子宫内膜超声血流参数评估宫腔粘连患者病情及妊娠结局的价值

袁娟娟，夏舒羽（通信作者），陆建元

（1 扬州大学医学院 江苏 扬州 225009）

（2 苏州市中西医结合医院超声科 江苏 苏州 215101）

（3 苏州市相城人民医院妇产科 江苏 苏州 215131）

宫腔粘连为妇科常见病，是在多种因素作用下引起子宫内膜创伤，进而损伤子宫内膜基底层，引起其自动修复功能障碍，导致相关临床症状的疾病[1]。宫腔粘连发生后可致子宫内膜的容受性下降，而子宫内膜容受性为决定妊娠成功与否的关键[2-3]。目前临床评估子宫内膜容受性的方式包括组织形态学检查和超声检查等。其中，组织形态学检查存在创伤，在宫腔粘连早期诊断中广泛开展存在一定限制[4-5]。随着影像学技术的发展，超声检查在妇科疾病早期筛查及诊断中被广泛应用。经阴道容积超声检查可为医师提供宫腔的结构及形态信息，并且可定量测定血流变化情况，有助于对子宫内膜容受性的评估[6-7]。本研究旨在分析子宫内膜超声血流参数诊断宫腔粘连程度及预测妊娠结局的价值，现报道如下。

1 资料与方法

1.1 一般资料

选取2020 年8 月—2021 年7 月苏州市中西医结合医院收治的100 例宫腔粘连患者为研究对象，年龄为22 ～40 岁，平均（30.24±2.54）岁；月经减少90 例，闭经10 例。按病情程度分为轻度组（n=40）、中度组（n=36）和重度组（n=24）。轻度组中，年龄为23 ～40 岁，平均（31.15±2.46）岁；月经减少34 例，闭经2 例；体重指数为（23.15±2.47）kg/m2。中度组中，年龄为22 ～40 岁，平均（29.84±2.31）岁；月经减少31 例，闭经3 例；体重指数为（23.46±2.50）kg/m2。重度组中，年龄为22 ～40 岁，平均（30.71±2.16）岁；月经减少15 例，闭经5 例；体重指数为（23.03±2.58）kg/m2。三组基线资料比较，差异无统计学意义（P＞0.05），具有可比性。

纳入标准：（1）符合宫腔粘连诊断标准[8]；（2）存在生育要求；（3）均接受超声检查；（4）了解研究内容并签署知情同意书。排除标准：（1）存在严重肝肾功能障碍者；（2）合并生殖系统感染；（3）其他原因（如先天性子宫畸形、输卵管疾病或男方因素等）导致不孕者。

1.2 方法

入组患者均接受宫腔粘连分离术。在排卵日采用Mindray Eagus R9s 和Voluson E8 彩色多普勒超声诊断仪开展经阴道超声检查。探头频率（5 ～9）MHz。嘱咐患者排空膀胱，取截石位，首先利用二维超声观察宫腔位置、结构、血流信号及回声等。探头保持固定，启动容积扫查，采集数据并利用软件计算内膜区血管指数（vascular index，VI）、血流指数（flow index，FI）和血管血流指数（vascularization flow index，VFI）。宫腔粘连程度：粘连低于25%的宫腔体积，且呈现纤细状态，内膜薄为轻度；宫腔体积粘连25%～74%，未累及子宫及子宫壁，宫腔形态发生改变，其上侧与输卵管口闭锁为中度；宫腔体积粘连75%以上，输卵管完全闭锁，宫腔形态严重畸形为重度。

1.3 观察指标

（1）比较不同宫腔粘连程度患者子宫内膜超声血流参数，分析子宫内膜血流参数诊断重度宫腔粘连的价值；（2）术后对患者进行为期1 ～2 年的随访，期间每3 个月进行1 次门诊或电话随访，了解患者的妊娠情况；（3）分析不同宫腔粘连程度患者妊娠结局，不同妊娠组子宫内膜血流参数，分析子宫内膜血流参数预测妊娠结局的价值。

1.4 统计学方法

采用SPSS 23.0 软件进行数据分析。符合正态分布的计量资料采用均数±标准差（± s）表示，行t检验或方差分析；计数资料采用频数和百分率[n（%）]表示，组间比较采用χ2检验。变量间的相关性采用Spearman相关性分析。采用受试者工作特征（receiver operating characteristic，ROC）曲线分析子宫内膜血流参数诊断宫腔粘连程度及预测妊娠结局的价值。曲线下面积（area under the curve，AUC）比较采用Z检验。P＜0.05 为差异有统计学意义。

2 结果

2.1 不同宫腔粘连程度患者子宫内膜血流参数比较

不同宫腔粘连程度患者子宫内膜血流参数比较，轻度组VI、FI、VFI 均高于中度组和重度组，差异有统计学意义（P＜0.05）。中度组VI、FI、VFI 高于重度组，差异有统计学意义（P＜0.05）。见表1。

