从理赔视角看安责险与工伤保险的竞合关系及其自身风险

柯成森

中国太平洋财产保险股份有限公司温州分公司，浙江 温州 325000

一、安责险与工伤保险的法律适用

《中华人民共和国安全生产法》（以下简称《安全生产法》）以立法的形式指出，我国高危行业、领域生产经营单位应当投保安责险。需要注意的是，不是所有生产经营单位。因此，安责险可以定性为政府推动的、带有一定公益性的、半强制性商业保险。［1］

从法律层面看，安责险适用《安全生产法》、《中华人民共和国保险法》（以下简称《保险法》）［2］；工伤保险适用《中华人民共和国社会保险法》《中华人民共和国劳动法》《中华人民共和国职业病防治法》等。从行政法规上看，安责险适用《中共中央 国务院关于推进安全生产领域改革发展的意见》，工伤保险适用《工伤保险条例》（以下简称《条例》）、《社会保险费征缴暂行条例》、《军人抚恤优待条例》、《中华人民共和国劳动保险条例》及《生产安全事故报告和调查处理条例》等。

二、安责险和工伤保险理赔特点对照

（一）工伤保险

根据《工伤保险条例》规定，工伤认定有7种情形，视同工伤有3 种情形。可参见《条例》，在此不再赘述。［3］

（二）安责险的保险责任

根据保单约定，从业人员保险责任基本类同于工伤保险，安责险除负责从业人员人身伤亡责任外，还包含三责（含三责人伤和物损）、救援费用、法律费用等等，大大拓宽了责任范围，也为生产经营单位分散了经营风险。

（三）保障的覆盖面对照

工伤保险因属于社会保险因而更具有普适性，几乎所有行业都适用，但并不是所有企业都按规定投保；安责险则主要在安全事故风险较大的行业中推广，以降低生产事故发生率、实现事故预防为目标。据审计署2016 年6 月印发的《工伤保险基金审计结果》中的审计结果数据，在抽样延伸调查的47 户高风险企业中，农民工工伤保险平均参保率仅49.48%。［4］由此可见，当时存在很大比例的私营企业，对大部分临时工并没有涉及工伤保险，雇主常常是仅给正式工投保工伤保险，这种情况是极为普遍的。私营企业特别是小微企业点多面广，生产有很强的季节性，因此临时工用工需求突出。安责险一般要求全员投保，可以较好地覆盖临时工群体。针对临时工流动性强的特点，保单通过批改（批增或批减），就可以解决人员变化的问题。

安责险与工伤保险在赔偿处理方式上也存在较大区别。从理赔流程看，工伤保险赔偿有四步流程，第一步是用人单位提交工伤报告，第二步是工伤认定，第三步是工伤劳动能力鉴定，第四步是人社局发放工伤保险待遇。对于安责险事故的理赔来说，保险事故发生后，用人单位向保险公司报案，保险公司受理后进行查勘调查、核定保险责任和损失金额、支付赔款。

从赔偿额度上看，工伤保险属于社会保险体系组成部分，突出体现在以发生工伤事故后本人及亲属基本的生活保障为目标的原则。《条例》规定的赔偿基数，依照上年度全国城镇居民人均可支配收入（一次性工亡补助金）、统筹地区上年度职工月平均工资（丧葬费）、职工本人工资（一次性伤残补助金、一次性工伤医疗补助金、供养亲属抚恤金）确定。安责险是商业保险，根据保险双方合同约定的权利义务（如累计/每次事故赔偿限额、死亡伤残赔偿限额、残疾赔偿比例等等）承担相应责任。

三、安责险和工伤保险赔偿的竞合关系

（一）两者是否可以“双赔”

1.案例简述

某企业为员工缴纳工伤保险，同时还投保了安责险。2014 年3 月某日，员工刘某在工作期间发生工伤事故，事故发生后因住院治疗产生了医疗费用、护理费用等，治疗结束后被鉴定为伤残7级。从该事故调查得知，是企业管理不善导致事故发生。当地安监部门最终认定，该起事故属于生产安全事故。2014 年10 月某日刘某与企业解除了劳动关系。因与雇主之间的赔偿未达成协议，遂诉至法院。

