中医治疗新型冠状病毒肺炎合并心力衰竭1例的体会 *

2024-04-06 02:44宣守松刘曼曼薛经纬黄庆松
中国中医药现代远程教育 2024年6期
关键词:少阴麻黄国药准字

郑 燕 宣守松 刘曼曼 薛经纬 黄庆松※

(1.上海市嘉定区中医医院内科,上海 201800;2.上海市嘉定区中医医院推拿科,上海 201800)

自2019 年12 月以来,新型冠状病毒肺炎疫情在全世界广泛流行,并不断蔓延,慢慢转变为全球范围内的重要卫生事件,给全球的卫生安全带来了巨大的挑战。新型冠状病毒肺炎是由新型冠状病毒感染引发的呼吸道传染病,当前检测到的变异株有阿尔法(Alpha,α)、贝塔(Beta,β)、伽玛(Gamma,γ)、德尔塔(Delta,δ)和奥密克戎(Omicron)等[1]。2021 年12月9 日,我国首次检出奥密克戎变异株,其已成为主要流行株,目前已出现于多个省市;大多数感染奥密克戎者症状轻微,甚至是无症状感染,这使得该变异株隐匿性和感染性更强、传播速度更快。但老年人及合并有基础疾病者,一旦感染,即属于高危人群,易向重型、危重型转化。自上海新型冠状病毒肺炎疫情暴发以来,笔者即参与嘉定区新型冠状病毒肺炎定点医院患者救治工作,现将1 例奥密克戎引起的新型冠状病毒肺炎合并心力衰竭(以下简称“心衰”)患者的中医诊治经验总结如下。

1 医案举隅

杜某,男,87 岁,因“新型冠状病毒核酸检测阳性2 d”,于2022 年5 月4 日收入嘉定区新型冠状病毒肺炎定点医院。患者于5 月3 日常规筛查中发现新型冠状病毒核酸检测阳性,次日出现咳嗽咳痰,活动后胸闷气急,低热,无端坐呼吸;查胸部CT平扫,见两肺背段间质性病变,主动脉、主动脉瓣及局部冠脉壁高密度影。因患者高龄,合并有基础疾病,故入院进一步隔离治疗。入院时,患者咳嗽、咳痰明显,痰少色白质黏,咳吐不畅;活动后胸闷气急;低热,无胸痛,出汗少,进食量少,大便畅,尿量偏少。查体:体温(T)37.4 ℃,脉搏(P)每分钟78 次,呼吸(R)每分钟22 次,血压(BP)124/84 mm Hg(1 mm Hg≈0.133 kPa),脉氧饱和度(SpO2)96%(未吸氧状态下);神志清楚,呼吸略促,形体适中,步入病房;颈静脉无充盈,肝颈静脉反流征阴性,心肺听诊未查;腹软,全腹无压痛,无反跳痛,双下肢不肿。

既往史:有高血压病史,不规则服用“氯沙坦钾片50 mg”。有冠状动脉粥样硬化性心脏病、房性期前收缩、室性期前收缩病史,2022 年4 月25 日于嘉定区中医医院查心脏超声:主动脉瓣病变:轻度狭窄伴随关闭不全,左房、左室增大,左室壁增厚,左心室收缩功能减退,二尖瓣、三尖瓣轻-中度关闭不全,肺动脉收缩压36 mm Hg,左心室射血分数(LVEF)43%。平素登3 楼后胸闷气急。无肢体浮肿。长期服用“阿司匹林片、瑞舒伐他汀钙片”。有脑梗死病史,未遗留肢体功能障碍等后遗症。无烟酒等不良嗜好。未接种新型冠状病毒疫苗。

入院诊断:新型冠状病毒肺炎临床确诊病例(普通型)、冠状动脉粥样硬化性心脏病、室性期前收缩、房性期前收缩、左心衰竭、心功能Ⅲ级、高血压病。

入院后查心电图:窦性心律(每分钟心率68 次),室性期前收缩;实验室检查:血常规:白细胞计数6.76×109/L、淋巴细胞计数1.7×109/L;脑钠肽前体(pro-BNP)1458.9 ng/mL,D-二聚体1.95 μg/mL;肝肾功能、电解质、心肌酶谱、降钙素原、C-反应蛋白等生化指标均正常。

