龙运光运用侗医治疗类风湿关节炎经验*

杨孝余，罗 丰，熊 鸿，袁雪梅，周 勇，申 敏，龙运光，马武开,2，姚血明,2

（1.贵州中医药大学，贵州 贵阳 550002；2.贵州中医药大学第二附属医院，贵州 贵阳 550003；3.黔东南天晶康复民族医院，贵州 凯里 556000）

类风湿关节炎（rheumatoid arthritis，RA）是一种病因不明的自身免疫性疾病，临床主要表现为对称性、进行性的多关节受累，逐渐造成各个关节的破坏，最终可致关节畸形甚则功能丧失[1]。流行病学调查显示，全球范围内RA的患病率为0.24%，发达国家为0.3%～1%，我国为0.28%～0.45%[2]。RA的疾病特点决定其需要终生治疗，目前尚未找到一种理想的方法来完全治愈RA，治疗目的仍以缓解症状、控制病情发展、减少致残为主。侗族人民因长期居住在阴寒、潮湿毒邪较甚的高原或丘陵山区，在与RA做斗争的艰苦过程中，创新性运用药物熏蒸法、蜂针毒疗法、器具疗法、推拿按摩疗法、药膳等方法治疗RA，临床收效满意。

龙运光教授，贵州省名中医，侗医大师，全国第六批名老中医药专家学术经验继承工作指导老师。其出身于侗族医药世家，自幼传承家学，跟随父辈学习民族医药，深受侗族医药的影响。龙运光教授治病求因，对因施药，善用关键配伍及民族特色药物，在RA的防治上总结出一套简便易学、行之有效和易于推广应用的治疗方法。笔者有幸跟随龙运光教授门诊研习，受益匪浅，现将其运用侗医治疗RA的经验总结如下，以飨同道。

1 内外相因，发为痹证

RA属中医学“痹证”“历节”范畴[3]。痹者痹也，痹病是指肢节经络气血为风、寒、湿、热等病邪闭阻而引起的疾病，侗医称之为“病风气”或“痹证”。《黄帝内经》云：“风寒湿三气杂至合而为痹也。”指出痹病的病机在于风、寒、湿邪共同侵袭肢体，与机体内脏腑经脉之气失调、逆乱等因素相关[4-5]。《黄帝内经》[6]曰：“内舍五脏六府”。痹证日久不愈，经络闭塞，气血郁滞，在邪气的诱发下，反复发作，可涉及相应脏腑[6]。痹通闭，意为不通，不通则痛，不通则不荣。中医学认为痹病总病机具体可归纳为经络脏腑不能畅达，正虚邪侵总属本虚标实证[7]。龙运光教授认为痹病是内在脏腑经络、气血津液运行不畅，外感风寒湿热之邪，两者合力致病。这和中医对于痹病“正气虚衰是内因，风寒湿热之邪是外因”的理解有相似之处。基于此，龙运光教授提出治疗RA应“对因施药，攻邪为先”。

2 对因施药，攻邪为先

侗医治疗学强调“全面诊察，注重病因治疗”，“急则药治，缓则药食以养”，“用药首选鲜品，追求疗效为重”，“有病即治，病后调养”，“治病不分贵贱，尤善施舍”。侗医治疗RA有其独特的辨病立证纲要和治疗法则。龙运光教授根据多年的临床经验结合侗医理论提出祛风除湿和活血化瘀为RA的主要治法。痹病临床表现变化多端，常伴有肌肉、筋骨、关节等的酸痛、麻木、重着伸屈不畅，甚则关节胀痛、灼热等症状[8]。其中关节疼痛与活动受限是龙运光教授与患者关注的重点。龙运光教授在治疗痹病时，尤其对于治疗关节不同性质的疼痛以及关节屈伸不利等症状，用药独具特色，疗效显著。

