吕均主任医师辨治心衰临证经验

敖志豪 吕 均 邹欣言

（1.成都中医药大学临床医学院，四川 成都 611137；2.广元市中医医院中医经典病房，四川 广元 628000）

心力衰竭（以下简称心衰）是因各种疾病，导致心室充盈和射血功能受损，心排血量下降；以肺循环和体循环淤血，组织、器官灌注不足为病理表现；临床上主要表现为呼吸困难、体力活动受限和体液潴留［1］。近年来的流行病学资料［2］报道，我国心衰患病率为0.9%，发病率为0.7‰～0.9‰；随着人口老龄化日趋严重，心衰的患病人数将逐渐增多。

吕均主任医师是成都中医药大学硕士生导师、四川省名中医、第三批全国优才，师从国医大师孙光荣教授，临床工作近30年，具有丰富的心血管疾病诊疗经验。作者有幸跟师学习，现将吕均主任辨治心衰经验总结如下。

1 心衰病名追溯

关于心衰的描述，最早起源于《黄帝内经》［3］，《灵枢·胀论》曰：“心胀者，烦心短气，卧不安”，《素问·痹论》曰：“心痹者，脉不通，烦则心下鼓，暴上气而喘”，《素问·咳论》曰：“心咳之状，咳则心痛”“心咳不已，则小肠受之”。《金匮要略·水气病脉证并治》［4］曰：“心水者，其身重而少气，不得卧，烦而躁，其人阴肿”。综上，经典古籍中与心衰症状相似的病名描述有心胀、心痹、心咳、心水。“心衰”病名最早见于晋代王叔和《脉经·脾胃》［5］：“心衰则伏，肝微则沉，故令脉伏而沉”。现今所述心衰，则出自张伯礼等人主编的《中医内科学》［6］心系病中心衰篇，文章所提及的心衰亦然。

2 辨证论治

关于心衰的辨证论治，绝大多数医家认为心衰病的病理性质总属本虚标实，本虚以气虚、阴虚、阳虚为主，标实以血瘀、痰浊、水饮为主要临床表现［7］。不同医家辨治心衰病时各有侧重，对标病和本病的认识及辨证论治各有特点。基于现代医学对心衰病的认识，吕师认为，心脏舒缩的生理功能受到宗气调节、心脏血脉状况及心阳影响。据此总结，心衰病机为气虚水停、心阳不振，宗气及心阳亏虚是心衰发病的重要原因，且宗气亏虚贯穿心衰发病的整个病理过程。宗气及心阳亏虚均影响心脏布散血液的生理功能，若心脏不能正常布散血液至周身，于局部或周身形成瘀血及水肿，这些病理产物则会进一步阻滞局部气机及血液循行，形成恶性循环。

基于此，吕师在临床上更加侧重于补益宗气、心阳，气旺则血行，血液正常循行则病理产物减少。血不利则为水，对于血液瘀滞所形成的瘀血和水饮，在治疗上则应兼顾活血利水。在临床实践中，吕师以补宗气、通心阳为主，以活血利水为辅；另外，吕师在门诊诊治心衰合并其他疾病患者时，重视对心衰合并病的调治。吕师通过长期大量临床诊疗实践，总结出了补宗气、通心阳，重视心衰合并病调治，主张中西医结合的三点辨治经验。

2.1 强调补宗气 通心阳

2.1.1 补宗气宗气最早出自《黄帝内经》［3］，《灵枢·邪客》曰：“宗气积于胸中，出于喉咙，以贯心脉，而行呼吸焉”。近代中医大家张锡纯在《医学衷中参西录》中提出，宗气乃“大气”。宗气是由肺吸入之清气及脾胃化生之水谷精气合成，具有走息道以司呼吸、贯心脉以行气血之功能，为心肺功能之所主。《灵枢•刺节真邪》曰：“宗气不下，脉中之血，凝而留止”，强调了宗气对血液正常循行的重要性。心脏搏动和呼吸的产生和维持，均有赖于宗气的充盈及正常运行［7］。综上，宗气盛衰与心衰发病密切相关，在诊治心衰患者时，调补宗气尤为重要。

2.1.2 通心阳心之阳气可推动血液运行，若心阳充盈丰沛，则能发挥其运行血液之生理功能；若心阳不振，则其运行血液之功能发生障碍，血液不能正常布散至周身，在心则引起血脉瘀阻，在周身则导致水液停聚。然心阳之生理功能与血脉瘀阻联系紧密，血脉瘀阻所致有形瘀血会进一步阻碍心阳运行血液之功能，形成恶性循环。通心阳可有效阻断此循环。