治疗措施:给予俯卧位通气(俯卧位无法配合,改为150°~175°左右侧卧位交替);奈玛特韦/利托那韦组合片(Pfizer Manufacturing Deutschland GmbH/Hetero Labs Limited,国药准字HJ20220006,规格:150 mg+100 mg)300 mg+100 mg 口服,每12 h 1 次;低分子量肝素钙注射液(天津红日药业股份有限公司,国药准字H20000706,规格:0.4 mL∶4000 IU)4100 IU 皮下注射,每天1 次;呋塞米片(哈药集团制药六厂,国药准字H23021678,规格:20 mg)20 mg 口服,每天1 次;螺内酯片(国药集团中联药业有限公司,国药准字H42020343,规格:20 mg)20 mg口服,每天1次;沙库巴曲缬沙坦钠片(石药集团欧意药业有限公司,国药准字H20234049,规格:50 mg)50 mg 口服,每天2 次;氯化钾缓释片[上海海虹实业(集团)巢湖今辰药业有限公司,国药准字H34021120,规格:500 mg]500 mg口服,每天3 次;阿司匹林肠溶片(桂林南药股份有限公司,国药准字H20237116,规格:100 mg)100 mg 口服,每天1 次;瑞舒伐他汀钙片(北京天衡药物研究院南阳天衡制药厂,国药准字H20234183,规格:5 mg)5 mg口服,每天1次。

5 月4 日(入院首日),一诊:患者咳嗽咳痰,痰色白、质黏、量少,咳吐不畅,动则胸闷气急,低热,出汗少,无鼻塞流涕,无嗅觉减退,纳差,大便畅,尿量偏少,夜眠安,平素怕冷。舌质淡、苔白厚腻,脉沉。中医辨证属疫病(阳虚寒湿阻肺证),六经辨病属太阳少阴并病。治以助阳解表、利水化湿。方拟麻黄附子细辛汤合苓桂术甘汤加减,组方:炙麻黄9 g,炮附片12 g,细辛3 g,茯苓15 g,桂枝9 g,白术15 g,炙甘草9 g,葶苈子18 g,大枣9 g,藿香9 g,苍术15 g,厚朴9 g,薏苡仁30 g,陈皮15 g。共3 剂,浓煎取汁200 mL,每日2 次,每次100 mL,饭后30 min 温服。监测患者血压偏低,遂停用利尿剂及沙库巴曲缬沙坦钠片,使其血压水平维持在100~110/50~60 mm Hg。

5 月7 日(入院第4 天),二诊:患者体温恢复正常,咳嗽仍有,痰少、色白、质黏,咳吐不畅,纳差,大便畅,尿量增加。舌质淡、苔白腻,脉沉。在原方基础上减少炮附片剂量至9 g,加黄芪30 g,桔梗6 g,党参9 g;共3 剂,浓煎200 mL,每日2 次,每次100 mL,饭后30 min温服。

5 月10 日(入院第7 天),三诊:患者稍有咳嗽,少量咳痰,痰能咳出,胸闷气急未作,无发热,饮食略有增加,大便畅,尿量可。舌质淡、苔白腻,脉细滑。复查血常规:白细胞计数5.63×109/L、淋巴细胞计数1.77×109/L;pro-BNP 189.20 ng/mL,D-二聚体0.87 μg/mL,肝肾功能等指标均为正常状态。调整中药:人参15 g,茯苓15 g,麸炒白术15 g,炙甘草6 g,法半夏9 g,陈皮9 g,黄芪30 g,薏苡仁30 g,藿香9 g,炙麻黄9 g,苦杏仁9 g,桔梗6 g。共5剂,浓煎200 mL,每日2次,每次100 mL,饭后30 min温服。

5 月10 日后患者连续2 d(间隔24 h)新型冠状病毒鼻拭子核酸阴性。予出院。

2 讨论

新型冠状病毒肺炎是一种全新的、具有高度传染性的呼吸道传染病,由新型冠状病毒经飞沫等传播,多数人群都有易感的特征,感染后或者接种疫苗可获得一定的免疫力。该病潜伏期1~14 d,多为3~7 d;受感染群体以发热、干咳、乏力为主要临床表现,部分患者可出现鼻塞,流涕,咽痛,嗅觉、味觉减退或消失,结膜炎,肌痛和腹泻等表现,大多数患者预后良好,少数患者病情危重。重症者在发病1 周后,可能会产生呼吸困难和(或)低氧血症,严重者可快速进展为急性呼吸窘迫综合征、脓毒症休克等,以老年人、有慢性基础疾病者、晚期妊娠和围产期女性、肥胖人群多见。《新型冠状病毒肺炎诊疗方案(试行第九版)》[2]指出,部分心肌细胞可见变性、坏死,间质充血、水肿,部分小血管可见内皮细胞脱落、内膜炎症,可见血管内混合血栓形成。研究[3]发现新型冠状病毒引起心肌细胞的变性坏死、炎症因子的过度释放等,都将会造成心衰。对于已有心血管病症的老年群体,新型冠状病毒肺炎会成为新的诱发因素,导致患者原有心血管疾病加重,病死率明显增加。