2.1 关节剧痛 针对以关节剧痛为主要症状的患者，龙运光教授常运用伸筋草、莪术、红花等药对治疗。伸筋草功擅祛风化湿，活血通络，舒筋壮骨。伸筋草的化学成分具有抗炎止痛、抗氧化和抗血小板聚集等作用[9]。侗族人取伸筋草、枫香树果、马尾松树毛（针叶）、三角风、赶山鞭等药材煮水，用泡脚除寒冷法保护身体。莪术功擅破血行气，消积止痛。近年来研究显示其具有免疫调节、镇痛、抗炎和抗氧化等作用[10]。侗族人把各种植物的花称作“奴”，如奴高盖（鸡冠花）、奴金奴银（金银花）、奴菊高芹（野菊花）等。其中，红花被称为奴亚，红花气温，味辛。现代研究[11]发现红花提取物有缓解炎性疼痛、抗凝、抗血栓、保护神经等多种药理作用。伸筋草、莪术、红花三药合用，气血同调，为祛风除湿、活血止痛的常用组合，尤其对痹证“邪气闭阻经络，关节肿胀剧痛者”最为适宜，且内服外用皆可。

2.2 关节冷痛 对于关节冷痛为主诉的患者，龙运光教授擅用鸡血藤、钩藤、苏木、草豆蔻、雷公藤、独活、羌活、川芎、当归等，尤其是川芎配伍当归。川芎辛温，侗医别名门血用、小叶川芎、马继等，主治胁痛腹疼、寒痹筋挛之证。当归味辛甘，性温，不仅能养血而且善于活血通经止痛，可用于治疗风湿痹痛等症。川芎、当归两药相伍具有行气活血、通痹止痛之效，常用于治疗外邪痹阻、气血不畅、经络不通引起的关节疼痛。

2.3 关节红肿热痛 针对关节红肿热痛的患者，石菖蒲、姜黄、车前草、蔓荆子、酒大黄、墨旱莲、钩藤等常为龙运光教授的首要选择。姜黄又被称为宝鼎香、黄姜，具有活血行气、破瘀止痛之功。有研究[12]证实，姜黄中的姜黄素具有较强的抗炎效果，能够诱导人成纤维样滑膜细胞凋亡。侗医中的避瘟疫方中也含有姜黄。莪术、姜黄两药相须为用，活血行气止痛之力益彰。姜黄、莪术虽对于风寒湿痹伴有关节冷痛者有效，但在治疗关节红肿热痛方面也是较常见的组合，与“中医止痛名方”金铃子散功效相似。

2.4 关节屈伸不利 对于关节屈伸不利的患者，龙运光教授首选七叶莲、车前草、木瓜、牛膝、地血香等药物。地血香与七叶莲是龙运光教授治疗关节屈伸不利的常用药物组合。七叶莲别名汉桃叶，功擅于祛风除湿，活血消肿止痛，临床上以止痛为主，对于三叉神经痛、坐骨神经痛及其他症状缓解效果显著[13]。侗医取刺五加或七叶莲树枝，用于治疗风湿肿痛，还可制成七叶莲棰用做点压击按用的器具。地血香又名海风藤，性辛，味苦，具有祛风湿、通经络、止痹痛的功效[14]。龙运光教授将两药配伍，增强祛风除湿、散寒通络之功。

3 用药经验

3.1 善用关键配伍

3.1.1 独活、桑寄生 龙运光教授常以独活与桑寄生配伍。独活辛温苦燥，为侗族常用药物。《药性会元》载其：“治诸风掉眩……风寒湿痹，两足不仁，疗诸风骨节疼痛。”[15]桑寄生，又称松寄生、寓木、宛童，临床常用于风湿痹痛、腰膝酸软、头晕等症[16]。独活寄生汤是治风湿腰背疼痛的名方[17]，在针对RA、骨关节炎（osteoarthritis,OA）、骨质疏松症（osteo-porosis,OP）等常见病治疗上常取得理想的临床疗效[18]。

3.1.2 乳香、没药 相关数据表明[19]，同时含有乳香、没药的方剂有2236首，乳香与没药均来自于域外的树脂类熏香原料，后归化为中药并赋予其丰富的药性内涵，成为宣通脏腑、活血止痛之常用药味，临床疗效确切。现代研究[20]也证明，乳香与没药联合应用，具有确切抗炎镇痛效应。乳香-没药可能通过核受体活性、类固醇激素受体等途径以及白细胞介素-7（interleukin-7，IL-7）信号通路在炎症反应及骨与软骨细胞增殖中起调控、分化作用并达到治疗RA的目的[21]。

