李冬云基于“调肝运脾”论治滤泡性淋巴瘤*

姚梦丹，张雅月，杨茜茹，向郭华，吴俊汎，李冬云

（1.北京中医药大学第一临床医学院，北京 100700；2.北京中医药大学东直门医院，北京 100700）

滤泡性淋巴瘤（follicular lymphoma，FL）是一种异质性疾病，原发于淋巴造血系统，属慢性病程，易反复、复发、转化，且复发或转化后预后不良[1]。流行病学资料显示，FL在我国的发病率有逐年上升趋势，占非霍奇金淋巴瘤（non-Hodgkin lymphoma，NHL）患者的8.1%～23.5%[2]。FL虽属恶性淋巴瘤中的惰性淋巴瘤[3]，但因疾病特性带给患者极重的生活、心理、经济上的负担，西医治疗多为放化疗，尚不能治愈FL，最重要的是缓解患者的症状，这与中医治疗思路不谋而合[4]。FL属中医“恶核”“痰核”等范畴[5]。中医在治疗慢性疾病、缓解患者不适症状及焦虑情绪方面有着独特优势。

李冬云教授，博士生导师，国家中医药管理局重点学科中医血液病学科原带头人、中华中医药学会血液病分会名誉副主委，从事中西医结合防治血液病三十余年，对于惰性淋巴瘤反对过度攻伐，重视条畅患者情志，健运脾胃功能[6]，祛邪扶正[7]。其以“调肝运脾”法为核心治疗滤泡性淋巴瘤疗效显著，极具中医特色，笔者师从李冬云，临证受益颇深，特将其治疗FL经验总结如下。

1 FL中医病机

《肘后备急方》云：“恶核病者，肉中忽有核如梅李，小者如豆粒，皮中惨痛，左右走身中。”[8]对其发病和病机认识有各家观点。李达从“痰毒”出发分析淋巴瘤的发病，认为痰毒既是致病因素也是病理产物[9]；李仝认为淋巴瘤发病之本在正气内虚，脏腑功能失调，注重“阳虚”[10]；丘和明从少阳入手论治淋巴瘤，认为少阳枢机不利是其核心病机[11]。但众多医家对于淋巴瘤的认识基本都是笼统地从淋巴瘤这一大类入手，忽略了惰性淋巴瘤与侵袭性淋巴瘤的差异，其病理分型、治疗、病程等都有明显的区别。仅有少数医家注意到这一不同，从“痰毒”入手分析侵袭性淋巴瘤的维持治疗[12]。

李冬云结合自身临床经验，认为FL主要病因在于年老体虚，饮食不节，先天不足，外邪侵袭，情志内伤。老年人机体免疫功能日趋下降，其免疫监视、清除不足，易发本病，即患者年老体虚，已有正气不足之本，加之平素饮食不节、劳倦过度等因素。脾土为正气化生之源，故FL患者必有脾胃受损。先天因素加之环境因素，FL患者多有BCL-2基因突变，使BCL-2蛋白过表达，细胞凋亡受抑制，多种基因突变累积，最终发展为肿瘤，不同于侵袭性淋巴瘤还有CDKN2A/B基因、TP53基因等突变，部分FL患者西医治疗还可“观察等待”，其癌毒之性并不强烈。但FL病程长而病情易变化，往往让患者长时间处于担心忧虑状态，情志因素最先累及肝之疏泄，肝气郁结，进而全身气机运行俱不畅，思则伤脾，思则气结，气滞肝郁，加之药毒损伤，久病必虚、久病必瘀。气血生成与运行俱受阻，病理产物胶结不结，肿块自成。

可见FL的种种病因均影响气血津液，其病位可位于肌肤、经络、脏腑，究其本在肝脾失调，故李冬云提出，肝脾失调、气滞痰凝血瘀是滤泡性淋巴瘤的基本病机。

2 调肝运脾法论治FL之理论依据

2.1 畅达大气，运土行木 就脏腑而言，李冬云认为肝脾多维度互相影响，与FL的产生关系最为密切。

从人体大气来看，FL患者气机失常。彭子益谓“中气如轴，四维如轮”[13]，各种致病因素首伤脾胃[14]，轴不行，轮必难运，气病则积聚不散，故FL患者多见难以根除、时大时小的多发肿大淋巴结；四维之中肝胆木气最为关键，“木气者，一年之阳根也”[13]，FL患者受病情影响情绪不佳，肝血不足则气机冲逆作痛、口苦心烦，肝木不疏则情绪抑郁，木不疏土脾失健运，轴与轮俱病。气虚与滞，随病程迁延导致水停血凝而生病理产物，终成窠囊。