中医药在防治新型冠状病毒肺炎中发挥着重要的作用,取得了较好的临床效果。国家卫生健康委员会公布的《新型冠状病毒肺炎诊疗方案(试行第九版)》[2]将COVID-19 纳入中医“疫病”范畴,病因为感受疫戾之气。明代《瘟疫论》曰:“疫气者,亦杂气中之一,但有甚于他气,故为病颇重,因名之疠气”“其年气来盛厉……正气稍衰者,触之即病”,以及《温热暑疫全书》云:“一方传遍,即为疫疠”,均提示此类疾病传染性强,正气虚弱者易感而发病。清代《温病条辨》云:“温疫者,厉气流行,多兼秽浊,家家如是,若役使然也”。这些中医传统典籍记录均说明,感染瘟疫的患者的症状接近。国医大师薛伯涛遵从蒲辅周先生学术思想,提出诊治传染病,重视节候,高度关注五运六气对于疫病所产生的影响,强调后续应当融合“伤寒”“温病”等相关理论,实现更加理想的初步创新应用,还应当重视择优而用,特别是需要充分关注《伤寒杂病论》,其六经辨证论治,为中医智慧之学[4]。

《伤寒杂病论》对于外感热病的辨证论治,所阐述的六经传变规律与新型冠状病毒肺炎发病、病机演变过程相一致,即由表及里等特征。“太阳主一身之表,为六经藩篱”,起到固护卫表、驱散外邪的作用;少阴为三阴之表,具有抵御外邪侵入和驱邪外出,使邪不传里的功能。外感邪气,必先于表,太阳首当其冲。病邪初犯太阳,太阳失和,肺失宣降。太阳与少阴互为表里,太阳失守,邪传少阴;反之少阴里虚,又可导致太阳不固,易受外邪。《伤寒杂病论》中“凡伤于寒,则为病热,热虽甚,不死。若两感于寒而病者,必死”“即与少阴俱病”,正如新型冠状病毒肺炎患者发病初期可表现为咳嗽、发热等外邪犯肺的太阳经病证,太阳表邪未解,病邪深入,发展到少阴经,少阴涉及心肾两脏,即少阴病为心肾亏虚阶段,临床上出现“喘”“悸”[5]。疫戾之气由太阳经传入,逐渐向里传播,病邪愈深,病情愈重;病邪犯心,心气衰微不能抗邪于外,则发为心衰。

本案患者老年,免疫功能低下,正气亏虚;加上素有心疾,心肾阳虚,复感寒邪,病邪深入少阴,太少两感,导致肺气郁闭、肾失摄纳,产生了上实下虚的证候表现。在《伤寒论》中有相关治疗方法的记录,即“少阴病,始得之,反发热脉沉者,麻黄附子细辛汤主之”。方中麻黄性温,入肺与膀胱经,《汤液本草》记录“夫麻黄,治卫实上药”,《本草正》言麻黄:“善达肌表,走经络”,功善发汗解表、宣肺平喘、利水消肿。《神农本草经》记载:“麻黄主中风伤寒……温疟……去邪热气”。麻黄乃新型冠状病毒肺炎基本用药。附子为辛甘大热之品,有毒,归心、脾、肾经,功可温肾助阳、回阳救逆、散寒止痛,走而不守,能内达外彻,直入下焦少阴肾经,以固元阳。细辛辛温而有小毒,入肺、肾、心经,气游走在太阳、少阴之间,入太阳能够实现解表散寒的效果,而入少阴则能够实现温肺化饮等效果。依托多味药物的联合运用,可起到较为理想的疗效。麻黄入表浅太阳经,附子入深在少阴经,细辛连接内外,三药合用,上开肺闭,下固肾脱[6]。《金匮要略》记载“夫短气有微饮,当从小便去之,苓桂术甘汤主之”,即以茯苓实现健脾利水的效果。以桂枝实现温通心脉的效果,与茯苓合用起到温阳利水的作用;白术健脾燥湿,可去痰饮、调理中焦气机;炙甘草补中益气,与桂枝合用辛甘化阳,加强温通心脉之效;配伍葶苈子、大枣泻肺祛痰、利水平喘。患者外感寒邪,寒疫夹湿,故佐以藿香、苍术、厚朴、薏苡仁化湿祛浊,配伍陈皮行气以除邪寒。

二诊时患者药后咳喘减轻,无发热,尿量增加,食欲未恢复,结合舌苔白腻,考虑患者表邪渐解,阳气渐复。故减少附片用量,加用桔梗以宣肺止咳,黄芪、党参以健脾益气、固护脾胃,且黄芪具有透邪外出的功效。检测新型冠状病毒核酸仍未转阴。

三诊时患者表邪尽解,阳气已复,故咳喘明显好转,结合舌质淡、苔白腻,判断为疫病后期、肺脾气虚。方选六君子汤以健脾益气、化痰祛湿,以麻黄、杏仁宣肺平喘,使湿邪渐除,脾胃功能恢复,则腻苔尽去。

3 结语

新型冠状病毒肺炎是一个由表入里、由轻到重动态变化的疾病。老年人往往正气亏虚,脏腑虚损,气血失畅,加上合并有基础疾病,感邪后更容易进展为重症,甚至死亡。临证时要围绕“紧急对症治标”和“保护机体正气”两方面,抓住核心病机,在遵从传统六经辨证基础上,重视其方证特点,一人一方,辨证施治,采取精准的对证治疗。

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