3.1.3 桃仁、红花 桃仁祛瘀效强，又称嫩兑桃、美对桃、登美桃等。嫩是侗族对各种植物结的果实的称呼，既可作水果食用，又可作药物应用，适用于各种瘀血阻滞证。红花辛散，是治疗血瘀证之常用药。现代药理学研究发现桃仁水提物可改善人体的体液免疫功能，使免疫状态恢复到正常，并具有抗炎作用[22]。桃仁、红花两者配伍，协同增效，结合祛风除痹之药物，可使气血运行通畅，达到外感风邪随血运行消散的效果。研究发现桃仁-红花的有效活性成分有45个，主要成分为槲皮素、山柰酚等，能通过蛋白激酶B-1（protein kinase B-1，PKB1）、肿瘤坏死因子（tumor necrosis factor,TNF）等关键靶点与IL-17、雌激素信号通路和其他主要途径作为抗炎的介质，调节细胞的增殖和凋亡、应激反应及其他途径对RA产生影响[23]。

3.2 善用民族医药 龙运光教授自幼随伯父学习民族医药，从初尝植物、认识草药、识别植物毒性、了解植物药效到诊治疾病，颇有用药心得，积累了大量的民族医药诊疗经验。

3.2.1 透骨草 透骨草民间别称较多，如接生草、竹格叉、蝇毒草等。透骨草，味淡而后微苦，有小毒。药理研究证明，其具有抗炎、抗氧化及抗血小板聚集等作用[24]。透骨草临床应用广泛，如在《青岛中草药手册》《陕甘宁青中草药选》所载处方中，均含有透骨草[25]。除了以透骨草为药之外，侗医还将透骨草作为调料食用。龙运光教授亦将其作为药膳常用药，如透骨草煨牛肉、透骨草蒸鲮鱼具有祛风湿、养气血、补筋骨之功效。

3.2.2 飞龙掌血 飞龙掌血为芸香科掌血属植物，功擅祛风散寒，活血舒筋，镇痛。针对风湿痹痛、腰腿痛、胃痛及跌打损伤等颇有效益。侗医称为“罪蛮（sinl mant）”“奴盘灵（nuv padt bens）”，也将其作为点压击按用的器具之一。相关研究表明，飞龙掌血总生物碱具有显著抗炎镇痛作用[26]。龙运光教授在治疗痹病时经常使用该药物。

3.2.3 黑骨藤 黑骨藤民间药用历史悠久，为萝藦科植物杠柳的干燥根，也可整株入药。侗医根据药物的颜色命名，又称黑骨头、黑龙骨、教腊印等，有小毒，主要用于风湿痹痛、跌仆损伤、口腔炎、胃痛、消化不良、疟疾等病症。黑骨藤作为主要药物上市，如黑骨藤追风活络胶囊、枫荷除痹酊、复方仙灵风湿酒等，临床效果满意。抗RA活性部位以骨藤水溶性提取部位为主，龙运光教授常以水煎煮以充分发挥黑骨藤作用。研究[27]发现，黑骨藤可降低RA大鼠血清和组织液中TNF-α、IL-6、IL-1β含量，从而达到治疗RA之目的。

