仲景治湿热痈脓三方在肛周湿疹的应用 *

高 萍 鲍炳州 卢灿省※

（1.安徽中医药大学硕士研究生2021级，安徽 合肥 230038；2.安徽中医药大学第一附属医院肛肠二科，安徽 合肥 230038）

湿疹是一种常见的发生于皮肤的过敏性疾病，可发于全身各部；发生于肛门及其周围，甚则蔓延至臀部、会阴及外生殖器者，为肛周湿疹，中医称之为“血风疮”“风湿疡”等。肛周湿疹急性发作期时，病变周围瘙痒，并出现红斑和丘疹。慢性肛周湿疹以肛门局部瘙痒为主要症状，病变处皮肤干燥、皲裂、苔藓样变，颜色灰白或暗红，病势迁延，缠绵难愈，对患者的生理、心理健康造成不利影响。针对肛周湿疹，目前临床多采用药物外用、手术等治疗手段，方式多样，但仅能缓解症状，易反复发作。

1 西医发病机制

西医根据湿疹的发病过程，将其分为急性、亚急性和慢性3 种类型，并认为肛周湿疹是一种过敏性疾病，是各种因素共同作用的结果，主要因素有变态反应、代谢和内分泌失调、神经精神等，也可继发于其他疾病［1］。组胺等生化物质释放、肥大细胞脱落是瘙痒的主要原因［2］。肛周湿疹的发生机制与Ⅰ型和Ⅳ型变态反应有关，其中免疫球蛋白E（IgE）、免疫球蛋白M（IgM）、免疫球蛋白G（IgG）抗体，肿瘤坏死因子-γ（TNF-γ）、白细胞介素-4（IL-4）、白细胞介素-10（IL-10）等炎症因子以及辅助性T 细胞17（Th17）等细胞因子参与了湿疹发生的变态反应过程［3］。皮脂腺分泌旺盛，导致肛周分泌物增多，也会加重对肛周皮肤的刺激和感染。过度疲劳、精神紧张、失眠、忧郁等精神因素及内外痔、肛裂、肛瘘、脱肛等肛门病变所产生的炎性分泌物刺激肛周部分皮肤，均可诱发或加重病情。

2 中医病因病机

中医认为，肛周湿疹主要由内外湿热之邪互结于皮肤所致，可分为湿热下注、热毒壅盛、脾虚湿盛、血虚风燥4 个证型［4］。《外科正宗·血风疮》有言：“血风疮，乃风热、湿热、血热三者交感而生”。平素滋食肥甘厚腻、贪凉饮冷，脾胃之气受损，失于运化，湿邪内生，久之郁而化热，加之外感风热，内外合邪，蕴结肛门，浸淫蒸腐肌肤则糜烂，滋水淋漓，肌肤瘙痒不止。湿热之邪侵袭，未得及时表散，气血热毒搏结，郁于腠理，无从发散，致丘疹高起而作痒。《医宗金鉴·外科心法要诀》言：“此证初如粟米……由脾胃湿热，外受风邪”，脾虚失运，湿热内生蕴于肛周，外感风邪，浸淫肌肤而腐烂渗水。诸痒为虚，徐春甫《古今医统大全》亦认为“燥以风热为源，而以血少为因”。湿疹病久阴血亏耗，血虚风燥内生，不能荣养肌肤，化燥生风，血虚风盛，可见肛周病变处皮肤角化增厚、瘙痒脱屑。

3 治疗

临床治疗肛周湿疹以局部对症处理为主要方式，多以软膏外涂或熏洗治疗，容易造成肛周局部潮红、刺痛、烧灼感，短期可减轻症状，但长期复发率较高［5］。诸多医家认为，调节患者免疫平衡、抗炎是肛周湿疹治疗的关键，西医常应用大量的糖皮质激素，虽能很好地控制炎症，缓解瘙痒、皮疹等症状，但易造成皮肤萎缩、色素沉着等不良反应［6］。手术属于侵袭性治疗手段，肛周皮损影响患者的工作和生活，增加患者心理压力，且术后有一定的复发率［7］。

