医院住院病案首页信息质量控制方法及对DRGs分组的作用分析

文/南平市第一医院 谢梦铃

医院住院病案也称住院病历，是患者住院时的病案记录。依照法律规定，医院针对住院病人应当制作住院病历，包括患者基本信息、住院过程信息、诊疗信息、费用信息等，是组织患者治疗、医院管理的主要依据之一。为保证医疗服务规范有序，我国各地管理部门、医疗机构均比较关注医院住院病案首页信息质量控制。目前，各地医疗机构一般遵循《住院病案首页数据质量管理与控制指标（2016年版）》文件要求，进行相关的信息管理，取得较好的效果[1]。从进一步规范管理工作、提升管理质量的角度出发，文件要求结合当前医院住院病案首页信息质量控制工作的不足，探究新的管理思路、方法，这为DRGs分组法的运用提供了空间。

一、医院住院病案首页信息管理以及DRGs分组概述

（一）医院住院病案首页信息管理。医院住院病案首页信息内容较多，但基本条目比较明确，原则上应呈现患者基本信息，包括姓名、年龄、性别等，同时能够简练反映患者的病情，包括主诉疾病、并发症等，一些与诊疗、入院治疗、疗护费用有关的内容也应同步予以呈现。为保证信息整理、呈现效果，需要医院工作人员加强住院病案首页信息管理，确保所有信息准确、简练，能够完整提供患者的基本信息[2]。目前，大部分医院采用的是病区负责制，即各病区独立根据医院要求，进行病案管理，将患者的住院病历交由所在病区，病区选区人员负责集中、统一保管。DRGs（Diagnosis Related Groups,DRG）是疾病诊断相关分组的英文简称。DRGs分组是一种病例组合分类方案，即根据年龄、疾病诊断、并发症、治疗方式、病症严重程度及转归和资源消耗等因素，将患者分入若干诊断组进行管理的体系。该模式起源于美国，早期主要用于短期住院医疗服务绩效评价，之后传入欧洲以及亚洲各国，因其在管理方面具有一定优势，在我国也能用于医保付费管理，因此得到了较多关注。据国家医保局消息，2021年3月，北京、天津等开展DRG付费国家试点工作的城市已全部通过模拟运行前的评估考核，进入模拟运行阶段。按我国现行标准，DRGs分组方案较为详细，包括26个主要诊断大类、376个核心DRG，细分为167个外科手术操作ADRG组、22个非手术操作ADRG组和187个内科诊断ADRG组，这为该模式的运用提供了制度保障。仅从医院住院病案首页信息质量的角度出发，各医院可强调DRGs分组法运用的灵活性，以符合医院实际情况的方式组织运用[3]。

二、医院住院病案首页信息质量控制的不足

（一）信息较混乱。当前，医院住院病案首页信息质量控制工作并不完善，存在信息混乱的情况。信息混乱主要是指多位患者的病案档案不便于集中管理，相同病区内不同科室患者的病案档案集中存放，但患者的病情、病况、医疗需求各有差别，集中管理的病案档案依然需要逐一分类，才能妥善用于后续工作。如高血压患者、脑梗死患者均属于心血管疾病病区，前者合并有其他症状需要住院，后者也需要接受住院治疗，但前者主要强调血压控制、并发症管理，后者则关注溶栓治疗，维持体征稳定。不同患者的医疗护理要求、收费标准等并不相同，管理要求也存在显著差别，集中在相同病区、不做首页信息的差别化处理，不利于快速甄别、提供管理和疗护方面的服务[4]。

（二）管理问题不能及时解决。住院病案能够较为准确、全面地反映患者信息，既可以用于住院医疗服务绩效评价，也可以用于远程指导患者居住治疗和自我护理。目前，其应用范围进一步扩大，这要求医院进一步提升医院住院病案首页信息质量控制效果。常规管理模式下，部分医院住院病案首页信息质量不高，信息不能得到及时反馈和处理，这也将持续干扰医院管理活动的正常开展。如部分医院的住院病案首页信息不明确，没有要求工作人员按何种标准进行信息撰写，导致病案首页信息不够完善。因医院工作人员习惯了此工作模式，即便对实际工作造成干扰，也没有及时得到关注、处理，导致医院管理效率低下，住院病案首页信息的后续应用受到影响[5]。

（三）人工管理存在不足。医院住院病案首页信息管理带有一定的复杂性，但由于不同患者的情况各有差别，要求确保住院病案能够精准、完善的呈现关键信息，工作人员在进行病案信息收集、病案撰写时可能会出现一些疏漏、错误，而在人工管理模式下，这些错误往往不能在第一时间得到察觉。例如，脑卒中作为常见疾病可分为缺血性脑卒中和出血性脑卒中两类，前者也称脑梗死、脑血栓或脑梗死，原则上应规范书写为脑梗死，其致死风险较低，后者也称脑出血，致死风险高。实际工作中，工作人员可能在病案首页错将脑梗死写作“脑梗死”，不利于保证住院病案首页信息的规范性，增加了识别管理难度，也有部分工作人员在病案首页混淆出血性脑卒中、缺血性脑卒中，导致患者治疗方案、疗护收费方面的困扰。

