运用吹压力表替代瓦氏动作的经胸右心声学造影技术在卵圆孔未闭临床诊断中的应用效果

张宇航

（太仓市第一人民医院超声科 江苏 苏州 215400）

卵圆孔未闭（patent foramen ovale，PFO）属于成人较为常见的一种先天性心脏病，主要是指3 岁之后卵圆孔仍未完全闭合导致左右心房间出现异常通道[1]。随着近年来有关研究的持续深入，越来越多的学者发现，PFO的存在可能为静脉系统内的空气及血栓等进入动脉系统创造条件，进而使得偏头痛以及心肌梗死等心脑血管疾病的发生风险增加，严重威胁患者生命安全[2]，已受到国内外的广泛关注。由此可见，如何早期准确诊断PFO对临床治疗方案的实施以及预防心脑血管疾病意义重大。经食管超声心动图（transesophageal echocardiography，TEE）是诊断PFO 的金标准，但其存在有创性、费用高以及对患者耐受能力要求高等特点，有一定的局限性[3]。经胸右心声学造影（contrast transthoracic echocardiography，cTTE）具有无创、价格低廉以及操作简便等优势，尤其适用于PFO 的筛查中[4]。然而，cTTE实施过程中如何诱发右向左分流（right-to-left shunt，RLS）是准确诊断的重要基础[5]。目前，临床上主要是通过瓦氏动作以及吹压力表等方式诱导RLS，但不同激发动作的效果不尽相同。鉴于此，本文通过研究运用吹压力表替代瓦氏动作的cTTE 技术在卵圆孔未闭临床诊断中的应用效果。现报道如下。

1 资料与方法

1.1 一般资料

选取2021 年1 月—2023 年12 月太仓市第一人民医院收治的80 例疑似PFO 患者，其中男性45 例，女性35 例；年龄25 ～72 岁，平均（50.73±8.54）岁；体质量指数（body mass index，BMI）17 ～31 kg/m2，平均（23.08±1.42）kg/m2；不健康生活习惯：吸烟19 例，饮酒11 例；基础疾病：高血压17 例，糖尿病14 例，高脂血症11 例。

纳入标准：（1）所有受试者均出现原因不明的头痛、头晕等症状，高度疑似PFO；（2）受试者均签订知情同意书；（3）入组前未接受任何有关治疗；（4）具备正常交流沟通能力，依从性良好；（5）符合超声检查适应证。排除标准：（1）合并重大感染、免疫性疾病或恶性肿瘤；（2）超声图像质量欠佳；（3）伴有重要脏器功能异常；（4）先天性脑血管畸形。

1.2 方法

1.2.1 瓦氏动作触发cTTE 技术检测 仪器选用Philips IE Elite 超声诊断仪（购自美国Philips 公司），S5-1 线阵探头，频率为（1 ～5）MHz。协助受检者取左侧卧位，由操作者常规超声检查心脏结构，并对基本超声参数进行测量。随后为受检者留置携带三通管的20G 留置针，分别取9 mL 生理盐水、1 mL 受检者血液以及1 mL 空气经三通管充分混匀，快速推注20 次左右，彻底震荡之后制备为超声增强剂。经肘正中静脉快速推注，直至右心充满造影剂微泡后存储图像。检查过程中指导受检者做瓦氏动作，首先深吸气，随后紧闭声门，之后用力呼气，瓦氏动作持续时长以10 s 为宜，最后记录20 s 内出现的微气泡数量。

1.2.2 吹压力表触发cTTE 技术 仪器选择、超声参数测量及超声增强剂制备、注射方式以及均与“瓦氏动作触发cTTE 技术”一致。快速推注适量的激活生理盐水，指导受检者做吹压力表动作。其中压力表的制作方式如下：选用表式血压计表头和橡胶管，分别与1 mL注射器前段到空筒1 cm 处相连接，拔除针芯杆制备成吹嘴，并挂在显示屏左侧，压力计表面朝受检者。快速推注5 s 后，叮嘱受检者将针管尾端置入口中吹气，维持压力计为40 mmHg，持续时长以10 s 为宜，观察上述状态下20s 内出现的微气泡数量。

1.2.3 TEE 检查 仪器选用Philips IE Elite 超声诊断仪，矩阵探头频率（2 ～7）MHz。检查前对受检者咽喉部实施局部麻醉处理，保证其面朝操作者并取侧卧位，取超声耦合剂均匀涂抹于探头前端换能器表面。首先妥善放置牙垫，之后手持探头管体前1/3 处，缓慢置入探头直至咽后壁。随后告知受检者做吞咽动作，顺势带入探头至置管内。之后选择房间隔最佳显示平面实施动图图像存储，调节探头角度70 ～110°，观察房间隔状况。

1.3 观察指标

（1）将TEE 结果视作金标准，对比吹压力表激发cTTE 与瓦氏动作触发cTTE 技术诊断PFO 的灵敏度、特异度及准确率。（2）对比两种cTTE 技术对不同分级PFO的检出情况，左心腔内微气泡出现的心动周期。PFO 分级主要是根据监测到的微气泡信号进行评估[6]：＜10 个微气泡信号即Ⅰ级；10 ～30 个微气泡信号即Ⅱ级；＞30 个微气泡信号即Ⅲ级。