有研究［8］表明，中医治疗慢性湿疹不良反应少，值得推广。中医对于肛周湿疹的论治主要从“湿热”出发。湿淫于内，以苦燥之，以淡泄之。甘草泻心汤、赤小豆当归散、排脓散均出自《金匮要略》，仲景以此三方治疗湿热疮痈脓成；而临床应用发现，甘草泻心汤、赤小豆当归散、排脓散用于治疗肛周湿疹，亦有独特的效果，且安全性高，简便廉验。

3.1 甘草泻心汤 益气健脾清热除湿《医宗金鉴·外科心法要诀》总结湿疹“由脾胃湿热，外受风邪，相搏而成”。《素问·至真要大论》曰：“诸湿肿满，皆属于脾”。脾虚不能运化水湿，久而化热，复感风湿热邪，内外两湿交攻，湿性下趋，搏结浸淫于肛周肌肤，发于腠理，禀赋不耐而发病，此即陈士铎《洞天奥旨·水渍手足丫烂疮》所云：“湿以加湿，此湿疮之所以生也”。故治宜健脾除湿，脾遏已除，脾运复健，则湿自去。赵长胜等［9］使用健脾除湿法治疗肛周湿疹，发现其可有效改善瘙痒、减轻皮损。亦如《古今医统大全·湿证门》所言：“内外所感，皆由脾气虚弱，而湿邪乘而袭之，故曰：壮者气行则愈，怯者著而为病”。仲景原方以甘草四两为君药，主益中州脾胃之虚；并以人参、大枣补中益气。李时珍《本草纲目》曰：“半夏……故行湿而通大便，利窍而泄小便”，故可用于治肛周湿疹初期症见大便秘结、小便短赤者。半夏为有毒之品，故配干姜以解半夏毒，又可温中散寒、健运脾气。方中黄连、黄芩清热泻火。全方共奏益气健脾、清热除湿之功。

亦有研究［10］表明，甘草具有益气复脉、调和诸药的功效，不仅可以调脾和胃，同时有缓和半夏生品燥性之功，因此临床上多用于脾虚湿困、痰饮内停之证。现代药理学研究［11］表明，甘草能增强机体免疫力、缓解平滑肌痉挛，进而解痉止痛，同时能抗菌消炎，缓和炎症刺激，其作用类似于肾上腺皮质激素。干姜所含的挥发油具有抑菌活性，能抑制枯草芽孢杆菌及黑曲霉等微生物的生长［12］。大枣除有增强机体免疫作用外，其环磷酸腺苷成分能有效发挥抗过敏功能，且对透明质酸酶抑制率达96.2%［13］。人参所含有的人参多糖具有抗氧化及免疫调节的作用，能抑制髓源性抑制细胞增殖，调节机体免疫应答，同时在炎症状态下能维持人体免疫系统的稳定［14］。以上药物能缓解肛周湿疹炎症过敏反应所致的渗出、瘙痒、疼痛等症状，改善患者生活质量。

3.2 赤小豆当归散

3.2.1 清热解毒祛瘀除湿湿热内蕴所致之肛肠疾病，易伤阴络，迫血外溢而见便血之症状。赤小豆当归散首载于《金匮要略·惊悸吐衄下血胸满瘀血病脉证治》：“下血，先血后便，此近血也，赤小豆当归散主之”，可见赤小豆当归散可治肛门局部出血。观仲景之原文，言“浆水服方寸匕”。有学者［15］考证后发现，赤小豆当归散中所用之浆水，乃老百姓用于浆线的水，即将小麦面粉制成面团放进水中，经发酵后形成的白色酸浆，味甘酸，性凉善走，具有清凉解毒、清热除湿之功，在半夏干姜散、附子干姜半夏散等众多方剂中均有应用。赤小豆当归散中，赤小豆清热解毒除湿，当归活血且引血归经。诸药合用，活血助运化以祛湿邪，清热凉血以解热毒，可治肛周疾患证属热毒壅结者。