2.2 重视心衰合并病调治心衰患者常合并多种疾病。基于五行生克制化的关系，心衰病常与他脏疾病相互联系、相互影响，片面强调治疗心衰，忽视他脏疾病对心病的影响，在临床工作中常难以取得令人满意的效果。因此吕师建议在诊治心衰患者时“多病同诊”和“多病同治”［8］，基于整体观念，兼顾调治心衰合并病。

2.3 主张中西医结合辨治

2.3.1 心衰病机中医学站在宏观角度（气血阴阳）阐释心衰病发病机制。西医学从微观角度阐述慢性心衰的病理发病机制，慢性心衰的主要病理表现［9］为心输出量减少和体循环淤血或肺循环淤血。吕师在辨心衰病机时，结合心脏解剖及病理生理机制，使心衰辨治过程更加具象化。基于慢性心衰的病理表现，解释患者所表现心衰相关症状。心衰患者心输出量下降，周身灌注相对不足，容易出现宗气不足引起的疲乏困倦无力。体循环淤血，可因气化不利、行血无力，出现血瘀水停症状，在外周表现为水肿；在胃肠，因胃肠瘀血影响脾胃运化受纳功能，而出现纳差、痞满；在肺部，因肺瘀血影响肺气宣降功能，而出现气喘、咳嗽；心脉瘀滞，则出现心阳不振引起的冠状动脉不畅、心肌缺血、心肌无力等。

2.3.2 心衰治疗

2.3.2.1 通阳益心汤组成 在治疗方面，吕师根据心衰病机，创制了通阳益心汤。此方由防己黄芪汤、葶苈大枣泻肺汤、瓜蒌薤白桂枝汤加减而成，并在临床上取得良好疗效。具体处方包括黄芪、防己、葶苈子、大枣、桂枝、肉桂、瓜蒌皮、紫苏子、仙鹤草、牛膝、炒稻芽、酒、生姜皮。临床随证加减。

方中黄芪、仙鹤草大补宗气、扶正固本，助心气化、通行血脉；桂枝、肉桂、瓜蒌皮、酒通阳复脉除痹、宽胸理气止痛，改善心脏自身灌注；紫苏子降气化痰润肠，葶苈子泻肺平喘、利水消肿，二者改善心衰引起的肺系症状；牛膝逐瘀利尿、通络强筋，防己除湿消肿，二者改善体循环淤血；炒稻芽、大枣、生姜调和诸药，防止诸药伤及脾胃。全方有补气通阳、化气利水之功效。

2.3.2.2 组方现代药理学分析 现代药理学研究［10，11］显示，黄芪中的有效化学成分黄芪甲苷对心肌具有直接的保护作用，低剂量有加重心衰的趋势，中、高剂量可发挥抗心衰作用，对心肌缺血亦有保护性作用。防己中的主要化学成分粉防己碱具有抑制心肌成纤维细胞增殖、阻断心肌重塑，保护心肌细胞的药理学作用［12］。葶苈子具有洋地黄样强心作用，其提取物黄酮苷类有效成分具有保护心肌细胞，抑制心室重构的药理作用，与黄芪合用可通过多靶点、多信号途径治疗慢性心衰［13］。大枣的主要化学成分大枣环磷酸腺苷（cAMP），是改善心肌缺氧、增强心肌收缩力、增加心排血量、扩张冠状动脉的一种重要活性物质［14］。桂枝具有镇静、镇痛、扩血管、抗凝、抗血小板聚集等作用，能增加冠状动脉血流量并改善其循环，增加心脉营养血流量［15］。瓜蒌皮提取出的有效成分具有保护血管内皮细胞、抗肾素及血管紧张素、稳定动脉粥样硬化的作用，能显著降低心衰患者血清中超敏C 反应蛋白（hs-CRP）和N 端脑钠肽前体（NT-proBNP）的含量［16］。紫苏子能够有效缓解患者胸闷、气紧、气喘、咳嗽症状，具有良好的镇咳平喘作用，其有效化学成分有止血、抗血栓、降压的药理作用［17］。仙鹤草对心脏神经功能具有双向调节作用，小剂量仙鹤草具有抗心律失常的作用，名老中医李锡光常用仙鹤草治疗心衰、心悸、胸痹心痛等慢性心肺疾病，用其补虚以改善患者气短、乏力、虚劳等症状［18］。牛膝所提取的有效化学成分有抗肿瘤、提高免疫力、扩张下肢血管的药理作用，可增加心脏衰竭状态时的张力和节律［19］。肉桂对心血管系统、消化系统具有保护作用，其有效成分桂皮醛可扩张外周血管、改善血管末梢血液循环、改善心肌缺血［20］；另有研究［21］显示，肉桂中有效成分肉桂酸可减少缺血再灌注损伤，起到保护心肌功能的作用。黄酒所含有效化学成分黄酒多酚，对心血管具有保护作用，能降低血脂，减少动脉粥样硬化斑块的形成，以黄酒煎药有利于药物有效成分析出，增强药物疗效，使药效遍达周身，加强通阳散寒之功［22］。生姜具有改善心脑血管疾病的作用，其有效成分6-姜酚具有保护心脏的作用，生姜多糖和挥发油对于脑缺血再灌注损伤亦具有保护作用［23］。

