CT 相对强化指数与形态学特征评估肝细胞肝癌病理分级的初步研究

唐金月，陆力坚

（1 广西桂平市中医医院放射科 广西 桂平 537200）

（2 广西医科大学附属武鸣医院放射科 广西 南宁 530199）

肝细胞癌（hepatocellular carcinoma，HCC）是目前我国发病率较高的恶性肿瘤之一，早期肝癌因缺乏特异的临床症状，常不易检出，多数HCC 病人在发现肿瘤时，常常已是晚期病灶，病人无法采取手术治疗的方式[1]。HCC 的组织病理学分级与肿瘤的发展及预后密切相关[2]。实际的临床病例也证实，高级别HCC 病人的手术预后差，低级别HCC 预后较好[3]。因此，术前准确地评估HCC 的组织病理学分级，可在临床制定个性化治疗方案时提供有价值的信息。CT 相对强化指数的测量属于临床常规技术。目前，关于CT 相对强化指数评估HCC病理学分级的报道较少。本研究以病理学为金标准，通过测量HCC 的CT 相对强化指数并观察肿瘤的影像学特征，将CT 结果与病灶的病理学分级进行对比研究，探讨CT 相对强化指数结合形态学特征在评估HCC 病理分级中的应用价值。

1 资料与方法

1.1 一般资料

收集2020 年1 月—2023 年11 月于广西桂平市中医医院就诊的75 例HCC 病人，男40 例，女35 例（见表1）。所有病人经外科手术病理证实为HCC。

表1 低级别组和高级别组之间一般情况比较

纳入标准：（1）CT 扫描前没有做过任何针对肿瘤的相关治疗（如放射治疗、化疗、免疫治疗等）；（2）CT检查后3 天内完成手术，病理确诊；（3）CT 图像分辨率符合影像诊断要求；（4）无碘过敏史。排除标准：（1）因呼吸运动或其他图像伪影，图像质量差；（2）病理组织学诊断结果非肝细胞肝癌；（3）临床资料不完整。

1.2 方法

采用128 排螺旋CT 扫描仪（GE Revolution）进行检查。75 例病人术前均行CT 平扫及三期增强扫描，扫描参数：管电压135 kV，管电流185 mA，螺距0.5，重建层厚3 mm。扫描范围自膈顶至双侧髂前上棘连线水平。采用碘海醇经肘静脉以3.5 mL/s 流率注射造影剂，剂量为1.5 mL/kg，分别于注射对比剂后25 s、60 s。120 s采集动脉期、门静脉期和延迟期图像。由2名高年资副主任医师共同完成阅片，意见不一致时，经讨论协商后再予明确。观察内容包括：肿瘤的范围、内径、假包膜、囊变、出血、癌栓、病灶是否侵犯肝包膜和远处转移。分别测量CT 各期图像上肿瘤实质强化最显著区和肿瘤周围肝实质的CT 值，计算肿瘤CT 增强扫描各期的相对强化指数。获得病人图像后，采用GE 图像后处理工作站（ADW4.7）选取肿瘤实质强化最明显的层面，在该层面上选取类圆形的感兴趣区（region of interest,ROI），ROI 面积≥10 mm2，注意避开出血与坏死区，测量增强扫描各时期病灶实质部分强化最显著区域的CT 值，取3 次测量的平均值作为病灶实质部分的最终CT 值，并用同样方法获得同层面周围肝实质的相应测值，进而计算出病灶的各期相对强化指数值，即各期相对强化指数＝病灶各期平均CT 值/各期同层面周围肝实质平均CT 值（见表2）。由2名高年资病理学医师共同完成病理诊断，病理分级采用Edmondson-Steiner 四级（Ⅰ～Ⅳ）分级方法[4]，其中Ⅰ、Ⅱ级纳入低级别组，Ⅲ、Ⅳ级纳入高级别组（图1 ～图4）。

图1 男性，63 岁，肝S5 段外生型肝细胞癌

图2 女性，40 岁，肝S3 段肝细胞癌

图3 男性，72 岁，肝S2-4 段肝细胞癌

图4 男性，51 岁，肝S7-8 段交界区肝细胞癌

表2 低级别与高级别两组肿瘤的影像学比较

1.3 统计学方法

采用SPSS 25.0 统计软件处理数据。符合正态分布的计量资料以均数±标准差（± s）表示，采用t检验；计数资料以频数（n）、百分率（%）表示，采用χ2检验；绘制受试者工作特征（receiver operating characteristic，ROC）曲线评价各期相对强化指数对HCC 病理分级的诊断价值。以P＜0.05 代表差异有统计学意义。

2 结果

2.1 一般资料

两组患者之间的性别、年龄、体重、身高、体质量指数（body mass index，BMI）、对比剂用量，差异无统计学意义（P＞0.05），提示两组数据之间具有可比性（见表1）。