从肝脾生理功能来看，FL患者脾虚气血生化乏源，故见乏力、纳差、消瘦；《四圣心源》云“土为四象之母，实生四象”[15]，脾失健运则脏腑元气俱不足，故FL患者多有虚劳表现；肝体需水谷精微濡养，脾气不足则肝失所养，情志问题更加严重；而脾胃有升降之机无升降之力[16]，需肝木春生之气促脾胃升降，少阳胆火促胆汁分泌，《景岳全书发挥》云“郁证无有不伤脾胃者”[17]，可见肝脾二脏互相影响，恶性循环。故治疗FL时，从肝脾入手，可使整体气机圆融，恢复肝脾正常的生理功能。

2.2 化生气血，蠲痰祛瘀 就气血而言，李冬云认为滤泡性淋巴瘤必然累及气血津液，FL患者气血生成与运行障碍多归因于肝脾功能失调。

从气血的生成来看，气、津、血皆赖脾胃[18]，《四圣心源》言“气原于胃，血本于脾”[15]。FL患者较常人更易外感，在于气虚无力卫外，现代医学角度则是FL患者免疫功能失调[19]；脾胃不足，则气血虚弱，正气无力拒邪，血虚生风，风动肝木，故见皮肤瘙痒，游走无定。

从气血的运行来看，FL患者气滞痰凝血瘀，溯本求源，总原于土，“己土不升，则木陷而血积，戊土不降，则金逆而气聚，中气健运而金木旋转，积聚不生，癥瘕弗病也”[15]。FL肿块难清，变化多端，此乃痰凝经络脏腑所表现的流窜黏滞特性；肝脾不调日久，气血不充、脉道空虚，血行不畅，瘀热煎熬血液，故FL久病、多次化疗患者可见面色晦暗、舌紫暗、身体刺痛等血瘀表现。故脾胃功能对于气血津液的生成与运行至关重要，若痰瘀已生，亦当首先恢复脾胃的正常功能。

综上可见，FL病机并不单一，多脏腑受损、病理因素混杂，治疗时，当秉轴持钧，立足肝脾治疗FL可收效如桴鼓。

3 调肝运脾法论治FL之临床特色

李冬云认为治疗FL关键在于“调肝运脾，痰瘀滞同治”。调肝指恢复肝之疏泄与藏血的生理功能；运脾重在恢复脾的运化统血功能，脾健贵在运。江育仁[20]进行发挥，指出运脾属和法，补中有消、消中有补，补而不滞，消不伤正，谓之运。

3.1 调肝运脾以治气 调肝运脾能助元气充盛以拒贼邪，气机正常以调诸滞。肝脾与气机的关系最为密切，肝疏泄异常，气机逆乱，脾胃中轴不运，气机壅滞，肝脾又彼此间相互影响，疏肝健脾方能益气、行气化滞。

临床上，李冬云补气最常用黄芪、党参。黄芪用量30～60 g，其培土之功直入中土使正虚得补，和畅之性专走经络使血脉通调，《本草求真》谓之“补气诸药之最，是以有耆之称”[21]。党参气血双补，用量多在10～15 g。行气多用北柴胡、川芎、青皮、砂仁。FL患者肝郁不疏，北柴胡轻清上升，顺木伸展之性，畅肝疏土散结；川芎行血中滞气，对于FL常出现的气滞血瘀证尤为适宜；青皮破滞，力能削坚积；砂仁和中行气，运脾行滞，轴运轮行。

3.2 调肝运脾以治血 调肝运脾能补血养血，消瘀化积生新。FL的发病离不开瘀血这一病理因素[22]，《医林改错》言：“气无形不能结块，结块者，必有形之血也。”[23]故治疗时健脾益气以祛瘀生血，濡肝阴以柔肝养血通络，脾能生血统血，肝能藏血行血，则阴阳平衡，气血调达。同时，因为各种病理产物结于体内，极易化热，要考虑到凉血以养血，避免邪热进一步煎灼血液，使瘀结益深。

