补充替代疗法在癌症患者症状群应用的范围综述*

田霞，周丽群，黄咏琪，王峥，肖文莉

（1广州中医药大学护理学院，广东广州，510006；2广州中医药大学第一附属医院，广东广州，510405）

全球肿瘤流行病学数据库（GLOBOCAN）最新数统计结果显示，2020 年全球新增癌症病例1 930 万，癌症死亡病例约1 000 万，预计到2040 年，全球癌症病例将增至2 840 万［1］，而我国的新发和死亡人数均位居全球第一［2］。在疾病的诊断和治疗过程中，癌症患者面临着严重的治疗损耗和心理负担，出现身体、心理及精神等一系列不适症状［3］。症状群是指2 个或以上同时出现且相互关联的情绪、行为和身体症状的集合，相对于单一症状，症状群产生的累积效应所带来的损伤远远超过单一症状，加剧癌症患者的痛苦，造成严重的身心负担，大大降低了患者的生存质量［4］。关注癌症患者的症状群不仅有利于医护人员更全面地发现患者的相关不适症状，还可以通过单一的治疗方法达到多症状管理的目的［5］。国际补充和替代医学中心（national center for complementary and alternative medicine，NCCAM）将补充替代疗法定义为一系列不属于传统医学的实践、医疗和保健措施，旨在通过预防、促进、治疗及康复技术来整合身体、心理及精神维度，促进患者身心健康［6］。现有相关研究主要采用Meta 分析方法了解干预的整体效果［7-8］，缺乏对补充替代疗法和症状群特征的深度归纳和探讨。范围综述是一种用于证据识别与知识综合的研究方法，通过系统检索能够解决新兴的、复杂的、探索性的问题，概述该知识领域的核心概念、发现已有知识的多元性、辨明后续研究方向［9］。本研究以JBI 发表的范围综述指南［10］为方法学框架，了解补充替代疗法在癌症患者症状群中应用的现状、特征、症状群改善效果以及不足之处，以期为癌症患者症状群的管理提供参考。

1 资料与方法

1.1 范围审查的目的与问题

本研究的研究问题：①补充替代疗法主要运用在哪些癌症类型人群中；②运用于癌症患者症状群管理的补充替代疗法种类和干预内容、如何安排干预时间；③癌症患者常见症状群有哪些、补充替代疗法干预效果如何。

1.2 文献检索策略

采用主题词与自由词相结合，系统检索PubMed，Cochrane Library，Web of Science，Embase，PsycINFO，CINAHL，中国知网，万方和维普数据库。检索时限为2016 年1 月至2024 年1 月，英文数据库以“PubMed”为例，检索式：（Syndrome ［Mesh］ OR Syndromes OR Symptom Cluster OR Symptom Clusters）AND（Neoplasm［Mesh］ OR Cancer OR Tumor OR Carcinoma OR Neoplasia OR Malignancy）AND（Randomized controlled trial OR Clinical trial OR Quasi-experimental）。中文数据库以“中国知网”为例，检索式：（癌+癌症+肿瘤）AND（症候群+症状群+症状集+症状簇）AND（管理+干预+应用）。

1.3 文献纳入和排除标准

纳入标准：①研究对象为≥18 岁的成年癌症患者；②干预措施为补充替代疗法，一般包括运动疗法、行为认知干预、心理健康干预及中医传统疗法等非药物干预措施［11］；③对照组为常规护理或空白；④结局指标为各种症状群。排除标准：①非中文、英文文献；②无法获取全文或会议文献；③重复收录的文献。

1.4 文献筛选

采用NoteExpress 软件进行文献整理。将检索到的文献导入软件并去除重复文献。再由2 名经过循证培训的研究生严格按照纳入与排除标准独立阅读文献的题目和摘要，排除明显不符合的文献，并通过阅读全文进行二次筛选。筛选过程中如遇分歧，则与第3 名研究者讨论决定符合标准的文献。

1.5 数据提取与分析

2 名研究者精读文献后使用标准化表格独立进行信息提取，提取内容主要包括：①纳入干预的基本信息，即作者、发表年份、国家；②研究类型、研究对象、干预种类、干预内容、干预剂量与形式、症状群类型、干预效果。

