黄帝内针联合康复训练对脑卒中后肩手综合征的临床观察※

钟晓芬，吴伟文，廖梓婷，梁艳明，侯永辉

（广东省梅州市梅县区中医医院，广东梅州 514700）

近年来，脑卒中发病率逐渐升高，多数脑卒中患者遗留不同程度的残疾，对其身心健康造成很大的影响［1］。肩手综合征（shouder hand syndrome，SHS）是脑卒中后常见的并发症之一，发病率为12.5%～70%［2］，通常在脑卒中后1～3个月时出现，主要表现为患者偏瘫侧的肩、手、腕出现肿胀、疼痛，甚至肌肉萎缩、关节变形，上肢运动功能障碍。研究显示，SHS如果不能及时治疗，约80%的患者会发生肌肉萎缩、手和手指永久性畸形，并且会产生运动模式异常，甚至会严重影响患者的恢复，从而失去相应的功能［3］。疼痛贯穿SHS发展始终，也可导致患者出现焦虑、抑郁等不良情绪，给患者及其家庭造成严重困扰［4］。目前现代医学尚无针对脑卒中后SHS的特效治疗方法，神经调节、局部麻醉、神经电刺激、物理治疗、药物治疗等均是常用的治疗方法。虽然药物治疗方便，但药物不良反应较为明显，达不到临床要求，且由于患者的吸收代谢能力和药代动力学的差异，治疗周期较长。现代康复训练可有效缓解肌肉痉挛，改善运动功能，早期的康复训练可以使患者的中枢和再生神经突触得以重建，但单一运用康复训练效果存在局限性，故多联合其他疗法治疗。

SHS发病后必须经过长期的治疗，而黄帝内针具有简、便、廉、验的特点，联合康复训练，可降低患者痛苦，减轻患者的经济负担。鉴于此，本研究观察黄帝内针联合康复训练对脑卒中后SHS的治疗效果，现报道如下。

1 临床资料

1.1 一般资料 选取2021年5月至2022年10月梅州市梅县区中医医院针灸推拿科收治的年龄＞45岁的脑卒中后SHS患者60例，按照随机数字表法分为对照组和内针组，每组30 例。对照组男12 例，女18例；平均年龄（59.95±5.24）岁；平均病程（37.65±10.56）d。内针组男11 例，女19 例；平均年龄（60.20±5.73）岁；平均病程（34.52±10.74）d。两组患者一般资料比较，差异无统计学意义（P＞0.05）。本研究符合《赫尔辛基宣言》中相关伦理学要求［5］。

1.2 诊断标准 符合《中国急性缺血性脑卒中诊治指南2014版》关于脑卒中的诊断标准［6］，起病急，排除血管性病因；参考《神经康复学》中SHS的诊断标准［7］；患者意识清醒，基础疾病和生命体征稳定；上肢各关节屈伸不利、活动受限，出现肿胀，静止或活动时出现疼痛，肩、肘、腕、手等关节周围有多个疼痛点、肌肉僵硬。

1.3 纳入标准 经磁共振、CT 检查，患者符合上述诊断标准；45岁以上，治疗依从性较高；近期没有接受其他中医疗法治疗；患者和家属充分了解本研究内容，并签署知情同意书。

1.4 排除标准 上肢既往有功能障碍者；复发性SHS患者；心、肝、肾等脏器有器质性病变者；有恶性肿瘤、精神障碍、失语、血液传染病者；局部皮肤破溃者；其他疾病导致上肢疼痛、肿胀者；不能准确执行医生的指令，评价完成率＜80%者；中途不配合或放弃者。

2 治疗方法

所有患者入院后进行改善脑循环、营养神经及调节血压、血脂、血糖等对症治疗和康复训练。①良肢位摆放：把偏瘫侧摆放好，避免牵拉患肢或肘腕屈曲等。②上肢主动训练：手部抓握动作，肘关节伸展，或随肩关节正常活动范围主动运动，每日1次，每次20 min。③上肢被动训练：康复治疗师协助患者仰卧，多方向进行肩、臂、肘和腕关节等被动活动，并按摩肩部肌群，进行坐位平衡、立位平衡训练，每日1次，每次30 min。