临床上，李冬云常用生地黄、赤芍、当归养血，鸡血藤、仙鹤草这一对药凉血养血，活血通络，桃仁、莪术活血通脉，破血消癥。生地黄乃肝胆木气药，与当归、川芎、赤芍合用，四者使木气运行圆融，其甘寒之性凉血养血，能清郁痰瘀所化之火，从而达到滋阴养血的目的，为治疗血液病之妙品，临床用量多在15～30 g。赤芍入肝脾血分，清热化瘀从而养血。李冬云运用仙鹤草重在用其活血、凉血、养血之效，现代医学研究表明仙鹤草的抗癌功效十分显著[24]。鸡血藤活血补血，其作为藤类药物，“通”的作用非常关键。二者相须为用，临床用量均多在30 g。桃仁走肝经，主破蓄血，莪术味辛性烈，专攻气中之血，二者均能破积聚恶血，活血行血消癥，祛瘀生新。

3.3 调肝运脾以治痰 调肝运脾能化痰散结，祛生痰之源。痰既是FL的病理产物，也是发病因素，淋巴瘤可归于“痰核”范畴[25]。脾为生痰之源，肝气郁滞、气不行津而成痰，或郁而化热，炼液为痰，且脾之运化依赖肝之疏泄，李时珍提出“风木太过，来制脾土，气不运化，积滞生痰”[26]。故治疗时，重在健脾疏肝，化痰行滞，软坚散结。

临床上，李冬云常用白术、薏苡仁、白扁豆、茯苓健脾补土，性味平淡可除湿理脾祛痰，用量均在15～30 g。其中白术可用至60 g，又分生用、炒用，李冬云认为前者兼健脾清润之能，尤适大便干结者，后者健脾燥湿，大便质稀者用之。此外，还会少量运用化痰攻毒之品，如山慈菇等物，《本草新编》谓：“山慈姑正消痰之药，治痰而怪病自除也。……毒之未成者为痰，而痰之已结者为毒。”[27]其用量宜小，多在9～15 g，间断使用，防止过用损正气。对于不欲饮食、舌苔厚腻的患者，常添加健脾化痰之品如鸡内金、莱菔子、枳实，临床用量多为30 g。

4 验案举隅

4.1 验案1 患者，女，52岁，2021年12月23日初诊。主诉：发现淋巴瘤6年。患者2015年体检发现全身多发肿大淋巴结，于当地医院确诊“滤泡性淋巴瘤”，病理示：滤泡性淋巴瘤，2级。未予治疗，定期复查。2020年5月出现双侧腹股沟肿物进行性增大，活检及免疫组化示：滤泡性淋巴瘤，2级，Bcl-2（+）、Bcl-6（+）、Ki67（60%），CD10（+），CD20（+）。其与2015年检查结果比较，细胞增殖活跃。PET-CT示：全身多发肿大淋巴结代谢活跃；右侧胸骨、左侧第8、9肋代谢活跃，考虑浸润。行R-CHOP化疗6程，接近完全缓解（CR）。2020年9月至2021年5月口服来那度胺维持治疗，定期复查。刻下：胸骨、双脚疼痛，晨起时痛难站立，足麻、轻度水肿，双下肢无力，乏力明显，多思焦虑，口渴喜饮，皮肤时有瘙痒，纳可，眠可，小便正常，大便排便无力、无便意，三四日一行，矢气多；面色晦暗，口唇发绀，舌淡暗有齿痕，苔白腻，脉沉细弦。西医诊断：滤泡性淋巴瘤化疗后。中医诊断：恶核。辨证：肝郁脾虚，痰瘀互结。治宜健脾疏肝，益气养血，化痰祛瘀。处方：黄芪30 g，生地黄15 g，北柴胡10 g，郁金10 g，桑枝15 g，鸡血藤30 g，仙鹤草30 g，白术30 g，浙贝母15 g，赤芍30 g，川牛膝30 g，桃仁10 g，知母15 g，炒僵蚕10 g，桑叶15 g，川芎10 g。14剂，水煎服，1剂/d，早晚分服。

2诊：2022年1月27日，患者诉一周前外感，偶咽痒咳嗽，乏力、身痛、皮肤瘙痒较前稍减轻，情绪较前好转，四肢时有麻木感，余症状同前相仿。上方去北柴胡、郁金、桑枝、桑叶、炒僵蚕，加夏枯草30 g，山慈菇10 g，金银花10 g，酒乌梢蛇10 g，泽泻30 g，生地黄增至30 g，知母增至30 g，白术增至45 g。28剂，水煎服，1剂/d，早晚分服。

