席建元从风寒郁表证论治急性感染性荨麻疹经验*

田优德，席建元，李玲艳

（1.桂林市中医医院，广西 桂林 541002；2.湖南中医药大学第一附属医院，湖南 长沙 410007）

荨麻疹[1-2]是由于皮肤、黏膜小血管扩张及渗透性增加出现的一种局限性水肿反应。有研究[3]表明约20%的人一生中至少患过1次急性荨麻疹，1.8%曾患过慢性荨麻疹。感染性荨麻疹[4-5]是指由感染因素（细菌、真菌、病毒、寄生虫等）引起的荨麻疹，6周以内的属于急性期，超过6周的属于慢性期，临床中的感染性荨麻疹一般指急性感染性荨麻疹。西医对本病的治疗比较成熟，主要通过抗感染和抗过敏联合治疗，疗效比较稳定，但改善和解除患者症状体征的时间相对较长。急性感染性荨麻疹属于中医“瘾疹”范畴，中医对该病的诊治历史悠久且积累了丰富的经验，能有效解除患者的症状体征，明显改善患者生活质量。

席建元教授，博士研究生导师，中医皮肤性病学博士后，师从国医大师禤国维教授，从事中医和中西医结合皮肤性病学临床、教学和科研工作三十余年。席建元教授以急性感染性荨麻疹的皮损进行局部辨证，发现寒热并存的证型，其认为风寒外束于表和郁热生于半表半里是该证型的病机要点，治疗当外寒和郁热双解才能更好地改善和解除患者症状体征。笔者有幸跟师学习，获益匪浅，现将席建元教授从风寒郁表证论治急性感染性荨麻疹的经验总结如下，以飨同道。

1 中医对瘾疹的认识

1.1 中医古籍对瘾疹的认识 瘾疹病名最早出现于《黄帝内经》[6]，其载：“夫风瘾疹者，由邪气客于皮肤，复遇风寒相搏，则为瘾疹。”《素问·四时刺逆从论篇》[7]也有相应记述：“少阴有余，病皮痹隐轸”，认为风寒相搏和少阴有余是形成瘾疹的病因病机。《金匮要略》[8]云：“邪气中经，则身痒而瘾疹”，“风气相搏，风强则为瘾疹，身体为痒”。说明张仲景亦认为风寒是导致瘾疹的病因。《诸病源候论》[9]言：“人皮肤虚，为风邪所折，则起隐轸”，“邪气客于皮肤，复逢风寒相折，则起风瘙瘾疹”。隋代医家巢元方认为本病由风、寒、热三邪引起，并详述了辨别要点。《三因极一病证方论》[10]谓：“世医论瘾疹，无不谓是皮肤间风，然既分冷热，冷热即寒暑之证。又有因浴出凑风冷而得之者，岂非湿也。则知四气备矣。……内察其脏腑虚实，外则分其寒暑风湿，随证调之，无不愈。”南宋医家陈言认为治疗本病当内察脏腑虚实，外分寒暑风湿。王肯堂《证治准绳·疡医》[11]有专门对本病的描述，与巢元方在《诸病源候论》中的观点大体一致，其云：“夫风瘾疹者，由邪气客于皮肤，复遇风寒相搏，则为瘾疹。……其脉浮而洪，浮则为风，洪则为气，风气相搏则成瘾疹，致身体为痒也。”到了清朝，祁坤在《外科大成》[12]提出了痰热致病的说法，其言：“瘾疹者，生小粒靥于皮肤之中，憎寒发热，遍身瘙痒……由痰热在肺，治宜清肺降痰解表。”纵观古籍对瘾疹的认识，究其病因以外感风、寒、热、湿为主。