2.1 对照组 在基础治疗上采用普通针刺治疗。根据《针灸治疗学》选择中风后SHS的治疗用穴，取患侧肩髃、肩髎、肩贞、曲池、手三里、外关、后溪、合谷等穴，选用华佗牌规格为0.30 mm×40 mm 一次性无菌针灸针，协助患者取仰卧位，消毒穴位处皮肤后将针直刺入穴，行平补平泻手法，以得气为度，每10 min行针1 min，留针30 min。每日1次，治疗10 d为1个疗程，疗程间休息1 d，共治疗3个疗程。

2.2 内针组 在基础治疗上采用黄帝内针治疗。①辨证选穴：遵守内针四大总则和“六三二一”原则，在健侧手的上焦部选穴，选取后溪（手太阳经）、外关（手少阳经）、合谷（手阳明经）、列缺（手太阴经）、内关（手厥阴经）、通里（手少阴经）。②针刺方法：施针前，协助患者摆好舒适体位后，医者以拇指按压法，在上述穴位附近找到压痛点最明显处，即为阿是穴，确定为最终入针的穴位。用75%酒精棉签消毒后，选用华佗牌规格为0.30 mm×40 mm 一次性无菌针灸针，与皮肤成45°角斜刺入针，针尖朝经络循行方向，进针深度25～30 mm，不做手法，以患者感觉酸、麻、胀为度。针刺后进行导引，鼓励患者尽量活动患肢，引导患者体验疼痛程度的改变，观察上肢各关节活动的改变，可根据患者感受调整针刺角度及深度，留针30 min。每日1次，治疗10 d为1个疗程，疗程间休息1 d，共治疗3个疗程。

3 疗效观察

3.1 观察指标 所有患者治疗前后均使用统一的评估量表进行评价。①肿胀程度。采用溢水法评估患者的肿胀程度，用水装满1 000 m L量杯，将患者沾湿后的手缓缓伸进量杯中，水平面至腕横纹最远端时将手取出，计算溢水体积，取3次平均值，便为手的体积。两手体积的差值为水肿程度。②视觉模拟评分法评分（VAS）。采用VAS评分评定疼痛程度，0分为无疼痛，10分为剧烈疼痛。③简化Fugl-Meyer上肢运动功能评定量表（FMA）评分。该量表评有33个分项，每项0～2分，总分66分，得分越高说明患肢运动功能越好。④改良Barthel指数评分（MBI）。该量表共11项，总分为100分。得分为100分，属正常水平；75～95分，轻度依赖；50～70分，中度依赖；25～45分，重度依赖；0～20分，完全依赖。评分越高表明日常生活能力越好。

3.2 统计学方法 采用SPSS 24.0统计软件处理数据。计量资料以均数±标准差（±s）表示，行t检验；计数资料以百分率（%）表示，行χ2检验。P＜0.05为差异有统计学意义。

3.3 结果 治疗前，两组患者患肢肿胀程度、VAS评分、FMA 评分、MBI评分比较，差异无统计学意义（P＞0.05）。治疗后，两组患者患肢肿胀程度、VAS评分均低于治疗前（P＜0.05），且内针组低于对照组（P＜0.05）。治疗后，两组患者FMA、MBI评分均高于治疗前（P＜0.05），且内针组高于对照组（P＜0.05）。见表1。

表1 两组脑卒中后肩手综合征患者治疗前后患肢肿胀程度、视觉模拟评分法评分、简化Fugl-Meyer上肢运动功能评定量表评分、改良Barthel指数评分比较（±s）

表1 两组脑卒中后肩手综合征患者治疗前后患肢肿胀程度、视觉模拟评分法评分、简化Fugl-Meyer上肢运动功能评定量表评分、改良Barthel指数评分比较（±s）