3诊：2022年4月7日，患者诉身疼痛明显减轻，情绪显著好转，下肢水肿已去，仍有乏力，四肢时有麻木，晨起明显，晨起口渴，大便排便无力，便质初头硬，口唇颜色恢复正常，余症状同前相仿。舌淡嫩，齿痕明显，苔白根厚腻，脉弦细。2诊方去桃仁、山慈菇、金银花、泽泻、加瓜蒌30 g，桑枝15 g，鸡内金15 g，炒莱菔子30 g，黄芪增至45 g，生地黄增至30 g。28剂，水煎服，1剂/d，早晚分服。

4诊：2022年10月20日，患者诉疼痛已完全缓解，四肢麻木感明显减轻，情绪佳，下肢无力沉重减轻，每日可适量运动1 h，口不渴，纳可、餐后时有腹胀矢气，眠可，小便正常，大便排便无力，便质干，二三日一行。舌淡红，小齿痕，苔根黄腻，脉弦滑。3诊方去川芎、生地黄、仙鹤草、赤芍、夏枯草、桑枝、加桃仁10 g，大黄10 g，桑叶15 g，党参15 g，麸炒枳实10 g，连翘15 g。60剂，水煎服，1剂/d，早晚分服。

5诊：2023年2月7日，诸症皆轻，全身无疼痛、麻木、水肿，情绪佳，腹胀减轻、仍时有矢气，纳眠可，小便正常，大便较前规律，一二日一行，便质正常。舌淡红，齿痕减轻，根小黄腻，脉弦滑。复查PET-CT示全身多发肿大淋巴结较前缩小，肿瘤标志物、血常规、血生化检查未见明显异常。效不更方，继续4诊方药加减调治。

按语：中老年患者，平素体虚兼癌毒、药毒，脾胃受损首当其冲。情绪抑郁致肝木不舒；多思多虑致脾失健运；脏腑经脉失养、气机结聚络脉瘀阻故疼痛明显；气虚故排便无力、乏力；血虚伤及阴分故口渴喜饮；肝失所养，生内风而皮肤瘙痒。治疗时，以黄芪、白术健脾益气，柴胡、郁金、川芎疏肝行滞；鸡血藤、仙鹤草、桑枝化瘀养血通络，牛膝缓解下肢疼痛水肿疗效明显，配合桃仁能润肠，伍桑叶、知母、生地黄、赤芍能清血中瘀热，补暗耗营阴；浙贝化痰散结，僵蚕化痰祛风，温行血脉。2诊时患者外感，正虚邪恋，加入清热散风之金银花调摄，由于卫气与脾胃之气密切相关，故加大健脾药物剂量，情绪好转减少疏肝解郁药，针对疾病加用抗癌散结药。3诊症状进一步减轻，但食欲减退，且已出现舌嫩之伤阴的趋势，要加强养血护阴、健脾化痰力量，减少攻伐、利水药物。4诊患者脉象明显较前有力，正气来复，在前健脾助运作用下大便仍难排，故取枳术丸健脾行气之力加大黄通肠以攻下。5诊时患者排便明显改善。

4.2 验案2 患者，男，27岁，2022年3月17日初诊。主诉：发现左下颌肿物伴面部麻木进行性加重5个月余。患者于2021年10月初无明显诱因出现左颌肿物，伴面部麻木、进行性加重，当地医院穿刺病理示：淋巴结滤泡性淋巴瘤，3a级。免疫组化：Bcl-2（生发中心+），Bcl-6（+）。PET-CT示：全身多发淋巴结代谢增高，累及全组副鼻窦内软组织影，部分达双侧鼻腔、左侧眼眶内球后区。行2周期R-CHOP治疗后出现左眼眶外凸明显伴疼痛，考虑原发病进展，为求中医配合治疗就诊于我科。刻下：左眼、左下颌肿大，面部麻木、嘴麻明显，进食困难，情绪抑郁，时有低热，纳眠可，小便调，大便秘结。舌暗，有齿痕，苔白腻，脉弦滑数。西医诊断：滤泡性淋巴瘤化疗后。中医诊断：恶核。辨证：肝脾两虚，气虚血瘀。治宜健脾益气，化瘀通络。处方：黄芪15 g，党参15 g，生地黄15 g，丹参15 g，白术30 g，桑枝15 g，川芎10 g，仙鹤草30 g，鸡血藤30 g，浙贝母15 g，橘络10 g，炒僵蚕10 g，牛膝30 g，知母15 g，郁金10 g，北柴胡10 g。14剂，水煎服，1剂/d，早晚分服。