1.4 统计学方法

采用SPSS 24.0 统计软件分析数据。符合正态分布的计量资料以均数±标准差（± s）表示，采用t检验；计数资料以频数（n）、百分率（%）表示，采用χ2检验。P＜0.05 表示差异有统计学意义。

2 结果

2.1 两种cTTE 技术诊断PFO 的效能对比

TEE 结果显示PFO 患者58 例；吹压力表激发cTTE共检出PFO 58 例，1 例漏诊，1 例误诊；瓦氏动作激发cTTE 共检出PFO 57 例，7 例漏诊，6 例误诊，见表1。将TEE 结果视作金标准，吹压力表激发cTTE 诊断PFO的灵敏度、特异度及准确率分别为98.28%、95.45%、97.50%，均高于瓦氏动作激发cTTE 的87.93%、72.73%、83.75%，差异有统计学意义（P＜0.05）。见表1。

表1 两种cTTE 技术对PFO 的检出结果 单位：例

表2 两种cTTE 技术诊断PFO 的效能对比[%（n/m）]

2.2 两种cTTE 技术对不同分级PFO 的检出情况对比

吹压力表激发cTTE 对Ⅰ级PFO 的检出率高于瓦氏动作激发cTTE，差异有统计学意义（P＜0.05）；两种cTTE 技术对Ⅱ级、Ⅲ级PFO 的检出率比较差异无统计学意义（P＞0.05）。见表3。

表3 两种cTTE 技术对不同分级PFO 的检出情况对比[n（%）]

2.3 两种cTTE 技术左心腔内微气泡出现的心动周期对比

吹压力表激发cTTE 技术检测下左心腔内微气泡出现的心动周期为（1.93±0.34）个，小于瓦氏动作激发cTTE 技术检测的（2.15±0.41）个（t=3.146，P=0.002）。

3 讨论

PFO 所导致的血流动力学异常变化会增加脑卒中以及外周动脉栓塞等概率，如何早期诊断PFO 是降低上述不良事件发生风险，保证患者生命健康安全的关键[7]。cTTE 是近年来临床上应用较为广泛的PFO 无创诊断手段，可实时动态显示心腔内血流情况，从而提供较为丰富的解剖与血流动力学信息[8]。其主要原理是微气泡在超声下可显示较为强烈的回声，且无法通过肺毛细血管，仅能经由心内的右向左分流抵达左心，从而实现对部分难以辨别分流的清晰显示，进而有利于PFO 的诊断。然而，cTTE 实施过程中需要激发动作的辅助，以增大右心房压力，增加RLS 敏感度。若受检者激发动作若配合不佳，可能使得右心房压力难以获得提升，间接影响cTTE检查结果。故而，寻求一种可提升cTTE 检查效能的激发动作意义重大。

本文结果展示：将TEE 结果视作金标准，吹压力表激发cTTE 诊断PFO 的灵敏度、特异度及准确率均高于瓦氏动作激发cTTE。这与张乐等[9]研究报道相吻合，提示了运用吹压力表替代瓦氏动作的cTTE 技术诊断PFO 的效能较佳。考虑原因，瓦氏动作实施过程中患者难以配合，且无法实现对动作有效力的量化，难以快速有效地评估，实施难度较大。吹压力表动作的压力计主要是面朝受检者进行安装，从而有利于操作者与受检者直接通过数字刻度观察到压力，提高了激发动作的直观性和有效性，避免了因激发动作不合格引发的漏诊，进而获得较为理想的诊断价值[10]。此外，吹压力表激发cTTE 对Ⅰ级PFO 的检出率高于瓦氏动作激发cTTE。这反映了吹压力表激发cTTE 技术可为PFO 分级提供可靠的影像学依据。推测原因，正常注射器前端乳头直径为2 mm 左右，血压计橡胶管管径则在5 mm 左右，从而导致注射器前端乳头难以和橡胶管完全密闭，受检者在吹起过程中可能出现漏气现象，进而对检查结果产生负面影响[11]。而本研究所用压力表主要是选用注射器空筒，通过乳头连接到注射器前端空筒处和软橡胶管完全契合，从而保证了二者连接的密闭性，进一步确保了激发动作的有效完成。与此同时，注射器管径相对较小，增加了受检者吹气过程中的阻力，尤其是在维持40 mmHg 压力时阻力更大，有利于胸腔内压力的升高，最终更为高效地完成激发动作[12]。另外，吹压力表激发cTTE 技术检测下左心腔内微气泡出现的心动周期为小于瓦氏动作激发cTTE 技术检测。这表明了吹压力表激发cTTE 技术左心腔内微气泡出现时间更早。究其原因，可能是吹压力表激发cTTE 技术有效增大右心房压力，从而使得微气泡更早通过PFO 抵达左心房[13]。

综上所述，运用吹压力表替代瓦氏动作的cTTE 技术可提升PFO 诊断灵敏度、特异度及准确率，同时可为PFO 分级的判定提供可靠依据，左心腔内微气泡出现的心动周期时间较早，值得临床推广使用。