的峰值]。PCI相关资料包括 PCI类型、罪犯血管、冠状动脉病变数量、进入医院大门至球囊扩张时间(DTBT)、发病至首次球囊扩张(SO-to-B)时间。

结 果

1.两组患者一般临床资料比较:LVT组男性、有吸烟史、酗酒史、急性前壁心肌梗死患者比例及心率均高于无LVT组(P<0.05),而两组患者其余资料比较差异均无统计学意义(P>0.05)。见表1。

表1 两组患者一般临床资料比较[例,(%)]

2.两组患者入院后首次超声心动图测量指标比较:LVT组LVEDD及LVEF≤40%、室壁瘤形成患者比例均高于无LVT组,LVEF低于无LVT组(P<0.05),而两组患者LAD及二尖瓣反流程度构成比比较差异均无统计学意义(P>0.05)。见表2。

表2 两组患者入院后首次超声心动图测量指标比较[例,(%)]

3.两组患者入院后首次静脉血检测指标比较:LVT组患者MPV、D-D、hs-cTnT 峰值、SUA、SCr、BUN、Hcy水平均高于无LVT组(P<0.05),而两组患者其余指标比较差异均无统计学意义(P>0.05)。见表3。

表3 两组患者入院后首次静脉血检测指标比较[M(P25,P75)]

4.两组患者PCI相关资料比较:LVT组直接PCI患者比例低于无LVT组,罪犯血管为前降支患者比例及SO-to-B时间均高于无LVT组(P<0.001),而两组患者其余资料比较差异均无统计学意义(P>0.05)。见表4。

表4 两组患者PCI相关资料比较[例,(%)]

5.急性STEMI患者PCI后LVT的影响因素分析:去除混杂因素后,二元logistic回归分析结果显示,急性前壁心肌梗死、室壁瘤形成、吸烟史、SO-to-B时间、hs-cTnT 峰值、BUN、Hcy是急性STEMI患者PCI后LVT的独立危险因素,直接PCI是其独立保护因素(P<0.05)。见表5。

表5 急性STEMI患者PCI后LVT的影响因素分析

6.各因素对急性STEMI患者PCI后LVT的预测价值:ROC曲线分析结果显示,BUN=5.56 mmol/L、hs-cTnT峰值=5.40 μg/L、Hcy=12.95 μmol/L、SO-to-B时间=200.00 min作为预测急性STEMI患者PCI后LVT的最佳截断值时,对应的敏感度分别为0.679、0.434、0.472、0.781,特异度分别为0.560、0.774、0.811、0.741。见表6。

表6 各因素预测急性STEMI患者PCI后LVT的ROC曲线分析结果

讨 论

本研究中,急性STEMI患者PCI术后3个月LVT的发生率为2.5%,且LVT均分布于左心室的心尖部,LVT的发生率略低于Tan等[7]报道的6.8%,分析其原因可能与病例入选标准、样本量、随访时间、LVT的诊断设备、医生的诊断经验等差异有关。

目前LVT的形成机制尚不明确,Virchow’s三联征即局部血液高凝状态、心肌内膜损伤、血流缓慢瘀滞被认为是形成的主要基础[3]。本研究发现LVT形成与吸烟及酗酒有关,长期过量饮酒及吸烟可增加血液粘度,促进机体处于高凝状态,同时,大量酒精及香烟中尼古丁成分可促进血小板聚集及氧化反应的发生,激活炎症因子,为LVT的形成产生条件[8-9]。

本研究发现hs-cTnT峰值是急性STEMI患者PCI后LVT的独立危险因素之一。hs-cTnT峰值可反映心肌损伤的严重程度和范围,峰值越高提示不可逆心肌坏死的面积越大,心功能损害越明显。Mccarthy等[10]的研究发现心脏泵功能明显障碍(LVEF≤40%)患者更易发生LVT。本研究中LVT组患者LVEF低于无LVT组,LVEF≤40%患者比例高于无LVT组也印证了这一点。Weinsaft等[11]研究表明室壁运动异常患者较室壁运动正常者更易发生LVT。本研究中,LVT组室壁瘤患者比例高于无LVT组,二元logistic回归分析发现室壁瘤是急性STEMI患者PCI后LVT的独立危险因素之一。室壁瘤是梗死心肌局部变薄和扩张,致心肌出现室壁运动异常,甚至发生矛盾运动而形成。心肌梗死区域的血流淤滞在室壁瘤内形成涡流,再加上心肌梗死后炎症反应所致血液高凝状态,为形成LVT创造了血流动力学条件。