2诊：2022年4月28日，患者已于北京某肿瘤医院住院，拟再次化疗，家属代诉患者服药后症状减轻，面部、口唇麻木减轻，纳食增多，便秘改善，抑郁情绪改善，代为抄方。60剂，水煎服，1剂/d，早晚分服。

3诊：2022年9月15日，患者诉2022年4月行2周期EPOCH化疗，疗效判定为病情进展（PD），查PET-CT提示额叶高代谢病灶，进一步行CAR-T治疗，2022年7月复查示鼻窦病灶完全缓解，额叶病灶仍有高代谢，行脑组织活检及减压术，病理：弥漫大B细胞淋巴瘤。随后行头部局部放疗，2022年9月8日计划性完成头部放疗，接受信迪利单抗（200 mg/次，每21 d给药1次，疗程数不详）治疗中。患者诉目前面部无肿大麻木，时有乏力、背部皮肤瘙痒，情绪可，纳少、时腹胀，眠一般、早醒，小便正常，大便偏稀。舌淡暗，有齿痕，苔少剥脱，脉弦滑。2诊方去白术、桑枝、浙贝母、知母、郁金，加麸炒白术30 g，全蝎6 g，谷精草30 g，防风10 g，茯神30 g，黄芪增至30 g，党参增至30 g。28剂，水煎服，1剂/d，早晚分服。

4诊：2022年10月13日，患者诉发现黄疸、尿路感染。生化检查示：谷丙转氨酶（ALT）332U/L，谷草转氨酶（AST）417 U/L。考虑药物性肝损伤，已加用保肝药。刻下：情绪可，纳眠可，小便色黄，大便正常。舌淡，苔黄腻，脉弦滑。3诊方去党参、麸炒白术、橘络、炒僵蚕、全蝎、谷精草，加白术15 g，白茅根30 g，垂盆草15 g，芦根15 g，车前草30 g，赤芍15 g，丹参增至30 g，鸡血藤减至15 g，牛膝减至15 g。14剂，水煎服，1剂/d，早晚分服。

5诊：2023年2月7日，患者黄疸好转，诸证皆轻，情绪明显好转，纳眠可，二便调。舌淡，小齿痕，苔薄白根腻，脉弦滑。复查PET-CT较前无明显变化，肿瘤标志物、尿常规、生化检查无明显异常。4诊方去白茅根、垂盆草、车前草，加鸡内金30 g，炒芡实30 g，三七9 g。60剂，水煎服，1剂/d，早晚分服。患者治疗后效果理想，后续根据5诊方药加减调治。

按语：青年患者，累及头面，易进展、侵袭、转化，在健脾益气、疏肝行气、化痰祛瘀养血的基础上还应加入浮而升的僵蚕祛头风、燥湿痰，橘络宣通经络滞气，清络中之热。2诊患者未至，家属诉症状好转，服药后无不适，效不更方。3诊时，患者疾病转化为侵袭性，加全蝎攻毒散结，经过一系列治疗后气阴更伤，故加大益气养血的黄芪、党参用量，防风疏风护卫，茯神健脾宁心助睡眠。4诊患者出现黄疸，急则治其标，加清利湿热药使其从小便走，热伤血分，瘀热内结，故还需加用赤芍、丹参凉血养血，活血化瘀。5诊，患者黄疸已去，去白茅根、垂盆草、车前草，加健脾补肾、活血养血药物继续调治。

5 结 语

滤泡性淋巴瘤属惰性淋巴瘤，病程长、难治愈，治疗时不宜一味攻伐。李冬云提出，肝脾失调、气滞痰凝血瘀是滤泡性淋巴瘤的基本病机，以“调肝运脾”治法为核心，祛除胶结病理产物，恢复脏腑经络功能，条畅患者情志，疾病自然得到控制，使患者恢复正常的生活与工作。