宫颈癌病人经济毒性的研究进展

李冬柳,卢 艳,贺春英

宫颈癌是女性中最常见的癌症,全球每年新增病例高达60.4万例,死亡病例达34.2万例,已严重威胁着女性的健康[1]。国家癌症中心数据显示,我国宫颈癌新发病例为11.93万例,死亡病例为3.72万例[2]。随着治疗方式的多样化,宫颈癌病人生存期延长的同时也导致治疗费用的增加[3-4]。我国宫颈癌病人在确诊1年内的治疗费用为5.8万～16.5万元,年均治疗费用约为家庭可支配收入的4倍,给病人及其家庭带来沉重的经济负担[5-6]。经济毒性是指病人在治疗期间因经济原因所带来的负面影响,涵盖客观经济负担和主观经济困境,使其生活方式改变及生活质量下降,增加病人心理负担,影响疾病治疗效果[7]。研究指出,有67%的宫颈癌病人存在经济毒性,其发生率比其他妇科恶性肿瘤病人更高[8-10]。因此,重视宫颈癌病人经济毒性的发生至关重要。本文对宫颈癌病人经济毒性的研究进展进行综述,以为其风险评估或干预提供参考。

1 概念

“经济毒性”在2012年被首次提及,是将癌症相关治疗成本的讨论转为对经济毒性的讨论,以便医护人员向病人普及经济毒性相关知识[11]。2013年,Zafar等[7]细化了癌症经济毒性的概念,将医疗支出所造成的心理困扰和生活质量下降归纳为 “癌症相关性经济毒性”(cancer-related financial toxicity,FT),他认为治疗导致的经济毒性会影响病人的生存质量,妨碍病人选择最佳的治疗方案和护理。此概念为今后经济毒性的相关研究奠定基础。况艺等[12]明确“癌症相关经济毒性”的定义属性为客观经济负担和主观经济困境,因癌症治疗期间的费用增加或收入减少,使病人面临经济负担、主观幸福感降低及生活质量下降等,同时也导致病人的治疗依从性下降,给病人的治疗与生活带来严重的影响。可见,经济毒性是以病人为中心,对疾病治疗导致的主观和客观经济压力及其幸存期所带来的经济负担进行综合评价。目前,国内外学者对经济毒性的定义和描述有较多的相同要素,但其定义尚不清晰。未来可作进一步的概念分析,为今后的研究提供理论基础。

2 测评工具

2.1 基于病人报告结局的经济毒性综合评分表(Comprehensive Scores for Financial Toxicity based on the Patient-Reported Outcome Measures,COST-PROM)

该量表由De Souza等[13]研制,是首个衡量癌症病人财务困难的工具,包含11个条目,3个维度,该量表适用于多种类型的癌症病人。2017年,于慧会等[14]对其进行汉化,并改用Likert 5级评分法,得分范围为0～44分,得分越低经济毒性越高。该量表的Cronbach′sα系数为 0.889,内部一致性较好。目前此工具被广泛运用于经济毒性的评估中,有较强的适用性。

2.2 经济毒性分级标准

此分级标准将经济毒性分为4级。轻度：因医疗费用支出导致生活方式改变或寻求治疗费用支持,如捐款、筹款等;中度：因疾病导致暂时性就业损失或通过售卖股票、使用储蓄金、退休金和伤残收入等支付治疗费用;重度：因治疗导致永久失业或抵押房屋,当前债务大于家庭收入、无法承担食品等必需品支出;危及生命或致残和致命级：为了维持治疗,需出售房产和因经济负担过重而宣告破产、被迫停止治疗或考虑自杀[15]。该标准为经济毒性评估提供了综合的评价方法,医护人员可根据经济毒性的分级对病人进行早期评估。目前该分级标准尚未得到广泛应用,是否适合宫颈癌病人经济毒性的评估还有待验证。

2.3 社会经济幸福感量表(Socioeconomic Well-Being Scale,SWBS)

该量表由Head等[16]开发,包含物质资本和社会资本2个维度,共17个条目,主要用于评估社会支持与经济状况对病人生活质量的影响。该量表采用Likert 5级评分法,每个条目评分0～4分,总分0～68分。目前,该量表暂无中文版本,其适用性需作进一步验证。

2.4 个人经济健康量表(Personal Financial Wellness scale,PFW)

该量表用于评估各类人群在经济方面的主观感受和处境。此量表包含个人心理社会影响、个人经济来源和生活改变3个维度,共8个条目。每个条目分数为1～10分,得分越低表明经济处境较为困难[17]。有研究表明,此量表与COST-PROM量表评估结果相似,未来有可能被集中用于评估经济毒性的程度[18],但目前该量表未得到广泛应用,对经济毒性评估的有效性还需验证。