3 用药经验

吕师在临床上善用黄芪，常使用较大剂量黄芪补宗气，一般起始用量为30～60 g，视患者耐受程度增加，判断标准为患者是否出现腹胀及胃脘部不适等症状，若出现上述症状则停止增加；黄芪用量大者可达上百克。吕师常用瓜蒌和酒这一药对，改善患者胸闷的症状，瓜蒌可理气宽胸；酒一方面可通行血脉、引药入经，另一方面有助于瓜蒌有效成分析出，增强瓜蒌药效。对于酒的选择，吕师在患者有消化道症状时选用酒精度数较低的醪糟，其兼具调味以提高患者服药依从性的作用；消化道症状不明显时则选用黄酒。

吕师遣方用药时推崇岳美中教授的“辨证论治结合专病专方专药”诊疗思维［24］，治疗慢性心衰合并症屡获良效、如合并疲乏困倦加仙鹤草、合并肩背痛加葛根和姜黄、合并胁痛加金铃子散、合并痔病加槐角丸等。

4 验案举隅

患者朱某某，男，66 岁。主诉为活动气喘加重5 d。平素长期口服呋塞米、螺内酯、酒石酸美托洛尔、马来酸依那普利以控制慢性心衰，症状改善欠佳。就诊前3 d夜间再发呼吸困难，端坐呼吸，伴夜间咳嗽，持续2 h后缓解，晨起头昏、口干苦，耳鸣；大便每日1 次，解不畅；夜尿3～4次；偶有潮热，手足心发热，五更泻，颈肩部酸痛；疲乏困倦，活动耐力下降，心功能Ⅲ级。既往有慢性阻塞性肺疾病、扩张型心肌病病史。舌脉：舌质暗红、苔灰黄略腻，脉弦滑。体征：下肢中度浮肿。生化检查：NT-proBNP：1740.44 pg/mL。中医诊断：心衰（气虚水停、心阳不振）。西医诊断：扩张型心肌病；慢性心衰。处方：通阳益心汤加减。组方：黄芪60 g，防己15 g，炒葶苈子30 g，大枣30 g，桂枝30 g，蜜瓜蒌皮30 g，炒紫苏子20 g，仙鹤草30 g，牛膝30 g，炒稻芽30 g，肉桂（后下）6 g，黄柏20 g，辛夷30 g，烫骨碎补30 g，槟榔20 g，木香15 g，米酒50 g，生姜10 g。共3剂，水煎取汁900 mL，每天服用3次，每次300 mL。

二诊：服药1 周后，患者诉活动气喘明显好转，其余诸症明显减轻。持续服药2 月余，上述症状好转，运动耐量明显改善，下肢浮肿基本消退，心功能分级Ⅱ级，复查NT-proBNP：423.40 pg/mL。

按语：本案患者有“气喘、水肿、疲乏困倦”的典型心衰症状，吕师认为其病性属虚实夹杂、因虚致实，以宗气亏虚、心阳不振为“虚因”，水液停聚为“实果”，治疗上以补宗气通心阳为主，兼顾利水消肿。用大剂量黄芪补宗气，患者逐渐耐受后黄芪用量达100 g，桂枝通助心阳，牛膝、葶苈子利水消肿，同时加减运用调治合并病，全方补“虚因”助“心主血脉”之生理功能，去“实果”逐已停聚之水液。

5 结语

中医药在防治心衰方面具有重要作用，通过对心衰患者的回访及调查，吕师所创制的自拟方通阳益心汤能改善慢性心衰患者的症状，对于扩张型心肌病、冠状动脉粥样硬化性心脏病及肺源性心脏病等合并慢性心衰者均具有一定临床疗效，但其有效性及安全性尚待进一步研究，下一步将开展临床试验研究验证其有效性及安全性。