三、医院住院病案首页信息质量控制的必要性

（一）信息集中归档需要。医院住院病案首页信息质量控制，是信息集中归档的需要。所有医院均需严格对待各类档案，尤其是患者病案档案，这要求其加强与之相关的各类管理工作，做好住院病案首页信息质量控制，以服务归档管理。在各科室的管理工作中，应将相同病情（主要是主诉疾病）的患者档案进行适当集中，生成大数据服务院内管理以及可能的疾病流调需要。要达到上述目的，医院要提升住院病案首页信息质量，保证使各类信息清晰有效，便于用户查看和分类归档。

（二）问题处理需要。为保证住院病案首页信息质量控制效果，原则上应关注各类问题的处理，如首页信息不完善、不规范、不完整等。以我国的医保管理工作为例，城镇医疗保险以及农村合作医疗的报销额度并不相同，户籍所在地的报销额度以及异地报销额度也存在差别，在进行住院病案首页信息收集、撰写时，如果未能做好患者户籍所在地、户籍类别的记录，可能影响报销工作，导致工作效率下降。对此，应积极加强管理，以规范制度保证住院病案首页信息质量，使已有问题和可能出现的问题得到及时处理。

（三）消除人工管理疏漏的需要。医院住院病案首页信息质量控制，有助于消除人工管理疏漏。如上文所述，病程记录错误问题，以及人工归档记录错误、人工统计上的错误等，可以借助信息化管理手段，医院管理部门在DRGs分组法的支持下，确定可靠的、规范的分类模式，再将对应的工作机制输入计算机中，形成人工工作、计算机工作并行的模式，使人工管理疏漏问题进一步从宏观管理角度得到应对。

四、DRGs分组法下医院住院病案首页信息质量控制方法

（一）明确分组方法。DRGs分组法下，医院住院病案首页信息质量控制应以明确的分组方法为依据，建议采用病情和主诉疾病分类模式，结合患者病情特点，将患者分为三个小组，如表1所示。

表1 患者分组模式

在此基础上，为进一步提升患者病案首页信息质量，应对A、B、C三类小组的患者进行分类，二次分类主要考虑患者主诉的疾病特点。如心血管疾病、外伤、恶性肿瘤等。如有必要，还可继续进行三次分类，将心血管疾病分为脑卒中、冠状动脉粥样硬化等类别，做到分类精准、病案首页信息清晰明确。

（二）加强质量考评。在分组管理模式下，还应针对住院病案首页信息质量进行考评，以了解新模式的应用效果。DRGs分组法下，考评工作可从三个方面着眼，即患者（或家属）的满意度、工作疏失和错误发生情况和信息复用情况。考评工作均以得分制加以表达，其中患者满意度可通过患者离院前通过访谈获取，分为满意、不满意、一般三个等级，每出现一次工作上的疏失和错误（如疾病记录错误、分组错误等），应扣除一定分数，信息复用情况由本院住院病案管理人员给予评价，分为满意、不满意、一般三个等级。具体评分标准可参考表2。

表2 医院住院病案首页信息质量评分标准

此模式下，住院病案首页信息质量最高得30分，最低得0分，得分越高表明住院病案首页信息质量越高，也可以根据低分环节加强管理，保证信息质量能够持续得到提升。

（三）及时反馈和处理问题。借助DRGs分组法进行住院病案首页信息质量控制，便于提升信息质量，以分组形式提升管理便捷性和最终管理效果，这要求在具体工作中实现问题的及时反馈和处理。原则上，应强调发挥DRGs分组法的特点，以该分组法为依据组织住院病案首页信息质量分析，根据分析结果探讨应对方法。如在上文所述的三组分组模式下，患者病情危重程度作为初步划分小组的主要标准，可以跟踪此标准下的工作情况，并评估此方式是否具有广泛的适用性。如果发现问题，则由对应小组内的医护人员进行记录和反馈，并根据问题表现探讨具有针对性的处理方法，直到分组标准完善，可以妥善、有效提升住院病案首页信息质量。

五、结论

综上所述，医院住院病案首页信息质量控制具有一定的必要性，借助DRGs分组法可提升相关管理质量。目前，医院住院病案首页存在信息混乱情况，管理上的问题不能及时得到处理，且面临人工管理滞后、疏漏较多的困扰。基于此，可在DRGs分组法的支持下做好分组管理，通过质量考评和信息技术提供辅助，提升相关问题的应对效果，使医院住院病案首页信息质量得到保证。