4 验案举隅

4.1 病案1 患者，女，45岁，2022年4月21日初诊。主诉：反复多关节疼痛6年。患者于6年前无明显诱因出现双肩关节疼痛，以左肩为甚，关节活动轻度受限。自行购买“强的松片”服用后疼痛缓解，未予系统治疗。后上症持续存在，关节疼痛渐涉及双肘、双腕、双肘指间关节及双踝关节。于外院完善相关检查后诊断为“类风湿关节炎”，曾予“柳氮磺吡啶肠溶片、甲氨蝶呤、托法替布”控制病情，效果欠佳，期间病情反复发作。刻下症见：满月脸，双肩、双腕、双手掌指及近端指间关节、双膝、双踝关节疼痛，每日晨僵＞1 h，疼痛遇寒加重，得热减轻，关节活动受限，精神尚可，纳可寐欠佳，二便调。舌淡苔白，脉沉细。血沉：45 mm/h；C反应蛋白：64.95 mg/L。类风湿因子IgA抗体：273.24 RU/mL；类风湿因子IgM抗体：＞400 RU/mL；类风湿因子：＞400 RU/mL；抗环瓜氨酸肽抗体：＞400 RU/mL。西医诊断：类风湿关节炎。中医诊断：痹证；辨证：风寒湿痹证。治法：祛风散寒，除湿止痛。方选独活寄生汤加减，处方：独活15 g，桑寄生20 g，秦艽15 g，制草乌（先煎）10 g，细辛10 g，防风15 g，桂枝（后下）10 g，鸡血藤20 g，路路通20 g，木瓜10 g，羌活15 g，见血飞20 g，蜈蚣3 g，徐长卿15 g，甘草6 g。15剂，两日1剂，水煎服，分早晚温服。

2诊：2022年5月21日，诉双肩、双腕、双手掌指及近端指间关节、双膝、双踝关节疼痛较前明显改善，每日晨僵约1 h，偶有腹胀。舌苔较前好转，脉同前。予上方去制草乌、甘草，加豨签草30 g，刘寄奴15 g，乌梢蛇20 g，蜂房15 g。15剂，煎服法同前。

3诊：2022年6月22日，诉双肩、双腕、双手掌指及近端指间关节、双膝、双踝关节疼痛明显好转，晨僵消失，无腹胀，余无明显不适。舌淡红，苔薄黄，脉细。效不更方，续服2诊方以巩固疗效。15剂，煎服法同前。

后患者定期复诊，以2诊为基础方加减治疗，患者生活质量得到明显改善，病情稳定未再复发。

按语：龙运光教授认为痹证的治疗要对因施药，攻邪为先。本案患者生活环境潮湿，易感受风寒湿邪，闭阻经络，致气血不畅，经络不通，不通则痛，则多关节疼痛；寒湿流注入经络关节，气血运行受阻，故可见关节活动受限；寒湿困脾，脾虚运化不足，故见腹胀；舌淡苔白，脉沉细为风寒湿痹之象。治疗上以祛风散寒为主，除湿止痛为要。方中羌活与独活配伍，羌活上行、独活下行，散寒祛湿，止一身上下之疼痛；桑寄生补益肝肾，强健筋骨，且兼可祛风湿；防风、秦艽、细辛入少阴肾经，善于搜剔阴经之风寒湿邪，又除经络留湿；蜈蚣、徐长卿、路路通、制草乌祛风通络止痛。2诊时患者疼痛较前明显改善，加豨签草以祛风湿、利关节；考虑患者病程较长，病久邪深，加乌梢蛇、蜂房增强搜剔病邪、通络止痛之功；偶有腹胀，故加刘寄奴以消食化积。3诊时患者生活质量明显得到改善，故效不更方，续服2诊方巩固疗效。

4.2 病案2 患者，女，52岁，2022年10月19日初诊。主诉：反复多关节疼痛2年，复发加重2个月。患者于2年前无明显诱因出现双手掌指及近端指间关节、双膝、双踝关节疼痛，关节活动轻度受限。外院完善相关检查后诊断为“类风湿关节炎”，曾予“甲氨蝶呤片、叶酸片、艾拉莫德片”口服抗风湿治疗，但未规律口服药物。2个月前患者因受凉后上症发作。刻下症见：双手掌指及近端指间关节、双膝、双踝关节疼痛，关节活动受限，双腕关节、双手掌指近端指间关节稍肿胀，每日晨僵大于30 min，精神可，纳寐尚可，二便调。舌暗红，苔薄白，脉细涩。血沉：55 mm/h；C反应蛋白：68.45 mg/L。类风湿因子IgA抗体:＞400 RU/mL；类风湿因子IgM抗体：＞400 RU/mL；类风湿因子：＞400 RU/mL；抗环瓜氨酸肽抗体：＞400 RU/mL；抗心磷脂IgM抗体：23.41 RU/mL；抗心磷脂IgP抗体：22.21 RU/mL。西医诊断：类风湿关节炎。中医诊断：痹证；辨证：痰瘀痹阻证。治法：活血化瘀，祛湿通络。方选双合汤加减，处方：熟地黄20 g，当归15 g，白芍20 g，川芎15 g，桃仁15 g，红花15 g，桑枝20 g，桂枝（后下）10 g，赤芍15 g，豨签草30 g，乌梢蛇15 g，蜂房15 g，雷公藤15 g，见血飞20 g，苏木10 g，土鳖虫15 g。5剂，两日1剂，水煎服，分早晚温服。