2.问题

受伤员工除可享受工伤保险之外，是否还可以就安全责任事故在安责险下向企业索赔？

3.一审结论

工伤保险待遇和民事赔偿不可替代，即两者可以“双赔”。依据：《中华人民共和国侵权责任法》（已废止，以下简称原《侵权责任法》）第十六条、二十二条，《安全生产法》第五十三条（注：即2021 年修订后的《安全生产法》第五十六条，下同），《最高人民法院关于审理人身损害赔偿案件适用法律若干问题的解释》（以下简称《人身损害赔偿司法解释》）第十七、二十五、二十八、三十一条。

4.二审结论

工伤保险待遇的情况下再行主张民事赔偿，于法无据。依据：《人身损害赔偿司法解释》第十二条、《中华人民共和国民法通则》（已废止）以及原《侵权责任法》。

5.再审裁定

在查明用人单位是否存在侵权行为的事实、劳动者受损害的情况及双方的过错程度后，依法认定用人单位应承担的侵权责任。依据：《安全生产法》第五十三条。

（二）政策溯源

根据2021 年修订的《安全生产法》第五十六条规定：“……因生产安全事故受到损害的从业人员，除依法享有工伤保险外，依照有关民事法律尚有获得赔偿的权利的，有权提出赔偿要求。”

根据现行的《安全生产责任保险实施办法》第三条规定，按照本办法请求的经济赔偿，不影响参保的生产经营单位从业人员（含劳务派遣人员，下同）依法请求工伤保险赔偿的权利。［5］

通过解读相关法律法规，可以更加明确：建立工伤保险制度，目的是保障职工获得医疗救济和经济补偿。在用人单位就工伤事故存在过错的前提下，职工在享受工伤保险待遇后，还有权利就超出工伤保险待遇部分，请求用人单位承担民事赔偿责任。

（三）地方规定

受害人基于不同的法律关系，可以同时享有两个赔偿请求权，实践中大部分地区采用的是“部分兼得、部分补充”的处理原则。

以浙江省为例：《浙江省人民政府关于贯彻执行〈工伤保险条例〉有关事项的通知》中明确规定，出现上述竞合时，应扣除第三人支付的下列五项费用：医疗费、残疾辅助器具费、工伤职工在停工留薪期间发生的护理费、交通费、住院伙食补助费。［6］

目前安责险保单一般可以选择加“不计工伤”特约，使得保险责任更加清晰，也消除了关于赔偿项目理解的分歧，化解了潜在的纠纷和诉讼。

四、不同用工条件下安责险理赔处理

（一）案例简介

2022 年5 月，C 化工公司新产品车间硝化工段发生硝酸泄漏，致张某（劳务派遣人员）、李某（正式工）两名职工中毒事故。事故发生后，张某被送医确诊为“急性硝酸中毒、急性肺水肿”。2022 年9 月，当地安监局对该起事故作出认定为安全生产责任事故。此次事故张某又被认定为工伤，四级伤残、生活不能自理。事故后张某与C化工公司达成《一次性调解赔偿协议书》，并解除劳动合同。事后张某听从律师意见，为进一步维护自身权益，遂向法院提起诉讼，请求法院判决C 化工公司另支付其伤残赔偿金等共计人民币50 万元。

（二）分析

本案中张某并不是C 化工公司的正式员工，而是一名劳务派遣人员，那么法律上是否有权利获得安责险赔付呢？根据《中华人民共和国劳动合同法》，劳务派遣单位称用人单位，接受以劳务派遣形式用工的单位称用工单位。此类案件中涉及的其他人员的责任划分，司法实践中认定标准未予统一，例如，第一，劳务派遣人员：用工单位是否承担除工伤以外的人身损害赔偿责任，以及承担侵权责任的程度，各地司法实践不统一；第二，劳务外包人员：按第三者处理，视用工单位的过错程度承担侵权责任；第三，退休返聘人员：用人单位承担工伤保险赔偿或者第三者人身伤害赔偿；第四，借调人员：指派单位承担工伤赔偿责任，借调单位视过错承担人身伤害赔偿责任；第五，实习生：通常不与用人单位确定劳动关系，虽有部分地区明确实习生可以参加工伤保险，但大部分地区未肯定此待遇。需要注意的是，雇主对实习生应承担人身伤害侵权责任。