1.2 现代中医对瘾疹的认识 当代中医认为瘾疹发病主要因患者素体禀赋不耐，外加六淫之邪的侵袭；或饮食不节、肠胃湿热；或平素体弱、气血不足，卫外不固[4-5]。根据瘾疹的致病因素和病程，中医一般将该病分为风热证、风寒证、肠胃湿热证、毒热炽盛证和气血亏虚证5个证型进行治疗[4-5]。亦有现代医家将该病分为风热犯表证、风寒外束证、肠胃湿热证、血热毒盛证和气血亏虚证5个证型[13]。现代医家对瘾疹病的诊治研究颇多，从各方面对瘾疹的病因病机和诊疗进行补充。陈佳群等[14]和郭静等[15]用六经辨证体系治疗瘾疹；也有医家从五脏论治，如许实英等[16]从肺论治瘾疹，周冬梅等[17]从脾论治瘾疹，奥敏等[18]从心论治瘾疹，苏建超[19]从肝论治瘾疹，叶小霞等[20]从肾论治瘾疹；还有医家另辟蹊径，如王文鹤等[21]从风论治瘾疹，张玉芳等[22]从血论治瘾疹，张正杰等[23]从湿论治瘾疹，龚宇欣等[24]从痰论治瘾疹等等，为临床诊疗该病提供了诸多可借鉴的经验和思路。

1.3 中医对急性感染性荨麻疹的认识 荨麻疹属于中医“瘾疹”范畴，故急性感染性荨麻疹可统归于中医对“瘾疹”的认识。目前中医对“瘾疹”的辨证分型主要有风寒证、风热证、胃肠湿热证、毒热炽盛证和气血亏虚证5个证型。因该病起病急且症状体征较重，气血亏虚证不适用于本病。目前中医皮肤科主要以风寒证、风热证、胃肠湿热证和毒热炽盛证4个证型辨治本病，临证时多单一从“寒”或“热”论治本病，且多从“热”论治，少有从“寒”论治，暂无从寒热并存论治本病的报道。近些年，亦有学者运用中医药治疗急性感染性荨麻疹的相关文献报道，皆从风热证和毒热炽盛2个证型论治[25-28]。

2 从风寒郁表证论治急性感染性荨麻疹

2.1 急性感染性荨麻疹的辨证要点 目前本病各个证型的辨证依据如下[4]。（1）风热证：风团色红，扪之有灼热感，自觉瘙痒，遇热则剧，得冷则缓，或伴发热恶风，心烦，口渴，咽干。舌质红，苔薄黄，脉浮数。（2）风寒证：风团色淡红，自觉瘙痒，遇冷则剧，得暖则减，或伴恶风畏寒，口不渴。舌质淡红，苔薄白，脉浮紧。（3）肠胃湿热证：风团色泽鲜红，风团出现与饮食不节有关，多伴腹痛腹泻或呕吐胸闷，大便稀烂不畅或便秘。舌红苔黄腻，脉数或濡数。（4）毒热炽盛证：发病突然，风团鲜红灼热，融合成片，状如地图，甚则弥漫全身，瘙痒剧烈，或伴壮热恶寒，口渴喜冷饮，或面红目赤，心烦不安。大便秘结，小便短赤。舌质红，苔黄或黄干燥，脉洪数。综上，辨证要点即：风寒证的风团色淡红或苍白；风热证的风团色红稍灼热；胃肠湿热证的风团色泽鲜红，伴腹痛腹泻或呕吐胸闷；毒热炽盛证的风团鲜红灼热，融合成片，状如地图。

2.2 风寒郁表证急性感染性荨麻疹的辨证要点 急性感染性荨麻疹在临床中有一类风团斑块比较常见，颜色呈暗红色或红白相间，或外周白色中间红色，或外周红色中间白色，与风寒证、风热证、胃肠湿热证和毒热炽盛证的辨证要点都不一致。席建元教授认为这类皮损兼有热邪和寒邪的特性，单从热证或寒证来治疗，疗效欠佳。席建元教授指出颜色暗红和鲜红的区别：热为阳性，其色红艳亮丽，如热邪在表在皮肤外层，表现则为鲜红或亮红色，暗红色则说明热邪不在表但仍在皮肤层，为半表半里。热邪在表应有阴邪压制围堵，此处阴邪大多为风寒之邪，故急性感染性荨麻疹皮疹的暗红色即热邪郁于半表半里，外有风寒之邪遏郁于表的症状表现。席建元教授强调，皮疹颜色红白相间，不论外周白色中间红色，或外周红色中间白色，皆为寒热两邪共存和互相抵制的表现。寒热两邪互相抵制又共存于皮肤的现象，非热郁肌表内寒无法外泄，只能用寒郁肌表、卫阳宣透不畅、郁而化火解释。故急性感染性荨麻疹风团斑块色泽表现为暗红色或红白相间，皆为风寒外束于表、郁热生于半表半里的风寒郁表证，也是风寒郁表证的辨证要点。辨别风寒郁表证，还可参照患者是否伴有恶寒发热、无汗、口渴、咽干，舌淡红，苔薄白或薄黄，脉浮数或浮紧等症状体征。