表1 不同宫腔粘连程度患者子宫内膜血流参数比较（± s）

表1 不同宫腔粘连程度患者子宫内膜血流参数比较（± s）

组别 例数 VI FI VFI轻度组 40 3.79±0.87 24.56±3.61 0.98±0.38中度组 36 2.55±0.72 20.24±3.16 0.54±0.32重度组 24 1.67±0.40 17.33±3.10 0.34±0.18 F 67.989 37.932 111.630 P＜0.001 ＜0.001 ＜0.001

2.2 子宫内膜血流参数与宫腔粘连程度的相关性分析

Spearman 相关性分析显示，VI、FI、VFI 与宫腔粘连程度均呈负相关（r=-0.647、-0.416、-0.805，P＜0.05）。

2.3 不同宫腔粘连程度患者妊娠结局

100 例宫腔粘连患者术后随访1 ～2 年显示，32 例成功妊娠，成功妊娠率为32.00%。其中，轻度组18 例，中度组12 例，重度组2 例。

2.4 妊娠组与非妊娠组子宫内膜血流参数比较

妊娠组VI、FI、VFI 均高于非妊娠组，差异有统计学意义（P＜0.05），见表2。

表2 不同妊娠组子宫内膜血流参数（± s）

组别 例数 VI FI VFI妊娠组 32 3.21±1.01 22.16±4.21 0.75±0.38非妊娠组 68 2.71±0.84 19.69±3.77 0.43±0.16 t 2.599 2.943 5.939 P 0.011 0.004 ＜0.001

2.5 子宫内膜血流参数预测妊娠结局的价值分析

VI、FI、VFI 预测妊娠结局的AUC 比较，差异无统计学意义。采用Logistic 回归分析构建VI、FI、VFI 联合预测妊娠结局的模型：F=-16.332+0.617×VI+0.149×FI+2.447×VFI。VI、FI、VFI 联合检测预测妊娠结局的AUC 高于单独检测（Z=4.572，P＜0.001；Z=3.343，P=0.001；Z=2.507，P=0.012）。见表3、图1。

图1 VI、FI、VFI 及联合检测预测妊娠结局的ROC 曲线

表3 VI、FI、VEI 及联合检测预测妊娠结局的价值

3 讨论

林娜等[9]对胚胎反复着床失败患者进行探索发现，子宫内膜容受性降低为导致胚胎着床失败的主要原因，而宫腔粘连为导致子宫内膜容受性降低的常见病。组织形态学检查为此前评估子宫内膜容受性的常用方式，但该种检查方式存在创伤性，且取材的难度较大，对胚胎着床易产生不利影响，因此其临床应用存在一定限制[10]。

经阴道超声检查可清楚地观察宫腔的形态，并且可通过测量子宫内膜参数了解宫内膜形态[11]。超声主要通过内膜厚度、容积及血流参数等评估子宫内膜容受性，既往有研究指出利用超声造影检查黄体期宫腔粘连患者，结果发现患者的子宫内膜厚度不均匀，回声增强，并且不同粘连程度患者子宫内膜厚度及血流参数存在差异[12]。本研究结果显示，VI、FI、VFI 在轻度组、中度组、重度组依次降低，与既往研究结果一致，其原因可能为宫腔粘连可对子宫内膜的生长产生抑制作用，随粘连的加重，子宫内膜厚度变薄内腔容积缩小，血流灌注信号降低[13]。进一步相关性分析显示，VI、FI、VFI 与宫腔粘连程度呈负相关，伴随宫腔粘连的加重，VI、FI、VFI呈现降低的趋势。报道指出，容积参数VI、FI、VFI 对子宫内膜容受性的评估价值较高，在预测人工授精结局方面取得较好的成效[14-15]，其原因为子宫内膜血流可反映胚胎着床区域的血液循环情况，该区域的血液灌注情况直接关乎子宫内膜容受性，而VI、FI、VFI 可量化子宫内膜动脉的血液灌注情况，提高对子宫内膜容受性的评估价值[10]。本研究对100 例宫腔粘连患者进行12 ～24 个月的随访，发现术后32 例患者成功妊娠，并且随宫腔粘连程度加重，妊娠率呈现降低的趋势，其原因可能为宫腔粘连程度加重治疗的难度，术后妊娠率较低。为进一步了解子宫内膜超声血流参数与宫腔粘连患者妊娠结局的关系，本文对妊娠及非妊娠组血流参数进行比较发现，妊娠组VI、FI、VFI 高于非妊娠组，提示上述指标可预测妊娠结局。本研究通过ROC 曲线分析VI、FI、VFI 及联合检测评估患者妊娠结局的价值，结果显示，三者预测患者妊娠结局的AUC 依次为0.685、0.748、0.827，表明三者预测宫腔粘连患者妊娠结局价值尚可，但三者检测尚存在提升的空间。因此，本研究将三者联合应用评估子宫内膜区血管及血流情况，该种方式提高预测的价值，结果显示，联合检测预测妊娠结局的AUC为0.926，高于任一单独检测，表明联合各指标可提高预测妊娠结局的价值。

综上所述，子宫内膜超声血流参数可评估宫腔粘连程度，并且预测患者妊娠结局的价值较高。