2 结果

2.1 文献检索结果

初步检索共获取文献3584 篇，剔除重复文献461篇，阅读标题和摘要排除3060 篇，经全文阅读复筛后排除43 篇，最终纳入20 篇文献，见微信图1。

2.2 纳入文献的基本特征

纳入文献的基本特征见表1。英文文献14篇、［12-24，31］中文文献6 篇［25-30］；随机对照实验18 篇［12-22，24-30］、类实验研究2 篇［23，31］，其中5 篇［12-14，22，31］为预实验研究。

表1 纳入文献的基本特征 （n=20）

2.3 纳入的癌症研究对象

纳入文献研究对象中，7 篇为乳腺癌［13，15，18-19，21，25，28］、4 篇为晚期癌症［12，20，26，30］、2 篇为肺癌［16-17］、2 篇消化道肿瘤［23，29］、1 篇为鼻咽癌［14］、1 篇为白血病［24］、1 篇为胸部肿瘤［27］、2 篇未区分癌症类型［22，31］。在所有研究中，乳腺癌占比最高、其次为晚期癌症，11 篇研究［13-14，19-20，22-24，27-29，31］的干预对象为接受放化疗的癌症患者。

2.4 补充替代疗法的干预特征

2.4.1 干预种类 纳入文献涉及5大类共17种补充替代疗法。包括：①运动疗法类：气功［17］、太极拳［18］、传统舞蹈［19］；②行为认知干预类：接纳与承诺疗法［12，15］、行为认知疗法［20，23］、正念减压疗法［21］、叙事疗法［26］、症状自我管理行动计划［31］；③中医特色疗法类：耳穴按压［13，29］、穴位按摩［22］；④多学科协作模式类：多模式运动与健康咨询干预［24］、增强现实（augmented reality，AR）体感运动联合穴位按摩干预［25］、穴位刺激联合胃起搏［27］、有氧运动结合松弛疗法［28］、营养支持联合抗阻运动干预［30］；⑤特异性干预方案：心理教育干预［14］、呼吸窘迫干预［16］。在纳入的补充替代疗法中，①既有专门针对某一特定症状群而制定的个性化干预方案［14，16］；②也有以患者症状群中突出症状为切入点选择适宜干预方案。如行为认知干预类，多以心理症状为核心干预症状，运动疗法和中医特色疗法，多以疲乏、疼痛等生理症状为核心干预症状；③多学科协作护理模式也越来越多地应用于癌症患者症状群管理领域，此类干预模式可对症状群中各独立症状选择跨学科的最佳干预方案，同步进行各症状的管理。

2.4.2 干预形式 主要包括以下2种：①院内集体培训或干预+远程居家干预：此类干预形式主要在运动疗法或多学科协作模式［17-19，25，28，30］、行为认知干预［12，20-21，23，26，31］研究，也有部分中医特色干预研究如穴位按摩［22］，患者仅需院内接受系统和专业的培训，即可进行居家自我管理。居家干预多基于指导手册［12，18，21-22，31］、DVD［17，23］、电话随访［18，31］、智能手机［19］、MP3播放器［20］、光盘［21］、AR设备［25］、微信软件［28］等媒介实施。适用于病情控制稳定，仅需短期住院治疗患者，如定期放化疗患者［19，20，22-23，28，31］；也适用于有一定住院周期的患者，如安宁病房癌症患者［30］。②院内面对面干预：主要为需借助专业治疗仪器的干预如穴位刺激联合胃起搏［27］、需专业人员实施的干预如耳穴压豆［13，29］以及特异性干预方案如呼吸窘迫干预［16］与心理干预［14-15］、咨询干预［24］。此类干预形式能最大程度保证干预的准确性、减少流失率，但受限于患者的住院周期和治疗安排。

2.4.3 干预周期、频次及时长 纳入文献中，补充替代疗法种类广泛，干预周期、频次及时长均存在较大差异。①在运动疗法中，干预周期在6～16w，干预频次为每周2～5次及以上，单次干预时为30～90min不等［17-19］。②在行为认知干预中，干预周期多在3～9w、干预时长为60min及以上［12，21，26，31］；③中医特色疗法类干预周期多为1～4w、穴位按摩干预时长为30～60min［22］、耳穴贴压干预时长为早中晚持续按压3min［13］、双耳廓交替贴压3d/次［29］；④多学科协作模式类干预周期为2～12w［24-25，27-28，30］此类干预联合使用2种及以上跨学科干预，干预周期均较长；⑤在特异性疗法中，针对鼻咽癌放疗患者营养症状群制定的心理教育干预［14］，共3w；针对呼吸窘迫症状群制定的呼吸干预［16］，共12w。