本研究发现急性前壁心肌梗死较易并发LVT,且冠状动脉造影结果提示LVT组罪犯血管为前降支患者比例高于无LVT组,这一结果与既往研究结果一致[12]。前降支急性闭塞将会导致心脏前壁、前间壁、心尖部缺血梗死,患者更易发生心功能不全、室壁瘤及室间隔破裂穿孔等并发症,进而导致局部血流淤滞,促进了LVT的形成。

血浆Hcy水平升高能通过降低凝血酶原时间水平、诱导增强凝血反应中组织因子的表达促进血栓形成[13]。既往研究发现高Hcy血症是急性前壁心肌梗死患者LVT形成的独立危险因素[14],本研究也得出了相同的结论。此外,有研究报道体积大的PLT较体积小的PLT更活跃,其血栓素A2水平更高,具有形成血栓的潜能[15],且MPV能有效反映PLT活性。本研究中,LVT组患者MPV高于无LVT组,但二元logistic回归分析结果未显示MPV是急性STEMI患者PCI后LVT的独立危险因素,提示MPV是急性STEMI患者PCI后LVT的危险因素之一,但非独立危险因素。分析原因可能与本研究中急性心肌梗死后LVT的发病率较低,入选的LVT病例较少,且MPV可能与高龄、吸烟、高血压、高血脂等其他诸多可引起血管内皮损伤的因素有关。

缩短DTBT,早期直接再灌注治疗能减少濒死的心肌,有效限制梗死范围,可能有利于减少LVT的形成,改善AMI患者的预后[16]。然而,有研究发现缩短DTBT并未能降低AMI患者的死亡率及改善其预后,分析原因可能因为缩短DTBT仅是减少医院内诊疗的延误,并不一定能缩短心肌缺血的总时间[17]。SO-to-B时间指产生症状至首次球囊扩张恢复前向血流的时间,理论上与总心肌缺血时间一致。Alsamara等[18]研究发现,So-to-B时间可能是较DTBT预测急性STEMI患者预后更为准确的因子。本研究中无LVT组直接PCI患者比例高达84.9%,高于LVT组,且在本研究直接PCI患者中,LVT组SO-to-B时间较无LVT组更长;二元logistic回归分析结果显示,SO-to-B时间是急性STEMI患者PCI后LVT的独立危险因素,直接PCI是其独立保护因素。ROC曲线分析结果提示,SO-to-B时间预测急性STEMI患者PCI后LVT具有较高的敏感度和特异度,当SO-to-B时间超过200.00 min后,预示着LVT的发生率较高,可考虑早期启动抗凝治疗以预防LVT的形成。与本研究结果不同,Tan等[7]的研究表明出现症状至再灌注时间与前壁STEMI患者LVT形成风险增加无关,但其纳入的患者均为前壁STEMI,且该研究中有或无LVT组患者出现症状至再灌注的平均时间分别为9.7 h和8.3 h,出现症状至再灌注时间较长可能导致LVT组与无LVT组患者再灌注时间比较失去临床意义。而本研究中LVT组患者SO-to-B时间长于无LVT组,当患者SO-to-B时间长于200.00 min时,LVT形成的风险显著增加。

综上,急性STEMI患者PCI后LVT的发生率较低,且LVT几乎均出现于左心室的心尖部;缩短SO-to-B时间和早期行直接PCI可能有助于降低LVT的发生率。同时,临床医生可初步通过发病时间、hs-cTnT、SUA、BUN水平,对急性STEMI患者PCI后LVT的风险进行分层评估,排除抗凝禁忌证后,可早期启动预防性抗凝治疗,进而改善急性STEMI患者的预后。本研究的局限性为单中心回顾性调查研究,且LVT组病例样本量较少,纳入的炎症反应指标较少。未来需开展更大规模的多中心随机对照试验验证本研究结论,发现更多可能影响急性STEMI患者预后的因素。