为了防止出现理赔纠纷，承保时实际上投保单已对从业人员做了约定：从业人员指与被保险企业存在劳动关系（包括事实劳动关系）的各种用工形式、各种用工期限劳动者，如正式工、临时工、返聘人员等。因此，上述各类人员均作为保单约定的人员范围，自然属于保险责任范围。

五、安责险的理赔风险提示

（一）安责险的故意免责条款

安责险除外条款第九条，仅规定不负责被保险人的故意行为。而其他责任险除外条款通常是把“被保险人的故意行为”和“重大过失”都作为责任除外。由此可见，安责险将投保企业的“重大过失责任”和“违反安全法规的行为”列为保险责任范围。然而，如何界定故意行为、故意行为如何与重大过失区分是一个难题。从保险理赔实践上，一般要求被保险人提供事故证明、责任认定书。然而很多情况下，主管部门并没有出具相关证明，保险公司就要启动自行调查或委托专业机构展开调查取证。

（二）“意外事故”的理赔风险

假如遇到这样的情况，某企业突然发生了一个意料之外的事故，事故的原因不是显而易见，或者难以找到一个责任人，或者缺乏权威的事故认定书，那么这类看似纯粹的“意外事故”造成的人员伤亡和经济损失是否属于安责险的承保范围？有专家认为，如果事故的原因无法证明是由生产安全事故导致时，应该遵循文义解释，不能将意外事故随意扩大解释为安全生产事故。［7］这是一个非常客观、中肯的意见。因此，当对事故原因存疑的时候，调查人员对事故是否构成安责险保险责任，应保持审慎态度。

（三）被保险人未提供赔偿证明，却支付保险金的法律风险

《安全生产责任保险实施办法》第十五条对保险公司、生产单位、受害者做了相应规定：保险机构应当建立快速理赔机制、及时赔款，而且还规定了在企业怠于请求的情况下，受害人直接向保险机构求偿的权利。

安责险负责从业人员和第三者的人身伤亡和财产损失，保险人为了响应快速理赔，把三责赔款快速支付给了被保险人后，却发现被保险人事后并没有将赔款支付给三责方。这是一个巨大的风险。因此，安责险在理赔上还是必须严格按照保险合同上“依法应由被保险人承担的经济赔偿责任”这一原则处理，规避相应的法律风险。同时，《保险法》第六十五条已对此情形做出明确规定，责任保险的被保险人给第三者造成损害，被保险人未向该第三者赔偿的，保险人不得向被保险人赔偿保险金。

（四）责任悖论的理赔风险

1.案例

某电厂煤码头卸船机正在进行卸煤作业遭遇瞬时大风，虽然工作人员采取了紧急防损措施，但暴风还是导致卸船机部分行走轮脱轨，悬臂碰撞到停靠在码头泊位的第三方运煤船散货船的主桅杆致使其变形及其附属设施受损。安责险下保险人是否可以根据近因原则（自然灾害是导致损失的原因）拒赔呢？

2.分析

自然灾害可视为不可抗力。损害的结果如果是自然灾害作为唯一的原因造成，且非人力可以抗御，无人可以担责，当然不属于安责险的责任范围；自然灾害这类不可抗力发生时，被保险人采取了适当的措施防止了损失的扩大，此时可判定被保险人没有过错，也不属于安责险的责任范围；当自然灾害并不是唯一造成损失的原因，被保险人的过错对本案事故的发生和损失的扩大有决定性作用，则被保险人需要承担赔偿责任。

简而言之，面对自然灾害，被保险人要是认真做好防灾防损，要么不会发生事故，要么事故归因于不可抗力而得不到赔偿；被保险人要是存在重大过失，发生了安全责任事故，安责险反而能赔。这似乎是一个“悖论”，预示着安责险在实际理赔过程中可能存在关于尽责和近因方面的争议，由此带来的理赔风险需引起重视。

六、结语

安责险为安全治理开辟了新的通道，成为工伤保险的必要补充和良性竞合，服务于安全生产的专业化体系，进一步凸显了保险的社会管理功能。随着修订后新《安全生产法》的深入落实，安责险的未来将迎来崭新的格局，将实现从单一产品服务模式，逐步向安全评价、风险管理、应急救援等多职能综合服务转变，有助于构建“保险+服务”的新模式。