2.2 影像学特征

75 例HCC 的CT 表现（表2、图1 ～图4）。75 例HCC 为肝内单发肿瘤，低级别组肿瘤位置多局限于1 个肝段，高级别组肿瘤多累及2 个以上肝段，两组间差异有统计学意义（P＜0.05）。随着病理级别的增高，肿瘤的内径有所增加，两者间差异有统计学意义（P＜0.05）。两组间肿瘤的囊变、出血差异有统计学意义（P＞0.05）；低级别组肿瘤更易形成假包膜，两组间差异有统计学意义（P＜0.05）。高级别组肿瘤更容易形成门静脉癌栓、侵犯肝包膜和发生远处转移，组间差异有统计学意义（P＜0.05）。

2.3 低、高级别两组肝细胞癌的相对强化指数比较

75例肝细胞癌的各期相对强化指数统计情况见表3。低、高级别组之间的动脉期相对强化指数无显著性差异（P=0.325）,门静脉期相对强化指数、延迟期相对强化指数差异有显著性（P＜0.001）。

表3 低、高级别组相对强化指数的比较

ROC 曲线示（见图5）：动脉期、门静脉期、延迟期相对强化指数三者区分低、高病理级别肝细胞癌的曲线下面积依次为：0.578、0.855、0.817。以约登指数最大点为截断点，三者诊断高级别肝细胞癌的灵敏度依次为：50.00%、75.00%、92.90%；特异度依次为：75.00%、92.90%、64.30%。

图5 动脉期、门静脉期、延迟期相对强化指数鉴别低、高级别HCC 的ROC 曲线

3 讨论

HCC 是临床上最常见的肝脏原发性恶性肿瘤[5]。临床对HCC 的治疗手段较多，主要包括外科切除、经导管动脉内化疗栓塞术、无水酒精注射、射频消融等，其中肝移植和外科切除是根治HCC 最佳方法[6]。目前虽然各种治疗技术在不断地进步和改善，但术后复发率和转移率仍较高，肝内复发是HCC 患者治疗后预后差的主要原因，而HCC 的组织分化程度又是影响肝内复发的最主要原因之一，高级别HCC 较低级别HCC 表现出更高的肝内复发率[7-9]。若术前能预测HCC 的组织分化程度，将有利于选择更佳的治疗方案和评估患者预后。

本研究发现低级别组和高级别组肿瘤的囊变、出血差异均无统计学意义，与肿瘤的分化程度无相关性，不能辅助诊断HCC 的病理分级。

有学者认为HCC 的大小和肿瘤的恶性程度无显著性相关[9]。另外，有研究结果表明HCC 的内径随着病理级别的升高而增大，瘤灶的大小有助于肿瘤病理分化程度的判断[10]。本研究结果发现，随着病理级别的增高，肿瘤内径增大，低级别组与高级别组肿瘤的内径差异有统计学意义，所得实验结果与后者相符。

肝细胞癌假包膜征象的病理基础是肿瘤周围增生的纤维组织及小胆管或小血管受肿瘤压迫推移而包绕在其周围形成[11]。在CT 增强扫描图像上表现为肿瘤周边的环形强化影，这一征象是肝细胞癌较特异性的影像学征象之一[12]。有文献报道，假包膜的形成与肝细胞癌的病理分级有一定的相关性，无假包膜的肿瘤更易浸润性生长[13]。本研究结果提示低级别组HCC 较高级别HCC 更易出现假包膜，两组间差异有统计学意义（P＜0.05），提示假包膜征象是否出现与肿瘤的生物学活性密切相关，有助于术前评估HCC 的病理分级。

另外，在本组病例中，高级别HCC 组有34 例肿瘤累及2 个以上的肝段，23 例肿瘤侵犯血管形成门静脉癌栓，26 例肿瘤发生远处转移，28 例肿瘤侵犯肝包膜，两组间差异有统计学意义（P＜0.05）。考虑与高级别HCC 生长速度更快，侵袭性更强，更易累及多个肝段和局部组织的侵犯有关。上述征象的出现有助于高级别HCC 的病理诊断。

肝脏门静脉供血约70%，肝动脉供血约30%。在HCC发生的过程中伴有显著的血流动力学变化，随着肿瘤病理分级的增加，病灶内早期正常动脉血供逐渐减少，而后门静脉血供逐渐减少，最终由肿瘤动脉取代正常肝动脉及门静脉，以肿瘤动脉供血为主[14]。研究表明，高级别HCC 具有密集和粗大的肿瘤血管，而低级别HCC 具有更丰富的肝内血窦，提示低级别HCC 较高级别HCC具有更多的静脉供血[15-17]。

本研究结果表明，低级别与高级别HCC 的动脉期相对强化指数差异无统计学意义，提示两组肿瘤同时具有相似的动脉供血。低级别HCC 门静脉期相对强化指数和延迟期相对强化指数均高于高级别HCC，两组间差异有统计学意义（P＜0.05），证实了低级别HCC 较高级别HCC 具有更多的静脉血供。ROC 曲线分析结果显示：门静脉期相对强化指数的曲线下面积最高达0.855，诊断效能良好。

综上所述，门静脉期CT相对强化指数在区分低级别、高级别HCC 方面具有良好的诊断效能。累及肝段病灶、门静脉癌栓、肝包膜侵犯等CT 征象有助于诊断高级别HCC。