2.5 结局指标症状群类型

20 项干预性研究共涉及12 种症状群。包括疲乏症状群［18-19，21，23，25，31］、心理症状群［12，21，23，26，28］、疼痛症状群［13，20，29］、消化道症状群［23，27-28］、呼吸窘迫症状群［16-17］、营养症状群［14］、失志症状群［15］、睡眠障碍症状群［22］、能量缺乏症状群［24］、激素相关性症状群［28］、自我形象紊乱症状群［28］、恶病质症状群［30］。

2.6 补充替代疗法的效果评价

2.6.1 运动疗法类 主要用于改善癌症患者疲乏［18-19］、呼吸窘迫［17］症状群。2项研究［18-19］结果显示，基于运动的补充替代疗法能有效改善癌症患者疲乏症状群。MOLASSIOTIS等［17］研究结果显示，气功干预未能明显改善肺癌患者呼吸困难-疲劳-焦虑症状群，但对控制呼吸系统症状存在一定效果。

2.6.2 行为认知干预类 主要用于改善癌症患者的心理［12，21，23，26］、疲乏［21，23，31］、失志［15］、疼痛［20］、消化道［23］症状群。4项研究［12，21，23，26］结果显示，基于行为认知的补充替代疗法能有效改善癌症患者的心理症状群。3项研究［21，23，31］结果显示，基于行为认知的补充替代疗法对改善癌症患者疲乏症状群具有积极作用。MOHAMMAD等［15］采用接纳与承诺疗法对乳腺癌患者或幸存者失志症状群进行干预，结果显示，该疗法对患者无意义感-失望感-无助感-失败感症状群的改善具有积极作用。KWEKKEBOOM等［20］采用短期认知行为策略对晚期化疗癌症患者疼痛症状群进行干预，结果显示，干预仅为改善患者疼痛-疲劳-睡眠障碍症状群提供较小的治疗益处。ZHANG等［23］采用行为认知疗法对胃肠道肿瘤化疗患者消化道症状群进行干预，结果显示，干预未能改善胃肠道癌症化疗患者的恶心-呕吐-食欲不振症状群。

2.6.3 中医特色疗法类 主要用于改善癌症患者疼痛［13，29］、睡眠障碍［22］症状群。本研究中，中医特色疗法主要为穴位刺激，2项研究［13，29］结果显示，耳穴贴压疗法可有效改善癌症患者疼痛症状群。HOANG等［22］运用穴位按摩对癌症化疗患者的睡眠障碍症状群进行干预，结果表明，穴位按摩对改善患者失眠-抑郁-焦虑症状群具有潜在的治疗效果。

2.6.4 多学科协作模式类 主要用于改善消化道［27-28］、能量缺乏［24］、疲乏［25］、心理［28］、激素相关［28］、自我形象紊乱［28］、恶病质症状群［30］。JARDEN等［24］运用多模式运动结合健康咨询对白血病化疗患者能量缺乏症状群进行干预，结果表明，12w的干预反而导致患者的疲乏症状加重，未来需更多研究验证运动与能量缺乏症状群间的关系。金艾香等［25］运用AR体感运动联合穴位按摩对乳腺癌术后患者的疲乏症状群进行干预，结果表明，其能有效改善乳腺癌患者疲乏-疼痛-睡眠障碍-焦虑-抑郁症状群。毛婷等［27］运用穴位刺激联合胃起搏对胸部肿瘤化疗患者的消化道症状群进行干预，研究结果表明，穴位刺激配合胃起搏能有效改善放化疗引起的食欲减退-恶心呕吐-便秘症状群。张雅琳等［28］的研究结果显示，有氧运动结合松弛疗法未能有效改善乳腺癌化疗患者消化道、心理、激素相关、自我形象紊乱症状群。李玲等［30］采用营养支持治疗联合抗阻运动对晚期癌症患者恶病质进行干预，结果表明，干预能在一定程度上改善患者乏力、抑郁症状，缓解症状群负担。