注：与本组治疗前比较，△P＜0.05；与对照组治疗后比较，▲P＜0.05。

组别 例数患肢肿胀程度（mL）视觉模拟评分法评分（分）简化Fugl-Meyer上肢运动功能评定量表评分（分）改良Barthel指数评分（分）治疗前治疗后治疗前治疗后治疗前治疗后治疗前治疗后内针组30 41.20±3.25 13.15±1.20△▲6.72±1.54 1.32±0.11△▲13.7±2.91 39.25±10.56△▲32.70±10.58 58.53±11.38△▲对照组30 41.50±3.35 15.75±1.83△6.54±1.15 3.12±0.38△13.8±3.10 29.42±7.86△ 31.69±9.15 47.32±11.46△

4 讨论

SHS的发病机制尚不明确，目前研究认为SHS的发生可能与患侧上肢交感神经兴奋性较高、关节周围炎性反应和血管痉挛反应等因素有关，从而引起肿胀、疼痛，导致关节活动异常［8］。中医认为，SHS属于“偏枯”“痹证”范畴，其病机为中风后气血逆乱，阴阳俱损，致气血运行不畅，经络闭阻，不通则痛；或因病久虚损，气血衰少，关节经脉失于濡养，不荣则痛。多数医者认为，SHS是由痰阻气血瘀滞、脉络闭阻等引起，为本虚标实之证。体针在神经康复方面的运用由来已久，具有较好的疗效，但存在取穴多、疗程长、冬季难操作等问题，且在偏瘫侧施针，过强刺激的操作易造成不良反应。

黄帝内针的理论基础源自《黄帝内经》“左病右治，右病左治”“故善用针者，从阴引阳，从阳引阴”等。在此基础上，刘力红教授凝练出黄帝内针四大总则，即上病下治，下病上治；左病右治，右病左治；同气相求；阴阳倒换求［9］。同气相求又包括经络同气和三焦同气［9］。黄帝内针选取的穴位均在肘膝关节及以下，穴少，安全方便，可减轻患者长期治疗成本［10］。在治疗中重视导引，即医者用言语和动作引导患者活动患处，把精神思想集中在觉察症状的改变上，如疼痛程度、次数，冷热变化、酸麻胀等［11］。在施治过程中，强调守神调神，医患相应，更彰显调中调神，以求针刺效果最大化，从而实现形神共治的目的［12］。

本研究取穴思路根据黄帝内针的“六三二一”操作原则。“六”即六经（经络）辨证，以明确患处经络循行，上肢为手三阳经和手三阴经循行经过之处。“三”即三焦辨证，以明确患处三焦归属；上肢按部位划分为上中下三焦，内关、外关到指端为上焦范围，肘关节附近为中焦范围，肩关节为下焦范围。“二”即阴阳倒换求，根据四总则避开患处，取健侧上肢的上焦部位，即手腕部位附近，确定后溪、外关、合谷、列缺、内关、通里6穴。“一”即阿是穴，在腕部选定穴位附近揣度最明显的压痛点，确定为阿是穴。以上辨证求穴都要在同气相求的情况下进行，才能求得这个“症”之处。如肩外侧是手三阳经循行部位，根据以上原则在外关附近寻求阿是穴。在上述诸穴针刺，可使中风后SHS患者阳气充盛，气血流畅，以缓解疼痛、痉挛及消除肿胀。薛斌等［13］研究证实针刺可疏利经脉，通达气血，减轻疼痛，改善患肢功能和水肿，促进神经恢复，改善脑部循环。

本研究结果显示，两组患者治疗后的患肢肿胀程度、VAS评分均低于治疗前，且内针组低于对照组；两组患者FMA、MBI评分均高于治疗前，且内针组高于对照组，说明黄帝内针联合康复训练治疗脑卒中SHS的优势明显。张崇毅等［14］研究表明，黄帝内针可改善卒中后偏瘫肩痛，提高FMA、MBI评分。本课题亮点在于黄帝内针治疗能激发、调动患者康复运动的主动性，取穴少，在肘膝关节以下针刺更加安全方便，且价格较低，适合在临床应用和普及。本研究不足之处在于患者后续观察时间较短，后续研究应延长观察时间，明确患者的肢体功能在治疗后的恢复情况。