2诊：2022年11月1日，诉双手掌指及近端指间关节、双膝、双踝关节疼痛较前改善，关节活动无明显受限，每日晨僵＜30 min，手足心发热，出现胃脘部不适，精神可，纳寐欠佳，二便调。舌淡苔白，脉沉细。予上方加麦冬15 g，北沙参20 g，山药15 g，木瓜10 g，茯苓20 g，泽泻15 g。5剂，煎服法同前。

3诊：2022年11月10日，诉双肩、双腕、双手掌指及近端指间关节、双膝、双踝关节无明显疼痛，晨僵消失，余无明显不适。舌淡苔白，脉细。效不更方，续服2诊方以巩固疗效。10剂，煎服法同前。

后患者定期复诊，以2诊为主方加减治疗，患者生活质量得到明显改善，病情稳定未再反复。

按语：本案患者为中老年女性，以“反复多关节疼痛”为主症，属中医痹证范畴。患者生活环境潮湿，易感受风寒湿邪，邪气留恋不去，郁闭阳气日久，郁而化热化火，变生热毒，阻滞血脉，流注关节致络不通，不通则痛，则多关节疼痛；风寒湿邪充斥经络，气血运行不畅，邪侵日久，寒湿凝聚生痰，影响脏腑功能，津液失于输布，水湿停聚局部，故致关节肿胀。舌暗红，苔薄白，脉细涩均属痰瘀痹阻之象。治疗上以活血化瘀，祛湿通络为要。故以双合汤化裁，熟地黄味厚滋腻，为滋阴补血之要药；当归补血养肝，和血调经，既可助熟地黄补血之力，又可疏通瘀滞的脉道；白芍、赤芍养血敛阴，与熟地黄、当归相协同，则滋阴养血功效显著，还可缓解挛急之痛；川芎上行头目，下行血海，中开郁结，旁通络脉，与当归相伍可达到畅通血脉之功；桃仁、红花、雷公藤、见血飞、苏木相配伍，协同增效，活血通经，祛瘀止痛；桑枝、豨签草清热祛湿通络；乌梢蛇、蜂房祛风通络止痛；土鳖虫破血逐瘀；桂枝散寒解表，温通经脉。2诊时患者疼痛好转，出现手足心发热、胃脘部不适，饮食睡眠欠佳，故加用麦冬、北沙参养阴益胃，清心除烦；患者病程较长，湿困脾胃，故以山药、木瓜健脾益胃，茯苓、泽泻利水渗湿，增强健脾之功。3诊时患者已无明显疼痛，生活质量明显得到改善，故效不更方，续服2诊方以巩固疗效。

5 结语

龙运光教授认为痹证在内责之于脏腑亏虚及营卫气血失调，在外归于风、寒、湿、热等病邪。对因施药，其提出“祛风除湿”“活血化瘀”为痹证的主要治法。临证时，龙运光教授尤为关注RA患者关节的疼痛与活动受限程度，根据患者疼痛的不同性质选择对应药物，故收效满意。龙运光教授根据多年临床实践经验，筛选出多组关键配伍，提高治疗效果，尤其善用侗族医药治疗痹病，独树一帜，使复杂的痹证的诊治化繁为简，体现了民族医药在诊治痹证方面的独特优势。