3.2.2 滋阴养血润燥止痒《古今医统大全》认为燥以风热为源，而以血少为因。湿疹病久阴血亏耗，血虚风燥内生，肌肤失养，而见肛周病变处皮肤干燥、瘙痒及脱屑，故治宜滋阴养血润燥。“血主濡之”，郭玉峰团队认为在肛周湿疹的治疗过程中，要充分重视阴血充足对皮肤的濡养作用［16］。肌肤失养易生风生燥，是肛周湿疹的重要成因。临床上应用养血祛风法治疗肛周湿疹，效果较好［17］。《神农本草经百种录》言当归“凡通闭顺气，和阴清火，降逆生津，去风利窍，一切滋润通和之品，皆能令阴气流通，不使亢阳致害”，并言当归为“补营之圣药”。故赤小豆当归散原方用当归三两，既可活血祛风，又能生血以补虚。且当归所含挥发油具有镇痛抗炎作用，对肛周炎性分泌物具有清除作用［18］。适用于肛周湿疹日久，兼夹阴血亏虚，血虚风燥之象者。

3.3 排脓散宣发肺气散邪止痒刘冬莲等［19］提出慢性湿疹的治疗应着眼于肺。肺为“水之上源”“外合皮毛”。风邪由皮毛而入，侵袭肺卫，充于皮肤腠理。肺主通调水道，肺气失于宣肃，体内水湿停聚，日久化热，湿热交蒸，流注肛周，而见瘙痒不止。肺与大肠相表里，若肺失清肃，大肠传导失司，肠内糟粕无法传化下行，秽浊之气熏蒸，皮肤腠理开合失调，变发丘疹，故治疗理应祛风邪、宣肺气。“诸痒为虚，肺主气，司布皮毛”，若肺气不通，亦可致皮肤发痒，故而肛周湿疹从肺论治有重要意义。肺气得宣，湿邪得以表散；肺卫得固，外邪不易入侵。

排脓散在《金匮要略》中用于治疗疮痈诸症，原文曰：“排脓散方，枳实十六枚，芍药六分，桔梗二分，上三味，杵为散。取鸡子黄一枚……日一服”。张志聪《本草崇原》言枳实“主治大风在皮肤中”，可开宣肺气、疏风止痒，配以能升能降、能散能泄之桔梗，畅连皮毛，使湿热之邪自皮毛而出，则不会下注酿为肛周湿疹。方中所用芍药，《本草求真》言其可“安脾经……固腠理”，滋阴养血、健脾补虚。“有血者补血”，方中所言鸡子黄，侧重于养血熄风、滋阴润燥、扶正祛邪，可防治肛周湿疹后期血虚失养，《备急千金要方·食治》认为鸡子黄“主除热火灼烂疮”，《本草纲目》亦言鸡子黄可“补阴血，解热毒”。

现代药理研究［20-22］发现，芍药所含成分芍药苷对人体具有明显的免疫调节作用；桔梗所含成分皂苷D 有抑菌作用；枳实所含成分中，挥发油对耐药金黄色葡萄球菌有抑制作用，柠檬烯有抗菌的作用，芳樟醇亦有防腐抗菌、抗病毒、镇静的作用，均可抑制肛周细菌，防治感染。诸药合用，有宣肺疏风、清热解毒、祛瘀止痒之功，适用于肺气不宣，湿热内蕴之肛周湿疹，可治其所致的丘疹、瘙痒等症。