2.6.5 特异性干预方案 主要包括XIAO等［14］运用心理教育干预对鼻咽癌放疗患者进行干预，结果表明，干预对缓解患者粘液问题-吞咽/咀嚼困难-便秘-味觉问题-口腔/喉咙痛-牙齿或牙龈营养症状群具有良好效果。YORKE等［16］制定呼吸窘迫干预对肺癌患者进行干预，结果表明，干预能有效改善患者的呼吸困难-咳嗽-疲乏呼吸窘迫症状群。

3 讨论

3.1 癌症患者面临多种症状群负担，部分症状群的关注有待进一步提高

严重且复杂的症状群负担极大地影响癌症患者的疾病治疗信心和依从性。当前干预性研究主要集中于疲乏、疼痛、心理、胃肠道症状群干预，以上症状群也是癌症患者中最常见、最严重的症状群类型［32］。疾病自身的损耗及多种治疗因素导致疲乏症状群成为癌症患者发生率最高、最持久的症状群之一［33］。疼痛是癌症患者最常见且难以忍受的症状之一，癌症患者疼痛的总体发病率为44.5%，30.6%患者经历过中至重度疼痛，而晚期患者疼痛发生率高达60%～80%［34］。当疼痛与其他症状（疲劳、睡眠障碍）相关联时，会加重对癌症患者身体和情绪功能的负面影响，严重时导致治疗的中断［35］。癌症患者受疾病进展、症状困扰及治疗费用负担等影响，易出现焦虑、抑郁、紧张、悲伤等负面情绪，并协同发生组成心理症状群［36］，严重影响了癌症患者的生活质量［37］。化疗药物对正常组织具有细胞毒性、引起体内多种细胞因子异常，损伤消化道黏膜、腺体及味蕾，从而引发食欲下降、恶心、呕吐等症状，形成消化道症状群［38］。

失志、营养、恶病质、激素相关、自我形象紊乱症状群干预的关注度有待进一步提高。失志症状群关注的是癌症患者的灵性健康，即患者对自身价值和生命意义的感知［39］。相关研究显示［40］，癌症患者失志综合征的发生率高达39.1%～47%，且重度失志发生率较高。患者自杀意念的存在与其担心疾病进展或复发的失志心理密切相关［41］。当前癌症患者失志症状群关注度低，与其被误诊或诊断不足，导致社会对其关注度低有关，并且医护人员易将其与心理问题混淆，从而延长患者的痛苦并影响疾病预后［42］。营养症状群的干预性研究少，可能与其症状常被纳入消化道/胃肠道症状群进行管理有关［43］。此外，还可能与医学营养学的不断进步和精细化，癌症患者营养管理方案和体系的逐步建立，患者营养症状得到一定的控制和改善有关［44］，未来期待有更多的研究进一步验证。恶病质属于营养症状群的相关症状，未来研究可将其纳入营养症状群中进行系统且规范的管理［45］。激素相关和自我形象紊乱症状群属于两个相互作用和关联的症状群，目前，此类症状群的关注度较局限、干预性研究极少，可能与此类症状群形成因素复杂，涉及治疗导致的外貌受损、身体缺陷等［46］，非药物治疗手段的干预效果十分受限有关。未来研究可以纠正社会异样眼光和错误认知、促进夫妻关系和谐、提供心理护理等方面为切入点为此类症状群的改善提供辅助性帮助。

3.2 多种补充替代疗法在癌症患者症状群管理中得以应用，部分补充替代疗法的效果有待进一步明确

本研究共总结归纳了5 大类补充替代疗法。其中，运动疗法类主要被用于改善癌症患者的疲乏症状群，与NAKANO 等［47］的研究结果相一致。癌症相关性疲乏的发生机制主要为炎症细胞因子通过与大脑的双向通信触发疲劳［48］，而合理的运动可促进患者的血液循环和新陈代谢，减少炎症细胞因子的生成，促进神经元再生和神经营养因子分泌，增加肌力及肌肉活性，从而改善患者癌症疲劳相关症状［49］。然而，基于运动的补充替代疗法在改善癌症患者呼吸窘迫症状群中的效果亟需更多高质量研究来明确。