2.5 其他

目前经济毒性的评估工具较多,但多数研究未能使用同一的测评工具对经济毒性进行评估,因此很难比较和量化经济毒性的发生程度。Gordon等[19]对经济毒性的评估工具做了综述,主要包括3个方面：1)货币指标是指病人自付的医疗费用与收入的比值。2)客观指标是通过缓解财务压力而实施的具体措施,如借钱、出售个人资产等。3)主观指标是病人对疾病相关经济负担情况的主观感受。Witte等[20]确定了6个更精确的子领域来解释经济困境的感知和反应,分别是积极的财务支出、使用被动财政资源、社会心理反应、寻求支持、应对护理和应对个人生活方式,但目前还没有一种工具能够完整地覆盖这些子域。建议未来结合我国国情及文化探索经济毒性评估的方法,并结合疾病特征研制本土化的评估工具。

3 影响因素

3.1 社会人口学因素

宫颈癌病人经济毒性的严重程度与年龄[8,21-23]、婚姻状况[22]、种族[8,10,21-22,24-26]、户籍[27-28]、教育程度[21,27]、居住地[27-28]、家庭收入水平和可支配存款[8,10,21,23,29]等因素有关。研究显示,婚姻状况和年龄会影响经济毒性水平,由于年轻或未婚病人往往缺乏经济支持和家庭帮助,因此会承受更高的经济毒性[22]。居住地离医疗机构较远的病人则需支付更多的交通和住宿费用,则更容易发生经济毒性[27]。家庭收入和可支配存款水平较低的病人,其经济毒性发生的风险更高[29]。国外研究表明,65岁以下的病人发生经济毒性的风险会增加[23]。而国内研究发现,中年人的经济毒性程度普遍高于年轻人,这可能与中年人需养育孩子和赡养老年人有关[28]。不同国家之间的研究结果存在差异,可能是因国情及文化差异所致,未来需进一步探索我国经济毒性的影响因素。

3.2 疾病相关因素

治疗时间[6,22]、疾病分期[22,30]、治疗方案[10]、有无合并慢性病[31]等因素均会导致宫颈癌经济毒性的发生。治疗时间越短,费用越少,而出现转移或复发的晚期病人,治疗费用几乎是早期病人的2倍[5-6,30]。而且癌症治疗的费用在过去20年出现大幅度提高,以放疗为主的病人所支付的费用更高[32-33]。但化疗病人更可能患有晚期高风险疾病,治疗的副作用将会导致病人发生更高水平的经济毒性[10]。如病人合并有慢性病,特别是心脏病和脑卒中,其医疗费用更高[31],但目前针对宫颈癌合并慢性病病人经济毒性的研究较少。因此,未来需结合病人疾病情况对经济毒性进行评估及关注,以减少经济毒性的发生及提供个性化的措施。

3.3 社会因素

是否购买医疗保险[23,34]以及不同地区的医疗资源和保障政策[28]均会影响病人的经济压力。研究表明,购买与未购买医保的病人死亡率相近,但未购买医保的病人会更频繁地发生术后并发症,导致住院时间延长、经济毒性风险增加和生存期的生活质量更差[34-35]。扩大医疗补助计划可以提高癌症病人的生存率,并减少不同种族和地区上的生存差异[36]。可见,政府医疗保险和医疗补助方案对经济毒性具有保护作用,但国外的医疗保险制度与国内有差异,还需结合国内背景进行研究。国内研究发现,因城市三级甲等医院的医疗资源和护理质量更高,病人更倾向到城市三级甲等医院就诊,间接增加病人的通勤住宿等费用,增加经济毒性发生的风险[28]。可见,不同国家及地区的文化、保险政策和社会资源之间的差异均会影响经济毒性的发生,未来需结合我国国情对经济毒性的影响因素作进一步研究。

4 危害

4.1 个人危害

经济毒性的严重程度与生活质量下降密切相关,较高的经济毒性可引发心理健康问题、疲乏、失眠、疼痛、认知障碍、健康水平下降等[37-38]。病人出现心理健康障碍后身体、情绪、社会功能等方面的健康状况普遍较差[39]。Zafar[40]指出,发生经济毒性的病人死亡风险更高,主要与主观幸福感较差、护理质量低于平均水平、生活质量受损有关。因此,一旦病人发生经济毒性,则需从生理、心理、社会等多方面进行护理,以减轻经济毒性的危害。

4.2 疾病危害

经济毒性会导致宫颈癌病人放弃或采取不恰当的治疗,对健康和生活质量造成严重影响。研究表明,自费较高的病人更容易放弃、逆转或推迟治疗,而经济毒性高的宫颈癌病人逃避或延缓护理的风险比其他病人高出5.9倍[8,30,32]。既往研究表明,经济毒性可导致病人放弃或延迟治疗,但经济毒性是否对疾病治疗本身产生其他不良影响还需要做进一步的探究。