4 验案举隅

患者林某，女，34岁。初诊日期：2022年6月7日。主诉：反复肛周瘙痒2 月余。患者2 月前无明显诱因下出现肛周瘙痒，伴肛门潮湿感；自述发作时如蚁行，瘙痒难忍，夜间尤甚，难以入睡。曾外用肛泰软膏、高锰酸钾溶液等药物治疗，症状稍减，但易反复。平素大便每2～3 d 一次，质软，伴少量便血，呈鲜红色，时有大便不尽感。现为求进一步诊治，就诊于安徽中医药大学第一附属医院肛肠科门诊。刻下症：肛周瘙痒伴肛门潮湿感，少量便血，时有大便不尽感，无恶寒发热，饮食一般，睡眠欠佳，二便调；舌质红，苔黄厚腻，脉滑数。专科检查：膝胸位肛周皮肤呈灰褐色，可见散在抓痕，12 点皮肤糜烂、少许渗出。直肠指诊：6 点齿线上直肠黏膜稍隆起，未及肿物，指套退出无血染。肛门镜检查：镜检6 点齿线上黏膜充血，未见明显出血点。西医诊断：肛门湿疹。中医诊断：湿疮病（湿热下注证）。治法：清热利湿止痒。处方：甘草泻心汤加减。组方如下：炙甘草12 g，地肤子15 g，黄芩9 g，黄连3 g，干姜9 g，法半夏9 g，白鲜皮20 g，大枣5 枚。共7 剂，水煎取汁200 mL，每日1 剂，2 次分服，每次服100 mL。药渣煎水500 mL，坐浴，每次持续10 min，每日2次。

6 月14 日二诊：患者诉瘙痒症状明显好转，无肛门潮湿感，大便正常。原方继用。

6月22日三诊：患者诉近日无肛门瘙痒、无便血、无排便不尽感。专科检查：膝胸位肛周皮肤光滑平整，未见抓痕、糜烂及渗出。直肠指诊：指诊直肠未及肿物，指套退出无血染。肛门镜检查：直肠黏膜未见充血及糜烂。诸症基本消失，遂停药。嘱忌食辛辣刺激、酒及海鲜类食物，避免使用过高温度的水洗浴，以防复发。

按语：本案患者肛周瘙痒夜间为甚，伴便血、大便不尽感，舌质红、苔黄厚腻，脉滑数，诊为湿热下注型肛周湿疹。为湿久化热，蕴于皮肤所致。《黄帝内经》有言：“伤于湿者，下先受之”，湿热交蒸，流注于下，充于皮肤腠理则瘙痒不止，发为肛周湿疹，故治疗当以清热利湿为主。甘草泻心汤以四两甘草为主药，清热补虚。《药类法象》有言：“黄芩……瘀肉壅盛必用之药”。《金匮要略》：“浸淫疮，黄连粉主之”。黄芩、黄连味苦性寒，清泻上焦、中焦火热之邪，兼能燥湿，临床应用于肛周湿疹疗效较好［23］。《珍珠囊》云：“黄连……其用有六：泻心脏火，一也；去中焦湿热，二也；诸疮必用，三也；去风湿，四也；治赤眼暴发，五也；止中部见血，六也”，盖一药而泻火、清热、除湿、止痒之力备。现代药理研究［24］表明，黄连有抗病原微生物及抗原虫作用，黄芩具有抗炎、抗过敏作用，故对肛周湿疹因肠道寄生虫及变态反应而发者，效果颇佳。恐黄芩、黄连苦寒败胃，故以干姜温中散寒、调和阴阳，使攻邪不伤正，同时亦可防止药后衍生他病。全方共奏清热利湿止痒之功。丁晓红等［25］通过观察临床疗效发现，清热利湿类方剂能有效治疗肛周湿疹，降低复发风险。本案选用甘草泻心汤加减，诸症渐消。

5 讨论

仲景所言湿热痈脓之病因病机与现代所言肛周湿疹有极大的相似性，故在治疗上亦可借鉴仲景所用之方药。甘草泻心汤寒温并用，清热燥湿，与清热解毒、润燥止痒之赤小豆当归散，宣肺散邪止痒之排脓散相合，使湿热得清、脾虚得补、肺气得宣、营血得养，诸症悉除。且方中诸药多具有抗过敏和调节免疫作用，对肛周湿疹抗过敏治疗有一定启发意义。