四维超声子宫输卵管造影诊断输卵管性不孕症的临床价值

薛琼花，王 蓉，万丽君

（常熟市第一人民医院超声科 江苏 苏州 215500）

输卵管性不孕症是由输卵管因素导致的不孕症，是女性常见疾病，一般无明显临床症状，多在患者有生育要求而主动检查时发现，少数患者可能伴有腹痛、腹胀表现[1-2]。目前临床常采用腹腔镜、超声子宫输卵管造影、CT 子宫输卵管造影、MRI 子宫输卵管造影进行检查，其中腹腔镜检查诊断准确率高，但操作复杂，且属于有创操作，难以在常规检查中应用。CT 子宫输卵管造影可详细提供输卵管解剖和其通畅性的信息，但对输卵管阻塞的诊断的敏感度有限[3]。MRI 子宫输卵管造影软组织分辨率高、可多参数成像，清楚地显示女性生殖道结构异常，但价格较高，应用受限[4]。超声子宫输卵管造影具有价格实惠、可重复性操作的特点，在不孕症的临床应用非常广泛。鉴于此，本文分析了四维超声子宫输卵管造影在诊断输卵管性不孕症中的临床价值，做如下报道。

1 资料与方法

1.1 一般资料

选取2022 年1 月—2023 年10 月常熟市第一人民医院接诊的疑似输卵管性不孕症患者76 例，患者年龄20 ～40 岁，平 均 年 龄（33.45±2.44）岁；病 程1 ～4 年，平均（2.09±0.34）年；体质量指数18.01 ～29.78 kg/m2，平均（22.87±2.17）kg/m2。

纳入标准：（1）疑似输卵管性不孕症患者；（2）检查期间无性生活；（3）均行腹腔镜和四维超声子宫输卵管造影检查；（4）均签署知情同意书。排除标准：（1）配偶确诊为不育；（2）处于月经期；（3）存在输卵管造影禁忌证；（4）合并宫颈糜烂、传染性疾病、盆腔肿瘤；（5）有盆腔手术史；（6）血常规异常，有凝血功能障碍者；（7）心电图异常、心功能障碍、心律失常者；（8）白带异常、有妇科炎症者。

1.2 方法

1.2.1 四维超声子宫输卵管造影 使用美国GE Voluson E10 型四维彩超仪，电子曲面矩阵四维探头，探头频率（8 ～15）MHz。检查前完善血常规、凝血功能、心电图、白带检查。于患者月经干净后3 ～7 d 进行检查。检查前开启一瓶声诺维造影剂，注入5 mL 0.9%氯化钠注射液，充分混匀。将15 mL 0.9%氯化钠注射液和混匀的声诺维造影剂5 mL 充分混合后备用。为了防止输卵管痉挛，在检查开始前0.5 h 向患者肌肉注射0.25 mg 阿托品。协助患者取膀胱截石位，消毒外阴，充分暴露宫颈，插入子宫输卵管造影导管，于球囊中注入0.9%氯化钠注射液1.5 mL，堵住宫颈内口。开启四维扫查，选取合适的位置，充分暴露两侧宫角和输卵管，通过造影管道向宫腔注入刚备用混匀的造影剂，通过4D 下观察造影剂的显影情况，并采集相关图像，切换模式分别在3D 和2D 下分别观察造影剂的流动，进而观察输卵管的通畅度。

1.2.2 腹腔镜检查 使用德国STORZTC200EN 3D电子腹腔镜系统，患者取膀胱截石位，全麻，造CO2气腹，置入腹腔镜，在镜下观察子宫、盆腔、卵巢、双侧输卵管等情况。注入亚甲蓝10 ～20 mL，观察双侧输卵管通畅情况。

1.3 观察指标

（1）以腹腔镜检查结果为金标准，对输卵管通畅性进行评估；（2）分析四维超声子宫输卵管造影诊断准确率、灵敏度等，并比较其与腹腔镜检查结果的一致性；（3）对比不良反应发生情况，包括阴道出血、发热、下腹部疼痛、过敏反应。

