基于列线图的结直肠癌影响因素分析*

李玉婷,王青青,易 芳,杨中华,张铃林,容丽楼,李 菊,万绍平△

(1.成都中医药大学公共卫生学院,成都 611137;2.四川省肿瘤临床医学研究中心/四川省肿瘤医院·研究所/四川省癌症防治中心/电子科技大学附属肿瘤医院科技处,成都 610041)

结直肠癌是常见的恶性肿瘤之一。近年来,随着居民生活和工作方式的改变,结直肠癌发病数和死亡数逐年攀升,2020年,全球结直肠癌新发病例数约190万,死亡病例数约38.8万,居恶性肿瘤死亡第2位[1]。据统计,四川省结直肠癌患病率为24.5/10万,且呈逐年上升趋势[2]。早期结直肠癌临床症状和体征并不明显,易被忽视,多数患者被发现时已处于晚期,其5年生存率仅为14%[3],且存在治疗效果差、经济负担重等情况。因此,有效识别结直肠癌高危人群对降低结直肠癌死亡率、有效促进结直肠癌健康教育工作开展尤为重要。

列线图在多因素回归分析的基础上,将多个因素进行整合,采用刻度线段,按一定比例绘制,从而解释预测模型中的变量间的关系。列线图是预测模型可视化的一个重要手段,可以使预测模型更具有实用性和可操作性,利于实施者直观预测结直肠癌发生风险。目前列线图常见用于各种疾病的预测/筛选模型,但少见将列线图应用于结直肠癌影响因素的可视化研究,且建立模型数据源于国外人群[4],在本地区应用缺乏推广可靠性。因此,本研究采用病例对照研究设计,对结直肠癌发生影响因素进行分析,构建结直肠癌影响因素列线图,以期为筛选高危人群,有效开展结直肠癌防治工作提供参考依据,现报道如下。

1 资料与方法

1.1 一般资料

选取2020年10月至2023年3月四川省肿瘤医院、四川省人民医院、成都市第二人民医院、绵阳市中心医院、南充市中心医院、西南医科大学附属医院、凉山州第一人民医院收治的368例结直肠癌患者作为病例组。纳入标准:(1)年龄≥40岁;(2)经组织病理确诊为原发性结直肠癌患者;(3)新确诊病例,确诊时间<6个月;(4)在四川省居住时间≥6个月。排除标准:患者本人拒绝参与。病例组中男242例(65.8%),女126例(34.2%),平均年龄(61.16±9.75)岁。选取同期体检的380例健康者作为对照组。纳入标准:(1)年龄≥40岁;(2)在四川省居住时间≥6个月。排除标准:本人拒绝参与。对照组中男169例(44.5%),女211例(55.5%),平均年龄(60.82±9.81)岁。本研究经四川省肿瘤医院伦理委员会审批通过(SCCHEC-02-2021-050),所有研究对象在调查前签署知情同意书。

1.2 方法

1.2.1调查方式

采用便利抽样法,将调查内容编制成电子问卷,在医院对符合条件者进行调查,能熟练使用电子产品的调查对象扫描二维码自行填写,患者采用一对一、面对面的访谈形式,由调查员为参与对象填写问卷。

1.2.2调查内容

基于本次研究目的,查阅相关文献后,结合专家意见反复修订后编制问卷,主要内容如下:(1)基本信息,包括性别、年龄、民族、文化程度、婚姻状况、职业、个人年收入等;(2)家族史及现病史;(3)用药史;(4)饮食习惯;(5)生活习惯;(6)运动锻炼。

1.2.3质量控制

调查员于调查前通过统一培训,考核通过后参与调查。身高、体重测量使用同一型号的皮尺和体重秤,统一校正,并统一测量方法。设置质控专员,每日对调查问卷进行逻辑质控,剔除无效问卷。

1.3 统计学处理

采用SPSS25.0及R4.3.0进行数据分析,计数资料以例数或百分比表示,比较采用χ2检验或非参数检验;采用多因素logistic回归分析影响因素;使用rms程序包绘制列线图,采用Bootstrap进行验证,通过校准曲线、受试者工作特征(ROC)曲线的曲线下面积和临床决策曲线(DCA)对模型进行评价,以P<0.05为差异有统计学意义。

2 结 果

2.1 结直肠癌影响因素的单因素分析

两组性别、文化程度、职业、个人年收入、肠息肉、饮食口味、重油脂食物、主食结构、油种类、红肉、水果、钙片、吸烟、茶、含糖饮料、工作体力强度比较,差异有统计学意义(P<0.05),见表1。

表1 结直肠癌影响因素的单因素分析[n(%)]

2.2 结直肠癌发生多因素分析

将单因素分析中P<0.2的变量纳入多因素logistic回归模型,结果显示,与机关/企业/事业单位管理者、吃菜籽油/花生油/豆油、钙片、不喝含糖饮料的人相比,农民、吃动物油、不吃钙片、喝含糖饮料的人患结直肠癌风险升高(P<0.05);与个人年收入<0.5万元、有肠道息肉、偏爱重油脂食物、脑力劳动为主的人相比,个人年收入越高、没有肠道息肉、不偏爱重油脂食物、轻度工作体力强度的人患结直肠癌风险降低(P<0.05),见表2。