4.3 家庭危害

宫颈癌病人需进行长期治疗与康复,这不仅影响病人的生产力,还使照顾者遭遇经济毒性,导致家庭的经济收入下降及债务等问题。研究表明,约有65%的病人在遭遇医疗费用所导致的债务问题时会减少非关键性家庭支出,其次是缩减关键家庭支出[9]。经济毒性高的病人申请借贷或经济援助的可能性是普通病人的11.9倍,使用储蓄支付治疗费用的可能性是普通病人的2.2倍,而减少必需品支出的可能性则是普通病人的5.2倍[10]。Su等[41]发现,有一半癌症病人的照顾者为其配偶,其中有90%的照顾者遭遇工作中断,而年龄较大、教育水平较低的配偶更可能停止工作。由此可见,一旦病人出现经济毒性,则会给家庭带来极大的负担,导致更高水平的经济毒性发生。

4.4 社会危害

宫颈癌的发病率高,其治疗和康复需大量医疗资源和社会支持,给社会带来沉重的负担。研究发现,我国宫颈癌病人因平均寿命的损失而致使人均潜在的经济损失约为68.6万元[6]。对就业单位来说,癌症治疗的副作用导致病人无法工作,从而给单位造成经济损失。对宫颈癌病人而言,重返工作岗位对其生活质量、经济保障和心理健康至关重要[38]。因此,未来应探究就业中断的危险因素,促使病人重返工作,以减轻经济毒性。此举可以提高病人的生活质量,减轻社会的经济负担,也是制定干预措施的重点[42]。

5 应对措施

5.1 个人层面

病人需妥善规划医疗保险和商业保险,积极与医生交流,充分了解治疗方式,应对经济负担。病人可通过申请赠药的方式获得治疗,符合临床试验条件的病人可报名免费的临床试验,避免经济毒性的发生。研究指出,中国城市的早期宫颈癌病人住院直接经济负担约为5.5万元,晚期病人约为9.6万元[5]。可见,病人早期进行癌症筛查及治疗,可减轻经济负担。

5.2 医疗层面

在宫颈癌的治疗与护理中,医护人员不仅在提供医疗服务方面发挥核心作用,在帮助病人减轻经济负担也发挥着重要作用[43]。为减少经济毒性的发生,医务人员应对病人及家庭进行经济毒性评估,尽早识别经济毒性并干预。研究指出,在病人开始治疗的8周内进行经济困难筛查时,有超过一半的病人表现出与经济困难相关的不良心理反应,而经济毒性高的病人与医护人员讨论经济负担的可能性是普通病人的2倍[10,23]。研究发现,在病人确诊后的12个月内,与病人积极沟通治疗费用和提供更优惠的治疗方案可减轻经济负担[44]。因此,建议医务人员早期加强宣传和实时评估,为病人提供财务咨询,减轻病人经济负担,减少经济毒性的发生。在条件许可下可通过电话和视频为癌症幸存者提供远程医疗服务,以降低间接医疗成本[45]。

5.3 政策层面

政府和非营利组织可提供资金援助来缓解病人的经济负担。研究指出,援助计划可降低病人的医疗费用,但也可能存在不公平现象导致总体药价上涨[46]。为此,美国国家学会提出开发高价值药物、创新药物定价模式及鼓励仿制药和开发生物类似药的政策,强调药物成本透明。政府也可以通过与相关机构谈判,降低病人护理成本,完善病假及就业保护政策,保护病人的合法权益[41]。未来政府可结合我国的国情及文化背景,积极探索适合我国实际情况的援助政策,以缓解病人的经济负担。

5.4 社会医疗保险

我国现有社会医疗保险制度包括城镇居民医疗保险、城镇职工基本医疗保险和新型农村合作医疗保险,但这3种医疗保险的覆盖面和报销比例有限[47]。为增加保险覆盖范围和报销比例,政府可采取拓展保险范围、提高保险补助、降低保险费用等措施来完善相关制度,减轻病人经济负担[47]。 除了基本的医疗保险,政府部门应完善大病医保、门诊慢性病报销、优化医保报销起付线及调整医疗资源分配等[48]。同时,政府还可以加强补充医疗保险的宣传,合理规划商业医疗保险的发展和缩小不同地区的医保差异。

6 小结

目前对宫颈癌病人经济毒性的研究正处于探索初期。虽有学者开发了经济毒性的评估工具,但疾病之间的差异及各国文化和医疗保障条件不同,未来需根据宫颈癌病人治疗的特异性开发适用于我国宫颈癌病人的经济毒性评估工具,并确定评估时机和流程。此外,还可进行多中心、纵向研究,深入探讨宫颈癌病人在不同治疗阶段的经济负担及影响因素,确定干预目标,提供个性化的干预措施。今后可建立标准化的管理模式及制定统一的临床路径,对宫颈癌病人经济毒性实施全程管理,以减轻宫颈癌病人经济负担,降低经济毒性的影响。