腹腔镜评估输卵管通畅性标准如下：（1）通畅，亚甲蓝注入顺畅未表现阻力感，且无反流，输卵管伞端可见亚甲蓝大量溢出；（2）通而不畅，亚甲蓝注入不顺畅表现减小阻力感，夹住一侧输卵管，加压后可见少量亚甲蓝从伞端溢出；（3）阻塞，亚甲蓝注入困难，阻力大，可见其反流，伞端未有亚甲蓝溢出。四维超声子宫输卵管造影评估输卵管通畅性标准：（1）通畅，注入声诺维造影剂后输卵管全程显影，且走行流畅、自然，伞端有造影剂溢出，并逐渐弥散，卵巢周边、盆腔也均匀弥散着造影剂；（2）通而不畅，输卵管显影间断、局部纤细或膨大，走行不自然，迂曲，伞端可见少量造影剂溢出；（3）阻塞，输卵管无显影或显影不自然，僵硬、呈盘曲状，伞端无造影剂溢出。

1.4 统计学方法

采用SPSS 25.0 统计软件分析数据，符合正态分布的计量资料以均数±标准差（± s）表示，采用t检验；计数资料以频数（n）、百分率（%）表示，组间比较采用χ2检验；经Kappa检验分析一致性，Kappa值≥0.75 表示一致性良好；0.4 ～＜0.75 表示一致性尚可；＜0.4 则表示一致性较差。以P＜0.05 为差异有统计学意义。

2 结果

2.1 输卵管通畅情况评估

腹腔镜检查输卵管阻塞25 例，通而不畅17 例，通畅34 例。四维超声子宫输卵管造影检查输卵管通畅性的准确率为92.11%（70/76），准确率较高。见表1。

表1 四维超声子宫输卵管造影输卵管通畅评估结果单位：例

2.2 四维超声子宫输卵管造影诊断价值

76 例疑似输卵管性不孕症患者经腹腔镜检查输卵管性不孕症阳性42 例，阴性34 例；四维超声子宫输卵管造影检出阳性44 例，阴性32 例，四维超声子宫输卵管造影诊断输卵管性不孕症的灵敏度为95.24%（40/42），特异度为88.24%（30/34），准确率为92.11%（70/76），与腹腔镜检查结果一致性尚可（Kappa值=0.712），见表2。

表2 四维超声子宫输卵管造影诊断结果 单位：例

2.3 不同检查方法不良反应发生率比较

四维超声子宫输卵管造影检查显示，阴道出血、下腹部疼痛以及不良反应总发生率均低于腹腔镜检查，差异有统计学意义（P＜0.05）；而发热和过敏反应发生率与腹腔镜检查相比，差异无统计学意义（P＞0.05），见表3。

表3 不同检查方法不良反应发生率比较[n（%）]

3 讨论

输卵管性不孕症是女性常见的不孕症，多由盆腔感染性疾病、输卵管炎、输卵管结构异常或先天畸形导致[5-6]。近年来随着环境等因素影响，输卵管性不孕症发病率逐年提高。尽早诊断和治疗对于减轻患者症状，提高生活质量具有重要意义。目前可以通过临床表现、妇科检查、输卵管造影检查、腹腔镜检查以及输卵管通液等判断，其中超声造影是利用人体软组织结构在回声强度上的差异向输卵管、血管内注入回声特性阻抗物质，来增强组织血流信号，使之与周围正常组织形成一种对比，二者之间形成较明显的显像差异，从而实现对疾病的诊断和鉴别。在临床应用中具有下列优势：（1）操作简便，能重复操作；（2）提高了超声对病灶的检出能力和病变组织的判断能力；（3）提高了超声检测血流信号的能力；（4）使以造影剂为载体携带药物治疗疾病成为可能[7]。而四维超声子宫输卵管造影是超声造影和四维超声的融合，不仅可以清楚地显示输卵管形态、走行情况，还能多角度观察，较好地评价输卵管尤其是其特殊位置的粘连情况，获得丰富且全面的造影图像，为临床诊疗提供重要信息。

