从少阳病论治新型冠状病毒肺炎并味觉减退验案1例 *

王吉磊 司廷林 刘世宾 宿 晶 郑汝吏 段保全 张 采

（山东中医药大学第二附属医院肾病诊疗中心，山东 济南 250001）

目前，全球新型冠状病毒肺炎（COVID-19）疫情仍处于高位。截至2022 年5 月2 日，上海市本轮疫情累计报告阳性感染者已超过50万例［1］。本次疫情主要为奥密克戎BA.2变异株感染，其传播速度快，但毒性相对减弱，病例大多数为无症状感染者和轻型，占比95%以上［2］。作者为山东省第一批援沪医疗队成员，在工作中治疗1 例COVID-19 并味觉减退患者，取得良好效果，现报道如下。

1 医案举隅

患者，男，57 岁，徐汇区居民，超市保洁。2022年4 月27 日无明显诱因出现发热、咽痛、咳嗽，热峰38.2 ℃，无明显咳痰，当时味觉、嗅觉正常，在家中自服连花清瘟颗粒、双黄连口服液，发热、咽痛症状逐渐好转。第2 天在社区进行常规新型冠状病毒咽拭子核酸检测，结果呈阳性。4 月29 日被送至方舱医院，当天出现味觉轻度下降，患者未在意，未告知病区医务人员。患者既往史、个人史、过敏史、家族史等均无特殊。4 月30 日首诊，见神志清楚，精神尚可，体温36.8 ℃，无恶寒、发热，无肌肉酸痛，无鼻塞、流涕，无明显汗出，无咽痛；偶有咳嗽，咳少许白痰，较易咳出；无明显口干、口苦，无胸胁满闷；嗅觉正常，味觉明显减退；饮水不多，食欲正常，夜眠可，二便正常；舌边略红、边有齿痕、苔白腻，脉弦细。参照《上海市新型冠状病毒感染中医药诊疗专家共识（2022 春季版）》［3］，中医诊断：湿毒疫，证属邪犯少阳，治法：和解少阳、化湿解毒，方用小柴胡汤加减。处方：柴胡15 g，黄芩12 g，清半夏10 g，党参20 g，甘草10 g，广藿香12 g，薏苡仁30 g，前胡12 g，桔梗10 g，芦根20 g，草果仁6 g，槟榔10 g，厚朴12 g，生姜6 g，大枣6 g。共3 剂，每日1 剂，水煎取汁400 mL，分早晚2 次餐后温服。

5 月3 日二诊：患者神志清，精神好，味觉较前改善，口中无异味；偶有咳嗽，咳少许白痰，易咳出；无恶寒、发热，无头晕、头痛，无咽干、咽痛，无鼻塞、流涕，无肢体酸痛，无胸胁满闷，嗅觉正常，无口干、欲饮；食欲正常，夜眠可，二便正常；舌边略红、有齿痕、苔白略腻，脉弦细。患者病情好转，治疗有效，守上方，加茯苓30 g，炒苍术15 g，继服3剂，服法同前。

5 月6 日三诊：患者味觉明显好转，无咳嗽、咳痰，无恶寒、发热，无头晕、头痛，无鼻塞、流涕，无肢体酸痛，无口苦、口干，饮水不多，无胸胁满闷；舌淡红、边有齿痕、苔薄白，脉弦细。守上方，减桔梗、前胡、芦根，加苦杏仁6 g，豆蔻9 g，继服6 剂以巩固疗效，服法同前。

5 月8 日经专家组会诊，符合出院标准，同意出院。患者出院后继续口服小柴胡颗粒（广州白云山光华制药股份有限公司，国药准字Z44020211），每日3 次，每次1包。

1周后随访，患者味觉已恢复正常。

2 讨论

COVID-19 患者合并味觉和嗅觉障碍的病例，国外文献已有报道［4］。Mao 等［5］回顾性分析214 例武汉市COVID-19 住院患者后发现，有11 例（5.1%）嗅觉缺失和12 例（5.6%）味觉缺失。对于味觉、嗅觉缺失的原因，有学者［6］推测与新型冠状病毒直接损害了嗅觉和味觉相关受体有关。对于此类患者的治疗，西医并无针对性药物，多以对症治疗为主［7］。

味觉障碍属于孔窍类疾病，在中医典籍中也多有论述。《灵枢·脉度》曰：“脾气通于口，脾和则口能知五谷矣”。《脾胃论》曰：“夫脾者，行胃津液，磨胃中之谷，主五味也。胃既伤，则饮食不化，口不知味……此胃伤脾亦伤明矣”。《伤寒论》中有“少阳之为病，口苦、咽干、目眩也”以及“少阳中风，两耳无所闻，目赤”的论述。经方大师胡希恕先生解读《伤寒论》，认为少阳病易在孔窍部位发生热象［8］。他认为少阳病属半表半里的阳证，如果热邪郁积在半表半里，邪气既不能出表，也不能入里，循孔道行至耳鼻口咽致面部孔窍出现热性病症［8］。少阳病发于口，常见口苦；发于咽，常见咽干、咽痛；发于耳，常见耳鸣、耳聋；发于目，常见目眩、目赤；发于鼻，则可见鼻干、鼻痛。口、咽、耳、目、鼻皆人体面部孔窍，提示孔窍病可从少阳论治［9］。