2.3 风寒郁表证与风寒证的区别 席建元教授强调风寒郁表证和风寒证有本质区别。风寒证为风寒犯表或束表，表现出一系列“寒邪”致病的症状体征，而风寒郁表证是在风寒证基础上病情的进一步变化，郁热生于半表半里，既有风寒犯表的症状也有“热邪”致病的症状体征。治疗上，辛温解表剂即可祛除在表的风寒证邪气，而风寒郁表证不仅要用辛温解表剂祛除在表的风寒邪气，还需加用辛凉之剂清透半表半里的郁热。

2.4 风寒郁表证急性感染性荨麻疹的方药选择 风寒郁表证急性感染性荨麻疹的病机同时兼有风寒外束于表和郁热生于半表半里2个特征，治法宜散寒解表和清透郁热同用。针对此证，席建元教授推荐使用柴葛解肌汤化裁治疗。柴葛解肌汤首见于《伤寒六书》，其载：“治足阳明胃经受证，目疼鼻干，不眠，头疼眼眶痛，脉来微洪。宜解肌，属阳明经病。其正阳明腑病，别有治法。”[29]该方主治因外感风寒表证不解，入里郁而化热的邪犯三阳病证。原方由柴胡、葛根、黄芩、石膏、羌活、白芷、芍药、桔梗、甘草、生姜、大枣组成，经席建元教授化裁后的基础方由麻黄、桂枝、柴胡、葛根、桔梗、白术、白芍、黄芩、生姜、甘草组成。方中麻黄、桂枝既能发散在表的风寒之邪，还可通畅玄府，让深层的郁热能够外出透达而解；柴胡、葛根可使郁热内清外透而解；桔梗透邪外出；白术、白芍健脾和营防伤正气；黄芩清肺火防郁热入里；生姜助麻黄、桂枝解表散寒；甘草调和诸药。全方共奏散寒解表和清透郁热的功效。席建元教授指出在临证施治时要根据患者的实际情况，灵活加减药物和剂量。

3 验案举隅

3.1 病案1 患者，女，34岁，2022年6月9日初诊。主诉：全身红斑风团伴瘙痒5 d。患者5 d前全身散发红斑风团伴明显瘙痒，血常规提示有细菌感染，当地医院诊断为急性感染性荨麻疹，予头孢类抗生素、二联抗组胺药口服和地塞米松静脉滴注，用药后症状暂时消退，后反复发作且症状愈发严重。刻下症见：全身大面积散发暗红色水肿性斑块和风团，部分融合成片，压之褪色，肤温高，纳可寐欠安，微恶寒，无汗，二便尚可。舌淡红苔薄白，脉浮数。西医诊断：急性感染性荨麻疹。中医诊断：瘾疹；辨证：风寒郁表证。治法：散寒解表，清透郁热。方选柴葛解肌汤加减，处方：麻黄20 g，桂枝20 g，柴胡15 g，葛根15 g，桔梗12 g，白术9 g，白芍9 g，黄芩6 g，甘草6 g。3剂，1剂/d，水煎服，分早晚温服。煎药时加生姜3片。嘱避风寒，禁食辛辣食物。