表2 结直肠癌发生影响因素logistic回归分析

2.3 结直肠癌危险因素列线图的建立

根据多因素logistic回归分析结果,将职业、个人年收入/万元、肠道息肉、重油脂食物、油种类、钙片、含糖饮料、工作体力强度作为预测因素,将是否患结直肠癌作为因变量,建立预测风险列线图,每个变量具有相应的预测得分,将其相加,所得分数对应列线图下方危险概率,见图1。利用Bootstrap进行验证,准确率为74.3%,校正曲线与标准曲线接近,列线图可靠,见图2。ROC曲线下面积为0.836(95%CI:0.807～0.865),列线图区分度较好,预测结直肠癌发生风险有意义,见图3A。DCA显示,列线图具有一定的临床实用性,见图3B。如1名个人年收入<0.5万元、有肠息肉、偏好重油脂食物、摄入菜籽油、未补充钙片、不喝含糖饮料、重度体力劳动的农民,患结直肠癌的风险为96.7%,见图4。

图1 结直肠癌影响因素列线图

图2 结直肠癌影响因素列线图校准曲线

A:ROC曲线;B:DCA曲线。

图4 结直肠癌影响因素列线图

3 讨 论

本研究中,农民/工人、低收入群体是结直肠癌的危险因素,可能是因为该群体的结直肠癌风险感知和健康行为意识较低[5-6]。因此在结直肠癌健康管理中,加强此人群结直肠癌健康教育,提升健康素养,从而降低结直肠癌患病危险。

偏好重油脂食物、动物油、含糖饮料与结直肠癌的发生有关,流行病学调查和动物研究均指出[7-9],高脂饮食是结直肠癌危险因素之一,会增加结直肠癌患病危险。可能由于重油脂食物、动物油的热量和脂肪使肠道负担加重,导致其蠕动速度减缓,引起排便困难,增加肠息肉、肿瘤发生。同样,含糖饮料的摄入会增加早期结直肠癌的患病风险,与HUR等[10]调查结果一致。高脂高碳水饮食与结直肠癌发生、发展有密切联系,食物的成分可影响肠道环境稳态和功能,改变不良饮食习惯,可以降低结直肠癌患病风险[11-14]。应重视饮食健康教育,使居民建立健康饮食习惯,如提倡地中海饮食等健康饮食方式、饮用低脂牛奶或淡茶替代含糖饮料等,有助于提高居民结直肠癌预防意识。

本调查发现肠息肉是结直肠癌的危险因素,与姜春晓等[15]研究结果一致,肠息肉是大多数结直肠癌前体病变[16-18],早期切除能够降低结直肠癌60%～90%的发病率[19-20]。需重视结直肠癌科普,使居民了解早期病变,从而提高早期筛查意识,降低结直肠癌发病率,实现结直肠癌二级预防。本研究还发现摄入钙片是结直肠癌的保护因素,这与KEUM等[21-22]研究结果一致,增加钙的摄入,结直肠癌发生率会呈线性下降[23-25]。钙结合次级胆汁酸和脂肪酸,形成不溶性钙盐排出体外,从而减少其对结肠上皮细胞的致癌作用。应向居民普及维生素和微量元素补充与健康关系,强调不同年纪补充钙的重要性。此外,工作中的体力强度是影响结直肠癌发生的重要因素,这与MAHMOOD等[26]研究结果相似,职业久坐行为与结直肠癌发生危险相关,久坐会使食物消化分解排泄减慢,代谢产物在肠道滞留从而刺激肠黏膜。此外,长时间脑力劳动使大脑处于疲劳状态,内脏调节功能下降,导致肠道调节功能失调,增加结直肠癌患病风险。适当的体力劳动可以促进新陈代谢,利于人体血液循环,从而加强肠蠕动,减少肠道疾病发生,还可增强免疫功能,促进生理和心理健康。随着职业变迁,脑力工作者人群比例日益增加,因此,应重视单位健康管理,以促进身体活动为重点,如开展办公室微运动、建立打卡激励机制等,提高员工肿瘤预防意识。

本研究纳入个人特征、个人疾病史、生活习惯、工作体力强度构建列线图,将影响结直肠癌相关因素可视化,具有较好的准确性和可靠性。刘宇英等[4]基于PLCO研究数据分析,使用多因素Cox比例风险回归纳入年龄、性别、吸烟、家族史,阿司匹林、结直肠检查、糖尿病7项影响因素,C-index为0.626。相较于刘宇英等[4]建立的列线图模型而言,本研究基于本地区人群分析结直肠癌影响因素建立列线图,曲线下面积为0.836,预测能力更好,且纳入因素多为常见可改变生活因素,实用可推广价值较高。该模型可直观地显示结直肠癌发生各影响因素比重,筛选高危人群,并进行干预,可有效促进结直肠癌防治工作的开展。

结直肠癌发生受个人特征、生活习惯、工作习惯因素的影响。本研究构建的结直肠癌预测列线图有4个层面的价值:(1)对于目标人群而言,可根据列线图自测患结直肠癌危险,促进积极参与自身健康管理,改变不良行为;(2)对于工作单位或社区而言,可并入员工/居民健康管理档案,动态监测其患癌危险,及时了解员工/居民潜在隐患,以最小投入获得最大健康效益;(3)对于专业防治机构而言,可综合其他未纳入模型的结直肠癌危险因素,快速、简便地识别高危人群,并将结果直观展示,为采取个性化干预措施提供参考依据;(4)对于卫生行政部门而言,可根据其当地列线图分析结果,动态制订结直肠癌干预计划。

综上所述,本研究使用列线图分析结直肠癌发生影响因素,可为结直肠癌等癌症后续预测及干预研究提供参考。但本研究存在一定局限性,调查对象、结果的代表性和普遍性可能存在一定偏倚,后续可扩大样本量,改进研究方法进行深入研究。