通过多年研读，胡希恕先生认为《伤寒论》的六经来自八纲。而六经的本质是正邪交争症状的反应，正邪交争，人体生理功能、代谢机能就会发生变化，就会表现为太过和不及两种情况。如果人体正气充盛，正邪交争就表现为太过的情况，太过是亢奋的症状，如发热、肢体酸痛、口苦、口干、大便秘结、渴欲饮水、脉洪大等；如果人体正气不足，无力驱邪，正邪交争就表现为不及的情况，不及是抑制的、沉衰的症状，如畏寒、肢冷、精神不振、腹泻不止、脉沉细等。正邪无外乎交争在表、里、半表半里三个病位，每个病位又有阴、阳两种属性，所以构成表阳证、表阴证、里阳证、里阴证、半表半里之阳证、半表半里之阴证这六类病证。太阳病属表阳证，少阴病属表阴证，阳明病属里阳证，太阴病属里阴证，少阳病属半表半里之阳证，厥阴病属半表半里之阴证。清代医家柯韵伯认为“仲景之六经，为百病立法，不专为伤寒一科”，并指出“伤寒、杂病治无二理，咸归六经之节制”。《医宗金鉴》有“漫言变化千般状，不外阴阳表里间”的论述。无论外感疾病或是内伤疾病，都会表现为正邪交争，所以都可以从六经进行辨证。

六经病中少阳病较为多见，胡老指出：“少阳病之辨，与其求之于正面，还不如求之于侧面，更较正确。即要辅以排除法，因为表里易知，阴阳易判，凡阳性证除外表里证，即为半表半里阳证，也即少阳病”［10］。如果患者的症状不典型，六经辨识较困难，少阳病的判定可试用此排除法。

本病例为本土感染病例，以味觉缺失为主要症状。本案患者初起以发热、咳嗽、咽痛为主要表现，属太阳病。经患者自行治疗及病情演变，待作者诊治时已无恶寒、发热、肌肉酸痛、鼻塞流涕等症状，提示已无表证，无口干、汗出、口渴欲饮、大便秘结等症状，提示尚无里证，根据胡老辨治少阳病排除法的经验，可知病情属半表半里的阳证，即为少阳病。患者脉象弦细，也印证了病情当时处于少阳病阶段。所以在参照《上海市新型冠状病毒感染中医药诊疗专家共识（2022 春季版）》［3］的基础上，选用小柴胡汤加味以和解少阳、化湿解毒。小柴胡汤中柴胡疏肝理气，黄芩清利上焦湿热，二者配伍，为和解少阳的药对；配以清半夏燥湿化痰，党参、甘草、生姜、大枣以健脾和中、扶正兼祛邪，避免邪气继续入里。加用草果仁、槟榔、厚朴三味药，以仿达原饮之义。达原饮是吴又可为瘟毒伏于膜原所创，吴氏在《温疫论》中指出：“疫者感天地之疠气……内不在脏腑，外不在经络……乃表里之分界，是为半表半里”。《重订通俗伤寒论》说：“膜者，横膈之膜；原者，空隙之处……为内外交界之地，实一身之半表半里也”。草果仁可除伏邪，燥湿除寒、化浊辟秽；槟榔除岭南瘴气，杀虫、行气、利水；厚朴破戾气，燥湿化痰、理气除满。以上三药辛开苦降、调畅气机、逐邪外出，故加用达原饮配合小柴胡汤以祛半表半里之邪。患者咳白痰、苔白腻，提示热象不重，且舌脉提示尚无伤阴之象，故不用白芍、知母。但患者尚有咳嗽、咳白痰，并且舌边略红、有齿痕、苔白腻，可判断属湿痰兼有热象，故加用前胡、桔梗、芦根，以止咳化痰兼清热，并配以藿香芳香醒脾，生薏苡仁健脾利湿和胃。二诊时患者病情已有好转，结合其舌边仍有齿痕，苔白腻，提示热象不重，脾虚湿盛之象较明显，故加用茯苓、苍术以增强健脾祛湿之力。三诊时患者已无咳嗽、咳痰，舌质淡红、边有齿痕、苔薄白，提示虽热象已不明显，但目前仍为湿邪留滞，故方中减前胡、桔梗、芦根，加用苦杏仁、豆蔻与原方的薏苡仁合为三仁汤。杏仁宣发水之上源，开提肺气；豆蔻化湿和中；薏苡仁淡渗利湿，使湿热从下焦而去。三焦分消水湿，全方祛邪兼以扶正，诸药合用使病邪从少阳而解，并注意顾护脾胃。脾胃乃后天之本，其运化功能恢复正常，则中焦升清降浊不失其常，面部官窍、四肢百骸可得濡养，故口能知五味，机体恢复正常生理功能。院外继续服药巩固，1 周后随访时，患者味觉已恢复正常。

3 小结

对于COVID-19 疫情防控，我们要继续坚持“外防输入、内防反弹”的总策略和“动态清零”的总方针不动摇。目前全国各地输入病例和本土散发、聚集性疫情不断出现，新型冠状病毒也在不断变异，当前来看病毒的传染性逐渐增强，我国的疫情防控形势依然十分严峻。我国对于COVID-19 及其并发症的认识也在不断深入，但其味觉、嗅觉缺失的致病机制仍需进一步研究；味觉、嗅觉的缺失严重影响患者生活质量，应当引起重视。目前，中医药在COVID-19 的预防、治疗转阴、后期康复中日益发挥重要作用。从COVID-19 的病症特点来看，基本符合六经病症的表现，所以可以从六经传变探讨治疗方案［11］。本案从少阳病论治COVID-19 并味觉减退，效果确切，为COVID-19 及其并发症的中医治疗提供新的参考。