本研究结果显示，基于行为认知的补充替代疗法可有效改善癌症患者的心理症状群（焦虑、抑郁等），这与ZHANG 等［50］的研究结论一致。其是通过帮助患者进行认知重构，调节身心适应能力，从而帮助患者更好地进行自我管理和心理调试。此外，基于行为认知的补充替代疗法在改善癌症患者疲乏症状群中也显示出一定的积极效果，这与POORT 等［51］的研究结论相一致。这可能与该类疗法多纳入了松弛疗法、渐进式肌肉放松训练等运动干预内容有关［21，23，26，31］。基于行为认知的补充替代疗法改善失志症状群的效果有待更多研究加以明确，对疼痛、消化道症状群的改善效果尚不明显。

本研究结果显示，基于穴位刺激的补充替代疗法可明显改善癌症患者疼痛、睡眠障碍及消化道症状群。何聪聪等［8］的Meta 分析结果也验证了中医特色疗法在改善癌症患者症状群中的积极效果。穴位按摩是以中医经络、脏腑学说为理论基础，通过刺激人体体表的特定部位，达到疏通经络，平衡阴阳，调节机体生理、病理状况的效果［52］。传统中医特色疗法因其简便、灵活、经济、有效的优势，未来值得进一步推广。

多学科协作是国际上公认的对疾病康复效果最好的干预模式，干预以患者为中心，充分利用各学科资源，在相互协作的作用下为患者提供规范、全面的干预［53］。在本研究中，多学科联合护理模式均包括运动干预，主要用于改善癌症患者消化道、自我形象紊乱、能量缺乏、疲乏、心理、激素相关及恶病质症状群，未来还需更多的跨学科协作，对患者症状群进行全面且规范的管理。呼吸窘迫干预方案和心理教育干预方案是本研究纳入的特异性干预方案，干预均显示出一定效果。未来可借鉴此研究思路开展更多的干预性研究，制定更多个性化的症状群管理方案。

3.3 明确现有补充替代疗法存在的不足，构建规范化的症状群干预方案

基于本研究纳入文献，当前补充替代疗法干预方案主要存在以下不足：①症状群管理方案缺乏针对性。仅少数研究［14，16］针对某一症状群制定特异性的干预方案；②补充替代疗法干预特征差异大，各类补充替代疗法的最佳干预剂量有待进一步探究；③现有居家远程干预的媒介灵活性差，干预的准确度和有效落实情况有待明确。本研究中，除需借助专业仪器或人员开展的干预采用院内面对面形式外，大部分干预均采用院内培训或干预+院外居家远程干预的模式，该干预模式多基于患者指导手册、各类播放器、电话随访等媒介实施，此类传统媒介往往无法实现实时监控、风险预测，极大地限制了干预的效果。基于此，建议优化，包括以下3 点：①基于前哨症状和核心症状，构建癌症患者症状群预防性干预和核心干预模式［29］。积极探索癌症患者症状群的前哨和核心症状，通过症状网络识别核心症状，并深入探索核心症状群，以期为患者构建持续性、高效化的预防性干预方案。②干预方案注意剂量反应，充分考虑最佳治疗效果和成本，制定最经济可行的干预方案。既往研究建议癌症患者症状群干预时间以9w 最佳［8］，也有研究建议干预时间为5w［54］。未来研究最佳干预剂量应综合考虑癌症患者身心状况、症状群特点、补充替代疗法类型、患者住院周期及医护人员负担等。③开发智能化平台，构建精准化的症状群自我管理模式。癌症患者的症状群不会随患者的出院而结束，未来症状群管理方案的重心应在于提高患者居家症状群自我管理能力。

4 结论

本范围综述结果显示，乳腺癌、晚期癌症和放化疗癌症患者是症状群管理中常见的研究类型；癌症患者症状群管理的补充替代疗法包括运动疗法、行为认知干预、中医特色疗法、多学科协作模式及特异性干预方案5 大类；疲乏、心理、疼痛、消化道症状群是癌症患者最常见的症状群干预类型。不同补充替代疗法类型的干预方案，其干预效果及核心症状群尚存在差异，部分干预方案的效果有待进一步明确；现有补充替代疗法干预方案仍存在许多不足，未来研究应关注症状群的前哨和核心症状，基于症状管理理论构建规范化、个性化的症状群管理方案。由于癌症患者症状群管理的干预研究较少，本研究并未针对某一特定症状群进行范围综述，导致研究结果针对性不够强。