本研究结果显示四维超声子宫输卵管造影检查输卵管通畅性的准确率为92.11%（70/76），准确率较高，与相关研究一致[8]，提示四维超声子宫输卵管造影能有效评价输卵管通畅性。子宫输卵管超声造影是近年来在女性不孕症诊疗中应用较多的影像技术，对输卵管通畅性的评估与X 线造影相当，灵敏度和特异度分别约为83.0%～89.1%、82.0%～93.3%[9]；从安全角度来看，超声造影通常使用的是声诺维造影剂，无明显副作用，安全系数可达95%以上，只有极少患者会出现过敏反应，比X 线造影更安全[10]。本研究结果也显示：四维超声子宫输卵管造影不良反应发生率28.95%显著低于腹腔镜检查的55.26%。四维超声子宫输卵管造影主要技术包括基波显像，二维、三维以及四维超声造影。其中二维超声造影可显示子宫形态、卵巢和输卵管的走行情况，但无法完整全程显示输卵管，难以探查到输卵管内稳定的造影剂流动，也无法观察到输卵管伞端造影剂的溢出情况，诊断准确率较低[11]；三维超声造影是在二维超声造影图像的基础上进行三维重建，可以多角度、多平面地显示输卵管，获得较为立体的图像，且对诊断医师的诊疗经验依赖程度低，获得的结果较为客观、准确，在诊断敏感度上明显优于二维超声造影，二维超声造影是间断观察图像，无法动态显示造影剂的流动，观察到造影剂的溢出情况[12]。

四维超声子宫输卵管造影有效弥补了上述不足，能清晰且实时观察到造影剂在输卵管中的流动过程，并能动态逐帧回放图像，便于回顾分析，在检查方面更具优越性。此外，不仅对输卵管特殊位置、形状扭曲的输卵管均有较好的显示效果，还能观察到子宫、卵巢、盆腔情况，获得输卵管或盆腔的3D 立体容积成像，识别宫腔粘连、子宫内膜息肉等与不孕症相关的宫腔疾病[13]。本研究显示，四维超声子宫输卵管造影对输卵管性不孕症诊断灵敏度为95.24%，特异度为88.24%，准确率为92.10%，与腹腔镜检查结果具有良好的一致性（Kappa值=0.723），与相关研究一致[14]。四维超声子宫输卵管造影采用大扇角扫查，能够重建输卵管走行，形象且直观地显示输卵管以及走行的细微变化，并能根据输卵管情况加大推注压力，从而达到一定程度的疏通治疗作用，畅通输卵管，提高妊娠率，可能是因为流动的造影剂可冲洗和扩张输卵管，分离轻度的粘连；造影剂进入宫颈管内改变了局部粘连情况，使精子更容易通过；造影剂直径小，融于血液，可通过呼吸排出，检查后无需避孕。尽管四维超声子宫输卵管造影具有显著优势，但仍然存在一定局限，如输卵管远端积水、膨大，造影剂逆流等均会影响其对输卵管通畅性的评估，从而导致漏诊；造影剂推注过程中引起输卵管痉挛可能会引起假阳性[15]。因此，在进行四维超声子宫输卵管造影检查时若患者出现输卵管痉挛的情况，嘱患者深呼吸或休息片刻，减慢造影剂推注速度；造影剂逆流时逐帧回放造影图像，多角度仔细观察图像，鉴别输卵管逆流图像，筛选出输卵管图像等。

综上所述，四维超声子宫输卵管造影能评估输卵管通畅性，诊断输卵管不孕症，且简便经济、副作用小，具有广阔的应用前景，值得在临床中推广。