2诊：2022年6月12日，诉恶寒已解且有汗出，用药第3天皮疹已全部消退，无瘙痒，无新发皮疹，二便正常。舌淡红苔薄白，脉浮。药物中病即止，未予特殊处理。

按语：本案患者全身大面积散发暗红色水肿性斑块和风团，部分融合成片，压之褪色，肤温高，微恶寒，无汗，舌淡红苔薄白，脉浮数。大面积散发暗红色水肿性斑块和风团，部分融合成片，表明热邪较重，且较深，非在表层；压之褪色，说明邪为热而非瘀；抚之肤温高，说明热邪郁滞较多而非上炎透达外泄，从皮疹特点可以看出有较多热邪郁滞于表层之下；微恶寒无汗，则表明外有风寒之邪束表；舌淡红苔薄白，脉浮数，说明肌表有热。综合来看，本案患者的病机为外有风寒束表，深层有热邪郁滞，治法宜散寒解表和透解郁热同时进行。本案患者虽郁热较重、外寒较轻，但席建元教授认为其郁热是因风寒束表、玄府不通，导致卫阳被郁，故风寒外束才是根本病因。治法以散寒解表为主，透泄郁热为辅。方中麻黄、桂枝散寒解表，通畅玄府，为君药，既可发散在表的风寒之邪，还能通畅玄府，使深层的郁热能够外出透达而解；柴胡和葛根共为臣药，可清半表半里的郁热，内清外透则郁热而解；桔梗透邪外出，白术、白芍健脾和营防伤正气，黄芩清肺火防郁热入里，生姜助麻黄、桂枝解表散寒，五药共为佐药；甘草调和诸药，为使药。2诊时患者皮疹已退，恶寒已解，也有汗出，说明外寒和郁热均已解除，用药中病即止，故不予药。

3.2 病案2 患者，男，51岁，2022年9月10日初诊。主诉：全身红斑风团伴瘙痒3 d。患者3 d前全身散发风团伴瘙痒，风团消长不定，发无定处，血常规提示有细菌感染，刻下症见：全身散在大小不一的风团，风团色白或正常肤色，周围绕有红晕，肤温不高，纳可寐欠安，无恶寒发热，有汗，二便尚可。舌淡红苔薄白，脉浮。西医诊断：急性感染性荨麻疹。中医诊断：瘾疹；辨证：风寒郁表证。治法：散寒解表，清透郁热。方选柴葛解肌汤加减，处方：麻黄12 g，桂枝20 g，柴胡12 g，葛根12 g，桔梗9 g，白术9 g，白芍9 g，甘草6 g。3剂，1剂/d，水煎服，分早晚温服。煎药时加生姜3片。嘱避风寒，禁食辛辣发物。

2诊：2022年9月13日，诉皮疹已全部消退，无瘙痒，无新发皮疹，二便正常。舌淡红苔薄白，脉浮。未予特殊处理。

按语：本案患者全身散在大小不一的风团，风团色白或正常肤色，周围绕有红晕，肤温不高，纳尚可，寐欠安，无恶寒发热，有汗，二便尚可，舌淡红苔薄白，脉浮。风团颜色白或正常肤色提示有外感风寒之邪，周围绕有红晕、肤温不高表明风寒束表之处卫阳郁滞，郁热之邪不重；无恶寒发热，有汗，提示外感风寒之邪不重，尚未束缚全身体表，部分玄府仍保持通畅，部分卫阳亦能达表，故有汗出、无恶寒发热；舌淡红苔薄白，脉浮，则说明邪正斗争在表。综上，本案病机仍为风寒束表，郁热已成，但外感风寒和郁热比较轻微，治法宜散寒解表和清透郁热同步进行，以散寒解表为主，清透郁热次之。因外感风寒和郁热比较轻微，故重用桂枝，少用麻黄散寒解表以防发散太过；柴胡和葛根用量适中，既可清透郁热又防过量伤卫阳；桔梗透邪外出；白术、白芍健脾和营防伤正气；生姜助麻黄、桂枝解表散寒；甘草调和诸药。2诊时患者皮疹已退，无瘙痒，无新发皮疹，提示外寒和郁热均已解除，当中病则止，故不再予药。

4 结语

中医治病讲究辨证论治，重点在于辨证。临证时患者的症状和体征千变万化，故精准辨证尤为重要。风寒郁表证是席建元教授临床诊疗急性感染性荨麻疹经验的总结，为证实其疗效，我们团队于2021年8月至2022年11月期间选取了符合风寒郁表证的急性感染性荨麻疹患者60例，随机分为治疗组和对照组各30例。对照组给予抗感染+抗过敏治疗，治疗组在对照组治疗的基础上加服柴葛解肌汤化裁方治疗。所有患者均治疗1周，记录患者治疗前后的症状体征和痊愈时间，用统计软件综合评价两组的临床疗效和痊愈时间。结果显示，治疗组和对照组的总疗效相当，但在痊愈时间上治疗组明显优于对照组，结果表明加用柴葛解肌汤化裁方能更快地改善患者症状体征，也说明急性感染性荨麻疹确实存在风寒郁表证的证型，可以从风寒郁表证进行论治。